多年以來(lái)，人們一直為冠心病的治療進(jìn)行著不懈的努力。從最早的交感神經(jīng)節(jié)切除、甲狀腺切除到藥物治療,、冠狀動(dòng)脈旁路移植（搭橋）術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張,、支架置入、外科微創(chuàng)心肌血運(yùn)重建,，再到如今的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)置入藥物緩釋支架,，冠心病的治療方式始終朝著一個(gè)方向發(fā)展，那就是追求更加安全,、更加有效和更小的創(chuàng)傷。作為一名心外科醫(yī)生,，應(yīng)當(dāng)科學(xué),、客觀地看待學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)與安全、有效的醫(yī)療實(shí)踐之間的相互關(guān)系,，正確認(rèn)識(shí)和判斷所謂的“藥物支架時(shí)代”的冠心病外科治療。       ■藥物支架尚需實(shí)踐考驗(yàn)       在外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)出現(xiàn)之前,，藥物是冠心病的主要治療手段。在上世紀(jì)60年代,，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)成為冠心病的有效治療措施。大量的臨床試驗(yàn)證實(shí),，外科治療冠心病三支病變,、左主干病變和糖尿病等比單純藥物治療具有明顯的優(yōu)勢(shì),。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù),，因?yàn)樾Ч鞔_和創(chuàng)傷小而得到迅速普及，并很快超過(guò)外科治療的應(yīng)用,，但是其極高的再狹窄發(fā)生率（30%~60%）使應(yīng)用受到限制,。雖然在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張后置入支架（金屬裸支架）可降低再狹窄的發(fā)生率，但再狹窄發(fā)生率仍在20%上下,。研究者發(fā)現(xiàn),，通過(guò)在金屬裸支架上包被一些化療藥物（如紫杉醇、絲裂霉素等）可以降低再狹窄的發(fā)生,。20世紀(jì)末,、21世紀(jì)初，這樣的藥物緩釋支架正式應(yīng)用于臨床,。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）于2003年4月及11月先后批準(zhǔn)Cypher和TAXUS兩種藥物緩釋支架用于冠狀動(dòng)脈介入治療,。       不可否認(rèn)，早期藥物緩釋支架的臨床試驗(yàn)獲得了令人鼓舞的結(jié)果,，許多心臟中心的醫(yī)生和患者趨之若鶩,。但是，短期的臨床試驗(yàn)結(jié)果不能用于說(shuō)明長(zhǎng)期的臨床意義,，藥物試驗(yàn)通常要持續(xù)5年的時(shí)間,，但是大部分藥物緩釋支架的試驗(yàn)數(shù)據(jù)僅僅有9個(gè)月，而且藥物緩釋支架的良好臨床試驗(yàn)結(jié)果是基于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的病例,。也就是說(shuō),，現(xiàn)在的證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能證明其能安全有效地用于所有的冠心病患者。至少,，目前針對(duì)藥物緩釋支架的臨床研究和實(shí)踐還遠(yuǎn)未到下結(jié)論的時(shí)刻,。       最近的一些臨床證據(jù)就反駁了早期的研究結(jié)果,，“藥物緩釋支架的遠(yuǎn)期安全性還不明確”,、“除適應(yīng)證以外使用藥物緩釋支架可能增加支架內(nèi)血栓、心梗甚至死亡事件的發(fā)生率”,。這促使人們開始重新審視藥物緩釋支架的安全性和適應(yīng)證,。所以說(shuō)，不是冠心病的治療已進(jìn)入“藥物支架時(shí)代”,，而只是又多了一種新的且尚待長(zhǎng)遠(yuǎn)臨床實(shí)踐去證實(shí)的治療技術(shù),。實(shí)際情況是，盡管現(xiàn)在藥物緩釋支架的使用迅速增加,，但它主要還是用來(lái)取代原來(lái)的金屬裸支架,。       ■藥物支架的爭(zhēng)議遠(yuǎn)未停止       值得關(guān)注的是，2006年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC）和世界心臟病學(xué)大會(huì)（WCC）上公布的兩項(xiàng)藥物緩釋支架的薈萃分析研究提示,，藥物緩釋支架的遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率較金屬裸支架高,，這使得藥物緩釋支架的安全性受到質(zhì)疑并成為學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，藥物緩釋支架延遲再內(nèi)皮化,、聚合物涂層導(dǎo)致的局部血管過(guò)敏和炎癥反應(yīng)以及支架晚期貼壁不良等,，都可能增加晚期血栓事件而引發(fā)嚴(yán)重后果。目前藥物緩釋支架在瑞典的使用率大幅度下降,。       3月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中的一篇薈萃分析也顯示：藥物緩釋支架與金屬裸支架的遠(yuǎn)期（隨訪4年）死亡率,、心肌梗死率無(wú)差異，藥物緩釋支架的優(yōu)勢(shì)在遠(yuǎn)期的追蹤中并沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái),，而在糖尿病患者的亞群中,，金屬裸支架組的生存率反而高于藥物緩釋支架組。同一期中的另一篇薈萃分析也顯示：4年追蹤發(fā)現(xiàn),，兩種藥物緩釋支架組患者的血栓發(fā)生率均高于金屬裸支架對(duì)照組,。在歐洲大陸上，德國(guó)和意大利的研究組在3個(gè)心臟中心對(duì)藥物緩釋支架置入者進(jìn)行了21個(gè)月的隨訪,。結(jié)果顯示,，藥物緩釋支架置入術(shù)后有較高的血栓形成率，2,229例患者在成功置入藥物緩釋支架后,，有29例（1.3%）出現(xiàn)支架血栓,，其中13例患者因此死亡，兩種藥物緩釋支架的血栓發(fā)生率無(wú)差異,。       2006年年底，F(xiàn)DA就藥物緩釋支架的安全性等眾多問(wèn)題進(jìn)行了討論,，并對(duì)關(guān)于藥物緩釋支架的非批準(zhǔn)適應(yīng)證應(yīng)用可增加死亡,、心梗風(fēng)險(xiǎn)提出警告。據(jù)了解,，目前未遵循批準(zhǔn)適應(yīng)證使用藥物緩釋支架的情況占藥物緩釋支架總使用情況的大部分（60%~75%）,。討論者一致認(rèn)為，藥物緩釋支架若未按批準(zhǔn)適應(yīng)證使用,，支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)以及心梗,、死亡事件高于批準(zhǔn)適應(yīng)證。一些專家指出,，對(duì)于某些再狹窄危險(xiǎn)極高的患者應(yīng)該限制藥物緩釋支架的使用,。分叉、重疊支架,、血管血栓類疾病等使用藥物緩釋支架后容易增加支架血栓形成危險(xiǎn),，增加與血栓相關(guān)不良心臟事件的發(fā)生率，而且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異,。2007年初,，F(xiàn)DA就藥物緩釋支架使用的安全性等問(wèn)題作出了聲明，指出采用藥物緩釋支架治療的患者可能由于支架血栓（支架內(nèi)有血凝塊）而導(dǎo)致死亡和心梗發(fā)生率發(fā)生較明顯的增加。同時(shí),，F(xiàn)DA召見了藥物緩釋支架的兩大生產(chǎn)商,，令其對(duì)所有可能與這一問(wèn)題有關(guān)的信息進(jìn)行全面的回顧，并提出合理的應(yīng)對(duì)措施建議,。同時(shí),，建議對(duì)目前進(jìn)行的隨機(jī)注冊(cè)研究中正在治療的更加嚴(yán)重和復(fù)雜病變亞組（如糖尿病、急性心肌梗死或多支血管病變,，或冠脈分叉,、左主干和較長(zhǎng)節(jié)斷病變）患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。       費(fèi)用也是藥物緩釋支架使用中一個(gè)非常重要的問(wèn)題,。一項(xiàng)來(lái)自瑞典的報(bào)道顯示,，使用藥物緩釋支架的半年醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)槠浣档驮侏M窄率而降低。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示,，單就以藥物緩釋支架取代目前的金屬裸支架,，其全國(guó)的醫(yī)療預(yù)少1個(gè)百分點(diǎn)。由此可見,，應(yīng)用藥物緩釋支架的投入很高,，在醫(yī)療資源相對(duì)有限的我國(guó)廣泛使用藥物緩釋支架是應(yīng)該慎重考慮的。       ■支架與搭橋不可相互替代       冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和藥物緩釋支架是兩項(xiàng)不能相互替代的技術(shù),，二者都有各自的臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)證,。1999年ARTSI試驗(yàn)比較了冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（普通金屬裸支架）與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)對(duì)多支血管病的療效，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)優(yōu)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù),，1年無(wú)事件生存率分別為89%與75%,。       藥物釋放支架在糖尿病組患者中的應(yīng)用效果也不容樂(lè)觀。Rao等報(bào)道糖尿病患者接受藥物釋放支架后需要再次再血管化率達(dá)到10%~15%,，遠(yuǎn)不及冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者獲得的效益,。ARTSII的結(jié)果顯示，糖尿病亞組接受藥物釋放支架治療的患者再血管化率為12.6%,，而同期的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為4.2%,。糖尿病多支病變患者，兩組的1年死亡率無(wú)差異（8%對(duì)10%,，p=0.6）,，但是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)組的嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生率明顯低于藥物釋放組（12%對(duì)27%，p=0.006）,，再血管化率也低于藥物釋放支架組（3%對(duì)20%,，p<0.001），同時(shí)造影顯示置入后支架血栓率為3%,，是術(shù)后急性心梗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。這些研究充分說(shuō)明，糖尿病患者選擇藥物釋放支架同樣要謹(jǐn)慎和小心。       在左主干和/或多支病變中,，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)仍有優(yōu)勢(shì),。在美國(guó)，只有18%的左主干和/或三支病變患者選擇支架置入,。在歐洲,，在復(fù)雜病變血運(yùn)重建中，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)仍占有主導(dǎo)優(yōu)勢(shì),。另外,，國(guó)際上正在組織三個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行多支血管病的藥物釋放支架和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)療效評(píng)估：多支血管病合并糖尿病患者的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的對(duì)比研究（FREDOOM）；左主干和（或）多支血管病的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)對(duì)比研究（SYNTAX）,；左主干和（或）多支血管病的藥物釋放支架與冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的對(duì)比研究（COMBAT）,。相信這些研究將有助于明確冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)和藥物釋放支架各自的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)證。