2013年3月,，新醫(yī)改將屆滿4周歲。
在這4年中，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”始終是最直接的目標(biāo),。因?yàn)樵?ldquo;以藥補(bǔ)醫(yī)”的背后，潛藏著諸如看病貴,、看病難,、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、大處方等各種不合理的現(xiàn)象,。
在這4年中,，浙江、陜西,、青海,、安徽等省份已全部取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。而取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”勢(shì)必牽動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制,、支付方式,，以及醫(yī)務(wù)人員收入等各方面的改革。而發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),、對(duì)照，亦是平衡醫(yī)療市場(chǎng)的一種優(yōu)勢(shì)手段,。
4年醫(yī)改,，改了什么？未來(lái)的醫(yī)改,，路怎么走,？本報(bào)就此訪問(wèn)衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任、醫(yī)管司司長(zhǎng)張宗久,，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,、新醫(yī)改課題專家顧昕，以及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng),，試圖勾勒出未來(lái)醫(yī)改的路線與圖譜,。
補(bǔ)償改革
醫(yī)改4年，浙江,、陜西,、青海、安徽等,，已全部取消以藥補(bǔ)醫(yī),，公立醫(yī)院通過(guò)取消以藥補(bǔ)醫(yī)，都在探索著系列綜合改革,。如北在取消藥品加成,、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)的同時(shí)，按照醫(yī)師職級(jí)確定患者在門(mén)診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，北京醫(yī)?；饘?duì)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”給予定額報(bào)銷,，每人次40元。
張宗久：在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度方面的測(cè)算,，北京的公立醫(yī)院采取了調(diào)整醫(yī)事費(fèi)平移的方法,，這種方法實(shí)際上是使一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)便易行，而且確實(shí)在改善醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收入方面入手,，拿掉一個(gè)大家認(rèn)為在現(xiàn)階段不太好的補(bǔ)償機(jī)制,，所以做了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度。
北京的公立醫(yī)院改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”分了幾批走,，最長(zhǎng)的已經(jīng)達(dá)到半年以上,。總的來(lái)看達(dá)到了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的目的,，次均藥品使用量在下降,，費(fèi)用也在下降，醫(yī)務(wù)人員的收入在上升,。
總的來(lái)看,，這項(xiàng)制度取得了很好的效果，通過(guò)一些醫(yī)院的學(xué)習(xí)交流,，大家認(rèn)為這項(xiàng)制度是行之有效的一項(xiàng)制度,，正在落實(shí)。
莊一強(qiáng)：以往藥品收入占總收入的一半甚至一半以上?，F(xiàn)在藥品零差率改革,，要么提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，要么政府補(bǔ)貼,，如果不到位，那收入就更低,，好醫(yī)生會(huì)流失,。目前的醫(yī)院改革，難就難在這里,。
公立醫(yī)院改革中,，大的醫(yī)院不容易動(dòng)，目前看病難的問(wèn)題中主要是看好醫(yī)生,、好醫(yī)院難,，主要是醫(yī)生上下不流動(dòng)，這是重點(diǎn),。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效機(jī)制目前沒(méi)形成,，大醫(yī)院的醫(yī)生不愿下去。
以前蓋大樓、買設(shè)備,、退休人員工資都是醫(yī)院負(fù)擔(dān),，目前北京的方式是，這些負(fù)擔(dān)被政府拿走了?，F(xiàn)在醫(yī)院只負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng),，對(duì)創(chuàng)收的壓力會(huì)小些，改革成功率也會(huì)大些,。
顧昕：現(xiàn)在執(zhí)行的政策叫藥品零差率政策,，能不能帶來(lái)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的取消，是不一定的,。
取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的前提是什么目前尚未搞清楚,，在這種情況下推行藥品零差率政策能否帶來(lái)好的效果也不好說(shuō)。
首先,，藥品零差率會(huì)否帶來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。藥品零差率政策是公立醫(yī)院和其他一些醫(yī)院用中標(biāo)價(jià)進(jìn)貨，然后銷售價(jià)格等于中標(biāo)價(jià),，到了醫(yī)院賬面上原本允許的15%的加價(jià)沒(méi)有了,，看起來(lái)藥品收入的盈余就沒(méi)有了。
事實(shí)上幾乎所有的公立醫(yī)院藥品的銷售收入或者叫盈余,，不僅僅是上面加價(jià)的部分,，實(shí)際上是中標(biāo)價(jià)之下的那部分，才是真正的大頭,，因?yàn)橄喈?dāng)一部分藥品中標(biāo)價(jià)高于市場(chǎng)批發(fā)價(jià)這個(gè)現(xiàn)實(shí)普遍存在,，俗稱藥價(jià)虛高。
如果中標(biāo)價(jià)和市場(chǎng)批發(fā)價(jià)相去不遠(yuǎn),，低價(jià)中標(biāo)的藥,，醫(yī)院基本上不使用。這種情況下,，中間的利益顯然要被醫(yī)院以各種方式所占有,，所以藥品零差率政策能否解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策是不一定的。
其次,，由于實(shí)行藥品零差率政策,，對(duì)醫(yī)院要進(jìn)行一定的補(bǔ)償，于是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。但對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格在整個(gè)醫(yī)療價(jià)格體制中,，存在哪些根本性問(wèn)題、如何改并沒(méi)有很好的討論,，比如政府是否有必要對(duì)所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品進(jìn)行定價(jià),，是否有必要管制加價(jià)率等,。公立醫(yī)院用貴藥，是加價(jià)率管制造成的,，沒(méi)有管制,，他們可能會(huì)用便宜藥。
支付方式的選擇
醫(yī)院改革有很多綜合措施,，其中一個(gè)重要的措施就是支付方式改革,，所謂支付方式，包括醫(yī)保,、患者看病以后付費(fèi)的整個(gè)信息,。目前醫(yī)院的付費(fèi)方式是后付費(fèi)，也就是看完病后按照項(xiàng)目來(lái)付費(fèi),，此種后付費(fèi)的方式,，一個(gè)好處是容易結(jié)算。但一個(gè)最大的弊端是容易導(dǎo)致多服務(wù),、大處方,。而現(xiàn)在的改革就是要控制此種行為，推行按病種,、人頭等付費(fèi),，預(yù)先告訴患者多少錢(qián)。
張宗久：全世界的就醫(yī)支付方式還沒(méi)有說(shuō)哪個(gè)方式最好,，它得適合病人醫(yī)療的需求,，比如按項(xiàng)目、按人頭,，比如總額預(yù)付按床日,、按病種和藥品。
支付方式的進(jìn)一步發(fā)展,，還會(huì)對(duì)門(mén)診支付,、慢性病的支付產(chǎn)生作用。但是,，它要隨著醫(yī)療保障體系,、社會(huì)慈善救助體系和商業(yè)保險(xiǎn)體系的不斷健全去豐富和發(fā)展。
支付方式實(shí)際上在不斷探索,，這種探索的核心就是以病人為中心，花好這筆錢(qián),，而且還要保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)地提供比較好的服務(wù),。
但是，它可能產(chǎn)生一系列的監(jiān)管問(wèn)題,，按項(xiàng)目付費(fèi)的時(shí)候,，可能是醫(yī)療多一點(diǎn),，但是按照總額預(yù)付、單病種付費(fèi)的時(shí)候,，很多國(guó)家都出現(xiàn)過(guò)醫(yī)療不足和醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題,。實(shí)際上，我們國(guó)家已經(jīng)借鑒到其他國(guó)家一些“過(guò)來(lái)人”的做法,，比如要制定臨床路徑,，建立信息化網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)管，要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,，還要加強(qiáng)第三方評(píng)價(jià)和患者的投訴管理,，這些方面的工作都要做好，為群眾提供更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù),。
莊一強(qiáng)：通過(guò)支付方式改革,，費(fèi)用能控制，但會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不足,?？傤~預(yù)付是給了醫(yī)院錢(qián)，醫(yī)院按照科室分下去,，當(dāng)分到每個(gè)醫(yī)生頭上,，醫(yī)生月初就把額度用完了，月末就不看病,，所以出現(xiàn)了推諉病人的情況,。
按病種付費(fèi)，相當(dāng)于點(diǎn)菜吃飯,，自助餐包干,，一個(gè)人100元，提供者會(huì)在自助餐的菜里面偷工減料,，闌尾炎3000元,，用便宜的藥，剩下的都是醫(yī)院的,。所以不管是總額預(yù)付,，還是按病種付費(fèi)，都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不足,。還需要不斷地完善,。
顧昕：首先要有個(gè)集團(tuán)支付的制度，集團(tuán)支付當(dāng)然是醫(yī)保機(jī)構(gòu),，也可以叫集團(tuán)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),。集團(tuán)購(gòu)買采取打包付費(fèi)的方式，此方式做得好的話可以徹底消除過(guò)度醫(yī)療,，在此種方式下,，超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理,，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。越過(guò)度醫(yī)療,，越掙不到錢(qián),。
打包支付不干活怎么辦，醫(yī)療服務(wù)不足,，打包款拿到手了,。請(qǐng)打包付費(fèi)的人自己想辦法，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為買單者應(yīng)該走向?qū)I(yè)化,，他們對(duì)于集團(tuán)支付的契約如何制定,，有三個(gè)步驟：第一，要專業(yè)地跟服務(wù)提供者談判,；第二,，專業(yè)地制定支付的標(biāo)準(zhǔn)；第三,，以專業(yè)的方式對(duì)提供服務(wù)的情形進(jìn)行監(jiān)測(cè),。也就是說(shuō)監(jiān)督，干活少,，給錢(qián)就少,。
