醫(yī)保的問題非常糾結(jié),。新醫(yī)改提高了醫(yī)保的覆蓋面和保障水平,，但卻由此刺激了醫(yī)療需求,，人均醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L,。醫(yī)保基金壓力緊張的消息頻有傳出,。
為了控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С觯t(yī)保開始探索支付方式改革,，但目前的策略和做法主要是總額控制,。但從過往實踐中可以看到，在醫(yī)療服務(wù)補償和醫(yī)務(wù)人員激勵機制沒有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的情況下,，總額控制會造成推諉病人,、使用目錄外藥品和耗材等消極狀況，導(dǎo)致患者不得不去大醫(yī)院和支付更多的費用,，改革回到原點,，即看病難和看病貴。
醫(yī)保改革正處于尷尬境地,。清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏說：“醫(yī)生吃飯靠自己,，財政可以少出錢；醫(yī)?；鹂乜傤~,，醫(yī)保機構(gòu)可以少費力；這說明我國醫(yī)療服務(wù)治理和醫(yī)?；鸸芾砭幱诖址烹A段,。”
在楊燕綏看來，符合這種治理需求的支付方式是按病種分組付費改革（簡稱DRGs）——基于臨床路徑和實踐經(jīng)驗達成的多維評價醫(yī)生行為的客觀標準和社會共識,。
收入封頂,，支出增加
《21世紀》：關(guān)于醫(yī)療保險基金，有兩個問題常會引起關(guān)注：基金壓力和繳費水平,，且觀點繁雜,。對于醫(yī)保基金的狀況,，您是怎么看的,？
楊燕綏：經(jīng)過“十一五”階段的努力,，中國醫(yī)療保險覆蓋了90%以上居民，距離十八大報告提出的全覆蓋并不遠,，且保障水平也有大幅度提升,。但必須要警惕的是，我們的醫(yī)保體系很快會面臨來自兩方面的挑戰(zhàn),。
首先是人口老齡化問題,。未來十年，中國人口結(jié)構(gòu)將發(fā)生很大變化,。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，當前是中國勞動力人口最多的時期，勞動力人口和老齡人口（以65歲為標準）的供養(yǎng)比是9：1,，隨著人口老齡化進程加速,，約在2020年降到5：1，2030降至3：1,，如果繼續(xù)執(zhí)行一孩家庭政策即可能是1：1,。根據(jù)實際贍養(yǎng)比的方法計算，應(yīng)當減去在校生,、失業(yè)人口,、低收入人口和64歲以前退休人口。實際數(shù)據(jù)顯示,，中國目前職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的內(nèi)部贍養(yǎng)比為3：1,。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，退休職工不再繳納職工醫(yī)保費,，但老年人的醫(yī)?；鹬Ц妒窃诼毴藛T的3-4倍。
其次是人均醫(yī)療費用增長過快,。人均醫(yī)療費用增長可以拉動消費和促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展,，但過快將會造成居民負擔和因病返貧問題。過去幾年單純“擴大覆蓋范圍”和“提高報銷范圍和比例”,，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為的治理能力,，人均醫(yī)療費用支出快速增長。測算結(jié)果顯示,，1990-2010年歷年人均醫(yī)療費用增長率的幾何平均值為19.3%（城市居民）和17.4%（農(nóng)村居民）。按照這個速度增長,，老年人口的醫(yī)療費用很快將在GDP中占有相當大的比例,。
這兩方面的挑戰(zhàn)，將給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫?。
《21世紀》：這個壓力能否通過籌資的改善而得到解決,？
楊燕綏：醫(yī)保費率很難再提高了。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例,，目前個人繳費比例為2%,，企業(yè)為6%，加總應(yīng)為企業(yè)工資總額的8%,，對企業(yè)來說已經(jīng)是非常高的成本了,。當然，伴隨提高基本工資和實現(xiàn)收入倍增計劃,，醫(yī)?；鹪诮诳赡茉黾邮杖搿５敼べY增長達到極限,，老齡人口增加,，這個資源將逐漸減少。
城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險繳費將達到280元,，主要依賴財政收入,。伴隨土地財政和人口紅利的淡化，這占政府支出的比重將越來越大,，不可能無限增加,。
這樣的話，在醫(yī)?；鹗杖敕忭?，而支出快速增長的情況下，醫(yī)?；鹑绾尉S持發(fā)展,？
降低醫(yī)療費用增速
《21世紀》：那么在您看來，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)問題如何解決,？
楊燕綏：開源無望，只有合理節(jié)流,。既要保持醫(yī)療費用與經(jīng)濟發(fā)展同比增長,，又要滿足職工和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，只有一條路,，即按照《社會保險法》規(guī)定,，用有限的醫(yī)療保險基金購買合理的醫(yī)療服務(wù)。因此,，建立治理機制是核心問題,。
我們都明白，能否看好病不在于花費200元還是2000元,，而在于醫(yī)生的判斷,、決定和醫(yī)囑的執(zhí)行,。什么是“合理的醫(yī)療服務(wù)”，怎樣持續(xù)解決看病難和看病貴的問題,，有兩個治理指標：一個是宏觀指標,，一個是微觀指標。
宏觀指標即指在衛(wèi)生費用支出當中,，政府,、社會（醫(yī)療保險基金）、個人的比例達到30%：50%：20%（按照衛(wèi)生部統(tǒng)計,，2010年,，政府衛(wèi)生支出占28.7%，社會占36.0%,，個人占35.3%）,。在社會醫(yī)療保險全覆蓋的情況下，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)當占到衛(wèi)生費用的50%,，政府支出占到30%，個人支出降到20%以下,，從而基本解決看病貴的問題,。
微觀指標即指降低人均醫(yī)療費用增長率。我們的測算顯示,，在人均醫(yī)療費用增長率降低50%~60%的條件下,，基于現(xiàn)行費率即可以保持醫(yī)療保險基金長期收支平衡。
《21世紀》：也就是說,，關(guān)鍵還是控制人均醫(yī)療費用過快增長的問題,。其實也可以說是整個醫(yī)改的一個焦點問題。對此,，您有怎樣的思路,？
楊燕綏：我主要考慮三個問題：第一是公立醫(yī)院回歸公益性問題，以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,、完善財務(wù)制度,、合理補償醫(yī)生，樹立合理醫(yī)療服務(wù)的標桿,，支持多元醫(yī)療服務(wù)市場的治理,。沒有這個標桿就沒有治理界限和標準，政府則無從入手治理醫(yī)療服務(wù)市場,；如果標桿具有負面作用,，打著公益旗號滿足私利，不納稅還盈利，則會出現(xiàn)混亂局面,。
第二是合理補償醫(yī)生。醫(yī)生是人力資本最高,、社會責任最大和個人風險最高的群體之一,，他們終生在學習和創(chuàng)造（每個處方都是研發(fā)的結(jié)果，且人命關(guān)天）,，理應(yīng)得到最高的薪酬收入,，且高于公務(wù)員、教授和律師,。
解決公立醫(yī)院醫(yī)生補償資金來源的辦法,，是在財政和醫(yī)療基金之間建立一個合理3：7開的比例，財政按照社會平均工資支付的工資等同于醫(yī)生薪酬的30%,，另外70%用醫(yī)療保險基金支付,，醫(yī)療保險基金的70%應(yīng)當用于支付醫(yī)生的績效薪酬；在此基礎(chǔ)上將賣藥,、索紅包的醫(yī)生和迫使醫(yī)生開具大處方（濫用檢查,、耗材和藥品）的醫(yī)院行政，均視同醫(yī)務(wù)腐敗,，與打擊政府官員腐敗同步進行,。醫(yī)患領(lǐng)域不是真空，但也是相對的凈土,，如果這里骯臟不堪,，生命就不再寶貴，社會倫理道德已經(jīng)沒有了底線,，這是很危險的,。
第三是如何補償醫(yī)生不能僅有醫(yī)院行政說了算，應(yīng)當由患者評價,?；颊呷绾卧u價呢？患者的背后有專業(yè)團隊,、醫(yī)?；穑餐贫ǘ嗑S評價醫(yī)療行為合理性的標準,，基于社會共識共同執(zhí)行這個標準,，按照評價結(jié)果補償醫(yī)生，并對醫(yī)生建立信用檔案（從醫(yī)保醫(yī)師做起）,。
德國經(jīng)驗
《21世紀》：這個標準怎樣確定,？
楊燕綏：這就是在總額預(yù)算和控制條件下的DRGs（按病種分組付費）的結(jié)算方式。總額控制是行政力量和談判強勢的結(jié)果,，是目標,，不是手段。關(guān)鍵是DRGs,。這方面德國給我們提供了很好的借鑒,。
德國是醫(yī)療保險的創(chuàng)始國，醫(yī)療保險運行130年了,。在1990年德國進入深度老齡化以后,，開始引入源于美國的DRGs醫(yī)保結(jié)算方式，但遇到阻力和挫折,，直到2009年進入超級老齡社會時,，在老年贍養(yǎng)比不足2：1和醫(yī)療保險費率封頂?shù)那闆r下，德國社會達成了共識,，并頒布了新的法律,，依法規(guī)定醫(yī)療保險基金結(jié)算全面推行德國版的DRGs。DRGs對醫(yī)生的考核就是多維的,，是相對評價合理醫(yī)療行為的客觀標準,。
中國已經(jīng)付出較長時間試行DRGs，但舉步維難,、阻力很大,。
2012年在北京市由衛(wèi)生局和醫(yī)療保險局聯(lián)手推動的，在北醫(yī)三院等六家醫(yī)院開展的DRGs試點,，效果十分顯著,，醫(yī)療成本降低了12%；反之,，醫(yī)用耗材沒有列入,，其費用增加特別快。但是,，DRGs需要全員實行,，才能真正影響中國的醫(yī)療服務(wù)行為，使具有天使良知的醫(yī)生得到合理補償,。
中國在實際上已經(jīng)進入深度老齡社會,，距離德國的情況并不遠，不可回避引入DRGs結(jié)算方式的問題,。必須指出的是,，推行DRGs需要政府相關(guān)部門放棄權(quán)力尋租欲望和部門利益，采取多部門的聯(lián)合行動,，并得到醫(yī)院管理人員,、醫(yī)務(wù)人員、患者和社會公眾的支持，這需要一個宣傳,、教育,、對話、改革和取得社會共識的過程,。（生物谷Bioon.com）
