新醫(yī)改為什么如此費(fèi)勁──行政化思維與習(xí)慣的根深蒂固

新醫(yī)改三年期的第一盤棋已經(jīng)到了小官子的階段。盡管臨近終局,，但無論是棋中者還是旁觀者,，對棋局的結(jié)局依然沒有清晰的判斷。有很多人,，有所謂“無感醫(yī)改”之論,，即廣大老百姓對新醫(yī)改沒有感覺。在這些人看來,，政府在過去的三年里砸了大錢,，但醫(yī)改進(jìn)展不盡如人意。簡言之,，新醫(yī)改十分費(fèi)勁,，這恐怕是一個(gè)難以否認(rèn)的事實(shí)。值得探究的是,，為什么費(fèi)勁,？筆者的觀察是：其根源就在于行政化思維和習(xí)慣的根深蒂固。盡管中國政府高層已經(jīng)將“建機(jī)制”列為新醫(yī)改的目標(biāo)之一,，而且很多人也在呼吁要在醫(yī)療領(lǐng)域的方方面面切切實(shí)實(shí)地落實(shí)市場機(jī)制,。但是，何為“市場機(jī)制”,？在醫(yī)療領(lǐng)域,，“市場機(jī)制”運(yùn)作的基本要素有哪些？在新醫(yī)改的進(jìn)程中,，究竟有什么因素阻礙了新機(jī)制的建立,？弄不清這些問題的原委，新醫(yī)改將會永遠(yuǎn)費(fèi)勁,。

一,、全民醫(yī)療保險(xiǎn)的購買力

在過去的六年內(nèi)里，筆者被眾多媒體評論稱為“市場派”的代表人物,，但有趣的是,，很多評論者無法復(fù)述本人的觀點(diǎn),。其實(shí),，在筆者看來，要在醫(yī)療領(lǐng)域中建立“市場機(jī)制”,，必須完成如下三件大事：1.推進(jìn)全民醫(yī)保,，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者；2.讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù),；3.形成多元化辦醫(yī)的格局,。這三件大事，說白了，就是搞定埋單者,，搞定埋單的方式,，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好,，“建機(jī)制”這個(gè)新醫(yī)改的目標(biāo),，才能落在實(shí)處。全民醫(yī)保的功能不僅僅是費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，而且在于第三方購買機(jī)制的建立,，也就是要搞定埋單者。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購買者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域,，這是醫(yī)療體制完善的必要條件,，盡管不是充分條件。換言之,，全民醫(yī)保不是萬能的,，但沒有全民醫(yī)保卻是萬萬不能的。

在這里,，第三方購買機(jī)制的形成,，恰恰是所謂“新醫(yī)改市場派”的核心。第三方購買,，就是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者,。“主要”到什么程度？至少要70%,，最好80%,。溫家寶總理提出，2012年內(nèi)要力爭使醫(yī)保支付水平達(dá)到“政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用”的70%,，而在十二五末,，要達(dá)到75%。這就是“?；?rdquo;的目標(biāo),。顯然，如果達(dá)不到這一目標(biāo),，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買力就不強(qiáng),，也就無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)，國家新醫(yī)改方案中所提及的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制也就無法建立起來,。為了提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的購買力,，必須要有錢。醫(yī)?；鹬械腻X,，反正不是來自老百姓的繳費(fèi),，就是來自政府財(cái)政的補(bǔ)貼。

最近,，中央政府已經(jīng)明確,，2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的財(cái)政補(bǔ)貼，將從每人最低200元提高到240元,，而到十二五末,，將達(dá)到360元。至于參保者的繳費(fèi)水平,，則由地方政府制定,。新農(nóng)合的參保繳費(fèi)水平近年來大約在每人每年30-50元。如果不提高到100元的水平,，基本醫(yī)療保障體系能否“?；?rdquo;恐怕是一個(gè)問題。然而,，城鄉(xiāng)參保者的繳費(fèi)水平究竟如何提高,，各地政府都不愿意提上議事日程。這可是費(fèi)力不討好的事情,。

二,、醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)

既然確定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)是主要的埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事,，就應(yīng)該推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù),。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式,。用學(xué)術(shù)術(shù)語來說,，就是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。實(shí)際上,，2007年,，筆者在主筆北京師范大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議書(也就是俗稱的“第七套方案”)時(shí)，就提出“付費(fèi)機(jī)制的合理設(shè)計(jì)是撬動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿,。”如果沒有醫(yī)保,，單個(gè)病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，病人們只能“按項(xiàng)目付費(fèi)”,，也就是按照賬單明細(xì)一項(xiàng)一項(xiàng)付費(fèi),。大家參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)一開始還是同單個(gè)病人一樣,，采取按項(xiàng)目付費(fèi),。按項(xiàng)目付費(fèi)很有可能會誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療,，把項(xiàng)目弄多一點(diǎn)兒,，或盡量挑選收益高的項(xiàng)目,。

用老百姓的話來說，就是多開藥,，開貴藥,，多檢查。很多人秉持行政化的思維,，認(rèn)為過度醫(yī)療泛濫的根源在于政府監(jiān)管不力,。于是，痛責(zé)衛(wèi)生行政部門“行政不作為”的聲音簡直是鋪天蓋地,。在這些人的想象中,，只要衛(wèi)生行政部門聘請一大堆懂得醫(yī)療事務(wù)的觀世音，整天盯著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,，過度醫(yī)療就能得到遏制,。其實(shí)，針對過度醫(yī)療,，全世界都在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革,。要領(lǐng)就是集團(tuán)購買，簡稱“團(tuán)購”,。道理很簡單,，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，就一大群人的某類醫(yī)療服務(wù),，以“打包付費(fèi)”的方式向后者支付費(fèi)用,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己,，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對不會過度醫(yī)療,。國家新醫(yī)改方案中提及的總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi)等,，無非是“打包”的依據(jù)不同而已。筆者自2006年以來就一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性,，并且視之為新醫(yī)改的重中之重,。但是，這一點(diǎn)在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)并沒有受到政府和媒體的重視,。在醫(yī)療界內(nèi)外,，人們普遍的思維習(xí)慣還是依賴行政檢查或價(jià)格管制來控制費(fèi)用。這三年來,，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲,，政府各部門，主要是發(fā)改委和衛(wèi)生部,，費(fèi)了牛勁推出各種行政措施,，尤其是藥品降價(jià),、藥品零差率和藥品集中招標(biāo)等，依然未能遏制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲幅度,。大眾媒體自然也不會放過各種藥價(jià)虛高的案例,，而且也拉開媒體監(jiān)督政府的架勢，但其行政化思維卻導(dǎo)致監(jiān)督的焦點(diǎn)在于“管制不力”,。無論是蘆筍片還是克林霉素磷酸酯事件,，都是如此。然而,，到了2011年,，情況發(fā)生了些許變化。無論是人力資源與社會保障部還是衛(wèi)生部,，都出臺了新的文件,，將醫(yī)保付費(fèi)改革當(dāng)成了重中之重。