自年初以來(lái),，國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療器械價(jià)格管理的公告（征求意見(jiàn)稿）》備受業(yè)內(nèi)關(guān)注,。日前，記者從知情人士處獲悉,，國(guó)家發(fā)改委曾定于5月25日上網(wǎng)公布該征求意見(jiàn)稿,。但截至記者發(fā)稿時(shí)，在國(guó)家發(fā)改委的網(wǎng)站上并沒(méi)有看到該稿,。5月31日,，國(guó)家發(fā)改委等八部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》，提出了八項(xiàng)治理整頓措施,。其中,，第四條就是對(duì)醫(yī)療器械價(jià)格進(jìn)行必要的干預(yù)。       該人士表示,，國(guó)家發(fā)改委此次價(jià)格干預(yù)態(tài)度堅(jiān)決而審慎,，這一點(diǎn)從征求意見(jiàn)稿延期上網(wǎng)公布就可以看出，因?yàn)闃I(yè)內(nèi)對(duì)干預(yù)措施中的部分條款異議較大,。       向流通領(lǐng)域開刀       一直以來(lái),，我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械的價(jià)格實(shí)行放開管理，即由市場(chǎng)自主調(diào)節(jié)其價(jià)格,。但近幾年,，醫(yī)療器械購(gòu)銷領(lǐng)域，尤其是高值醫(yī)用耗材暴露出的價(jià)格問(wèn)題引起了國(guó)家發(fā)改委的注意,。2003年,，國(guó)家審計(jì)署對(duì)北京10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，2001年以來(lái)該10家醫(yī)院收取藥品和醫(yī)療器械廠商等支付的各種折扣,、回扣,、贊助等費(fèi)款約3億元；抽查6類35種進(jìn)口一次性醫(yī)療器械,，最終賣給醫(yī)院的價(jià)格平均為報(bào)關(guān)價(jià)的3.34倍,。例如用于心臟手術(shù)的某規(guī)格球囊，報(bào)關(guān)價(jià)為每個(gè)496元,，經(jīng)過(guò)逐級(jí)代理到患者手中時(shí)驟升到7000元,，加價(jià)13倍。國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人表示，在醫(yī)療器械購(gòu)銷秩序混亂,，流通暴利不斷暴露出來(lái)后,，政府開始思索：怎樣才能既保證醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，又解決群眾看病難,、看病貴的問(wèn)題,。結(jié)果表明，必須對(duì)醫(yī)療器械價(jià)格進(jìn)行干預(yù),。       該負(fù)責(zé)人表示：“這次對(duì)醫(yī)療器械價(jià)格進(jìn)行管理的總體思路是：建立一定的規(guī)則,，把價(jià)格形成過(guò)程公開化、透明化,，以規(guī)范市場(chǎng)購(gòu)銷行為,。干預(yù)的主要目的是壓縮中間流通環(huán)節(jié)的不合理利潤(rùn)。”       中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)侯嘉認(rèn)為：“高值耗材在流通領(lǐng)域平均加價(jià)2～3倍,，通常加價(jià)3～4倍,。而醫(yī)療器械不同于藥品，價(jià)格高昂,，高值耗材動(dòng)輒幾千上萬(wàn)元,，加價(jià)3～4倍不可思議，政府針對(duì)的就是中間的不合理費(fèi)用和利潤(rùn),。”       國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士表示,，企業(yè)一直在強(qiáng)調(diào)，費(fèi)用中有相當(dāng)一部分用于培訓(xùn),、售后服務(wù)等,，但這些費(fèi)用到底是多少，在產(chǎn)品價(jià)格中占多大比例,，始終沒(méi)人說(shuō)得出來(lái),。顯然，此中水分很大,。中間環(huán)節(jié)的加價(jià)太高且不明不白,，除了正常的銷售費(fèi)用，其中更多的是不規(guī)范行為產(chǎn)生的不合理利潤(rùn),。因此,，限定流通環(huán)節(jié)的總加價(jià)率成為此次價(jià)格干預(yù)中的首要措施。       根據(jù)該征求意見(jiàn)稿,，凡列入監(jiān)測(cè)目錄的高值醫(yī)用耗材,，最高流通差價(jià)率為25%，即不管該產(chǎn)品有幾級(jí)代理,，其總加價(jià)率在出廠/口岸價(jià)基礎(chǔ)上最多只能加25%,。這一限定，對(duì)于已習(xí)慣平均加價(jià)2～3倍的眾多生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一道“緊箍咒”,。       “后附加值極高的產(chǎn)品在流通領(lǐng)域加價(jià)25%根本不夠,！”北京奧斯比利克新技術(shù)開發(fā)有限公司總經(jīng)理梁曉伶說(shuō)，“骨科植入物本身就是一種高技術(shù),、高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品,，市場(chǎng)正處于起步階段，價(jià)格不但要體現(xiàn)研發(fā)投入,、知識(shí)產(chǎn)權(quán)維護(hù),、風(fēng)險(xiǎn)賠付等費(fèi)用，更要在流通環(huán)節(jié)體現(xiàn)其專業(yè)的服務(wù)價(jià)值,。”她認(rèn)為，流通差價(jià)率一定應(yīng)體現(xiàn)代理商高技術(shù)服務(wù)附加值,。“對(duì)于骨科植入物來(lái)說(shuō),，加到100%都不夠。賣骨科產(chǎn)品和賣糖煙酒是不一樣的,，甚至和藥品也不一樣,。患者端杯水自己就能服藥,，而骨科植入物是一種高服務(wù)性的產(chǎn)品,，廠家及經(jīng)銷商在向醫(yī)院和患者提供產(chǎn)品的同時(shí)，還提供一種專業(yè)的服務(wù),。如為業(yè)務(wù)人員和醫(yī)生提供培訓(xùn),、為手術(shù)提供跟臺(tái)服務(wù)等。其中僅人力成本,、培訓(xùn)費(fèi)用,、輔助工具等支出也不會(huì)低于30%。加上風(fēng)險(xiǎn)先行賠付,、醫(yī)院回款拖欠,、增值稅等，銷售和運(yùn)行成本都較大,。如果僅有25%的加價(jià)率,，還有誰(shuí)會(huì)愿意做這一行呢？”       中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)姜峰指出,，醫(yī)用耗材的加價(jià)率不僅與生產(chǎn)廠的供應(yīng)價(jià)相關(guān),，更與經(jīng)營(yíng)方和醫(yī)院承擔(dān)的工作、管理,、責(zé)任及付出的成本相關(guān),，且各類產(chǎn)品流通差價(jià)率差別也較大。雖然目前業(yè)內(nèi)尚無(wú)法拿出統(tǒng)一的數(shù)據(jù)，但僅就上海市部分耗材的平均流通差價(jià)率而言,，也普遍遠(yuǎn)高于25%的限定,。如人工晶體的平均差價(jià)率為53%，骨釘,、骨板的平均差價(jià)率為48%,。另外，有業(yè)內(nèi)人士還算了這么一筆賬：假設(shè)經(jīng)銷企業(yè)不發(fā)生辦公,、人員,、物流、損耗和其它運(yùn)作費(fèi)用,，流通加價(jià)率取25%,，允許稅前利潤(rùn)為20%，則其支出為：增值稅25%×17%=4.25%,；財(cái)務(wù)利息費(fèi)用（醫(yī)院普遍長(zhǎng)期不回款）6%,；應(yīng)付招標(biāo)費(fèi)用3%；所得稅25%×20%×33%=1.67%,，四項(xiàng)小計(jì)為14.92%,。“實(shí)際上辦公、人員,、物流,、庫(kù)存損耗、保險(xiǎn)和法務(wù),、醫(yī)生培訓(xùn),、市場(chǎng)支持、其它運(yùn)作費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以上4項(xiàng)的總和,。按目前征求意見(jiàn)稿的加價(jià)率,，經(jīng)營(yíng)企業(yè)無(wú)法生存。”該人士強(qiáng)調(diào),。       但也有人告訴記者,，25%的差率也并非毫無(wú)根據(jù)。國(guó)家發(fā)改委此舉的目的是讓經(jīng)銷企業(yè)只承擔(dān)物流配送工作,。根據(jù)正常流通下所發(fā)生的倉(cāng)儲(chǔ),、配送、經(jīng)銷管理費(fèi)用,，及現(xiàn)實(shí)情況下以直銷方式所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算,，銷項(xiàng)減進(jìn)項(xiàng)，25%的差率應(yīng)該是合理的,。       產(chǎn)業(yè)利益鏈待調(diào)整       針對(duì)差價(jià)率之爭(zhēng),，國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人站在監(jiān)管部門的角度提出問(wèn)題：“都說(shuō)差價(jià)率偏緊,，那么，到底多少才算合理呢,？誰(shuí)能給出一本明白賬,？”但至今，該負(fù)責(zé)人也沒(méi)有拿到這本所謂的“明白賬”,。       其實(shí),，“賬”并非沒(méi)有，只是太過(guò)復(fù)雜,。曾有一家企業(yè)的老總公開表示,，25%的差率實(shí)在太緊，愿意幫管理部門算算其中的必需費(fèi)用,。但沒(méi)幾天,，這位老總就受到業(yè)內(nèi)資深人士的勸誡：“不要把圈內(nèi)的事說(shuō)得太明白。槍打出頭鳥,。還是應(yīng)先商量一下再說(shuō),。”       侯嘉表示，過(guò)去,，醫(yī)療器械營(yíng)銷工作由經(jīng)銷商承擔(dān)，諸多不規(guī)范的行為也常在這一環(huán)節(jié)產(chǎn)生,。而我國(guó)經(jīng)營(yíng)企業(yè)多而雜亂,，不易監(jiān)管，因此國(guó)家發(fā)改委希望通過(guò)價(jià)格干預(yù)讓生產(chǎn)商參與部分營(yíng)銷活動(dòng),，以加大生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任,，便于監(jiān)管。這一觀點(diǎn)得到了國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士的肯定：“宣傳,、培訓(xùn),、售后、技術(shù)服務(wù),、維修等是生產(chǎn)企業(yè)的事,，今后要由生產(chǎn)企業(yè)做，費(fèi)用可打入出廠價(jià),，不能再放在流通環(huán)節(jié),。”       有業(yè)內(nèi)人士表示，通常情況下,，在我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)中,，生產(chǎn)企業(yè)并不直接銷售醫(yī)療器械產(chǎn)品，他們需要找一家實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療器械公司作為代理商,。隨后,，獲取代理權(quán)的公司在不同的區(qū)域內(nèi)尋找區(qū)域代理商,；區(qū)域代理商再把產(chǎn)品發(fā)給省級(jí)銷售商；省級(jí)銷售商還要在市,、縣成立分銷商,。經(jīng)過(guò)這些環(huán)節(jié)后，醫(yī)療器械產(chǎn)品從出廠到進(jìn)入醫(yī)院至少經(jīng)過(guò)4個(gè)環(huán)節(jié),。4個(gè)環(huán)節(jié)形成一個(gè)利益鏈條,，層層加碼并最終由患者埋單。       “由于患者使用醫(yī)用耗材的選擇權(quán)掌握在醫(yī)生手中,，所以無(wú)論對(duì)患者還是對(duì)企業(yè)而言,，醫(yī)生都掌握著’生死大權(quán)’，利益集中在醫(yī)院一頭,。”據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道,，在整個(gè)鏈條中，醫(yī)院的利益占到35%～45%,。       在國(guó)家發(fā)改委的征求意見(jiàn)稿中,，對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加價(jià)率也有限定，高值耗材最高加價(jià)為300元,。侯嘉認(rèn)為,，至少?gòu)馁~面上看，目前醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療器械的加價(jià)率是比較合理的,。有業(yè)內(nèi)人士指出,，有相當(dāng)多的灰色收入并不走醫(yī)院財(cái)務(wù)，而是通過(guò)其他形式流進(jìn)了醫(yī)生的腰包,。但是,，在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，人們似乎也無(wú)法過(guò)多地指責(zé)醫(yī)院和醫(yī)生,。梁曉伶建議國(guó)家加大財(cái)政投入,，增加醫(yī)生的收入，“他們做一個(gè)側(cè)彎手術(shù),，七八個(gè)人忙一上午技術(shù)費(fèi)用不到2000元,，有媒體報(bào)道，做個(gè)一萬(wàn)多元的導(dǎo)管植入術(shù),，專家忙4個(gè)小時(shí),，技術(shù)費(fèi)用才4元多錢”。       有企業(yè)負(fù)責(zé)人激憤地說(shuō)：“體制不順,，整個(gè)利益鏈條都存在問(wèn)題,。對(duì)于這些問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)進(jìn)行綜合治理,，如增加醫(yī)療財(cái)政投入,，加大打擊商業(yè)賄賂的力度,，規(guī)范招投標(biāo)制度，加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管,，打擊不法經(jīng)營(yíng)行為等,，而不是僅僅對(duì)價(jià)格進(jìn)行管理。”       行業(yè)前途多迷離       雖然該征求意見(jiàn)稿還未最終確定,，但一位接近發(fā)改委的人士告訴記者,，國(guó)家發(fā)改委對(duì)這次價(jià)格干預(yù)態(tài)度堅(jiān)決，而企業(yè)對(duì)差價(jià)率的反對(duì)意見(jiàn)也比較集中,，如果真要這么定下來(lái)的話,，難以預(yù)測(cè)會(huì)是怎樣的效果。       不過(guò),，業(yè)內(nèi)人士還是對(duì)產(chǎn)業(yè)今后的發(fā)展提出了看法,。       國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士認(rèn)為，國(guó)家進(jìn)行價(jià)格干預(yù)將有利于醫(yī)療器械購(gòu)銷秩序的好轉(zhuǎn),。但他同時(shí)也承認(rèn),，僅靠單一的價(jià)格干預(yù)措施是不夠的，完善招標(biāo)采購(gòu)制度,、加大打擊商業(yè)賄賂的力度,，綜合治理才能促使醫(yī)療器械市場(chǎng)秩序好轉(zhuǎn)。加大生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任,，可能短期內(nèi)會(huì)影響企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng),，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)說(shuō)是一件好事，不但為老百姓負(fù)責(zé),，同時(shí)也將為企業(yè)創(chuàng)造良好環(huán)境，利于企業(yè)的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展,。       “一級(jí)級(jí)的代理商總共才有25%的加價(jià)率,，這將動(dòng)搖經(jīng)銷商的生存基礎(chǔ)。”姜峰在發(fā)出感慨的同時(shí)也表示,，“此次價(jià)格干預(yù)將對(duì)醫(yī)療器械代理制度產(chǎn)生很大影響,，一批規(guī)模小、無(wú)實(shí)力的經(jīng)銷商將遭淘汰,。流通環(huán)節(jié)整合不可避免,，相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)都應(yīng)該認(rèn)真想一想，我們?cè)撊绾卧谝粌赡陜?nèi)順利實(shí)現(xiàn)軟著陸,。”而國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士則指出,，政府也的確希望借此改變經(jīng)營(yíng)企業(yè)散、亂,、小的狀態(tài),。       由于分銷利潤(rùn)大大減少,，分銷成本將會(huì)加大。國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士認(rèn)為,，部分生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式,，會(huì)有一些企業(yè)從分銷走向直銷，針對(duì)干預(yù)措施采取應(yīng)變之策,。但梁曉伶表示,，作為高服務(wù)性行業(yè)，高值耗材生產(chǎn)企業(yè)做直銷不太可能,。尤其是市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿薮蟮墓强浦踩胛锂a(chǎn)業(yè)目前處于起步階段,，如果利潤(rùn)大降，生存困難,，這幾年辛苦建立起來(lái)的專業(yè)供應(yīng)鏈就不復(fù)存在,，生產(chǎn)企業(yè)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)大問(wèn)題。       侯嘉表示,，由于在高值耗材的購(gòu)銷中,，不規(guī)范的費(fèi)用一直占較大比例，此措施一旦實(shí)施,，其價(jià)格勢(shì)必會(huì)降下來(lái),，這對(duì)百姓無(wú)疑是件好事。同時(shí),，國(guó)家發(fā)改委及其他部門配套措施的跟進(jìn),，有利于凈化企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。不過(guò),，對(duì)經(jīng)銷商的影響將很大,，已有代理商準(zhǔn)備轉(zhuǎn)行。其實(shí),，企業(yè)不必太過(guò)緊張,，因?yàn)檎叱雠_(tái)后大家都還是處在同一起跑線上。（作者：姜恒）   （轉(zhuǎn)載自《中國(guó)醫(yī)藥報(bào)》）