厚性心肌?。℉CM）： 是一種相對(duì)較常見的疾病，一般成人人群中發(fā)生率大約為每500人中有1例,，臨床表現(xiàn)通常為心肌過(guò)度肥大和左心室流出道梗阻,。之前認(rèn)為該病的原因不明，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)HCM是一種遺傳性疾病,，通常是由于編碼心肌肌原纖維的12個(gè)基因中的至少1個(gè)基因突變?cè)斐傻摹?nbsp; 治療HCM“進(jìn)退兩難” 幾十年來(lái),，人們對(duì)HCM的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，主要是由于對(duì)該病的逐漸重視,，以及非侵入性的成像系統(tǒng)的應(yīng)用,。最初，人們認(rèn)為HCM是一種發(fā)生在年輕人中的致死性疾病,，患者的主要表現(xiàn)是嚴(yán)重的受限性癥狀（如呼吸困難,、胸痛、暈厥）,，甚至是心臟性猝死,。但是，HCM患者的臨床表現(xiàn)差異很大,。心肌肥大的程度更是各不相同,，從僅僅輕微的肥大到嚴(yán)重過(guò)度肥大都有，而且發(fā)病的時(shí)間也大有差異,。左心室流出道梗阻僅是復(fù)雜的病理生理過(guò)程中的一部分,，其他一些異常包括舒張性功能障礙、心肌缺血、二尖瓣關(guān)閉不全以及心律失常也在發(fā)病中起到了很重要的作用,。雖然一度認(rèn)為HCM的預(yù)后極差,，但是大多數(shù)HCM患者終身都沒有癥狀，其存活率與年齡,、性別相匹配的對(duì)照人群相差無(wú)幾,。 雖然大多數(shù)HCM患者都不會(huì)發(fā)病，但是HCM仍是導(dǎo)致年輕人（包括訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員）猝死的一個(gè)最常見的原因,，而且可能會(huì)造成各種年齡的人發(fā)生猝死,。猝死主要是由于室性心律失常所致，室性心律失常造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂,，從而導(dǎo)致缺血,、房性心律不齊或心動(dòng)過(guò)緩。但另一方面,，這些致命性事件又很少發(fā)生,，那么，醫(yī)生對(duì)此應(yīng)該如何治療,，很多研究者感到“進(jìn)退兩難”,。 危險(xiǎn)分層與ICD療效 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是一種預(yù)防HCM患者發(fā)生猝死的有效治療方法，但是,，目前還沒有一種方法能確定哪些患者具有發(fā)生猝死的高風(fēng)險(xiǎn),。一些回顧性研究數(shù)據(jù)分析得出了與猝死幾率增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素僅僅是用于分析是否有心律不齊潛在因素的臨床指標(biāo),。其中任何1個(gè)危險(xiǎn)因素的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都低于20%～25%,。此外，雖然危險(xiǎn)因素的陰性預(yù)測(cè)值將近90%,，但也有一些沒有任何明確危險(xiǎn)因素的患者會(huì)突然發(fā)生死亡（3%～5%）,。 最近在JAMA雜志中，作者M(jìn)aron及其同事發(fā)表了關(guān)于HCM患者臨床危險(xiǎn)分層與ICD的應(yīng)用及療效之間關(guān)系的重要數(shù)據(jù),。作者所報(bào)告的數(shù)據(jù)來(lái)自一項(xiàng)在506例HCM患者中應(yīng)用ICD的多中心注冊(cè)臨床研究,，隨訪期平均大約為4年,。在這些相對(duì)年輕的患者（平均42歲）中,，植入ICD有的是用于二級(jí)預(yù)防，有的是進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,，并且使大約20%患者的室性心律不齊停止,。ICD用于二級(jí)預(yù)防的幾率是每年11%，一級(jí)預(yù)防是每年4%,。 僅有1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行適當(dāng)ICD植入的可能性,，與有2個(gè)或更多危險(xiǎn)因素的患者的植入率相似。標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)因素包括：①有肥厚性心肌病猝死的家族史；②極度左心室肥大,；③動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有非持續(xù)性的室性心律失常,；④之前有不明原因的暈厥。作者總結(jié)說(shuō),，對(duì)于有致命性的室性心律不齊的患者,，ICD介入治療常見而且非常有效，應(yīng)予以推薦,，對(duì)于僅有一項(xiàng)猝死高危因素的HCM患者,，就可考慮植入ICD進(jìn)行預(yù)防。 雖然說(shuō),，任何一位醫(yī)生都想讓這類患者避免發(fā)生心源性猝死,，但是有1個(gè)危險(xiǎn)因素就考慮植入ICD的這個(gè)建議，還需要慎重考慮,。試想一下,，在美國(guó)，大約有50萬(wàn)例HCM患者,，其中有50%至少有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素,，那么需要植入ICD的患者數(shù)量就不可小覷了。要推薦植入ICD,，就必須充分考慮這種器械對(duì)患者潛在的效益和風(fēng)險(xiǎn),，包括主要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Maron等的研究中,，ICD相關(guān)的并發(fā)癥包括：19例患者發(fā)生感染（4%）,，8例患者發(fā)生出血/血栓（2%），34例發(fā)生導(dǎo)線斷裂（7%）,，而且還有1例發(fā)生致命性的器械故障,。 另外，現(xiàn)在研究者也逐漸認(rèn)識(shí)到ICD植入后嚴(yán)重三尖瓣回流的風(fēng)險(xiǎn),，這種并發(fā)癥有時(shí)可能需要進(jìn)行心臟直視手術(shù),。此外，不規(guī)則放電還會(huì)給患者造成心理創(chuàng)傷,，而且,，對(duì)于一個(gè)沒有癥狀的年輕患者，注冊(cè)研究中采集不到關(guān)于其長(zhǎng)期結(jié)局的信息,，所以ICD植入對(duì)HCM患者的長(zhǎng)期效益和風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)從獲知,。 個(gè)體化評(píng)估是關(guān)鍵 正如Maron等所指出的，進(jìn)入注冊(cè)研究的患者都是經(jīng)對(duì)HCM非常有經(jīng)驗(yàn)的專家評(píng)價(jià)的,。所以,，決定給患者植入ICD并不僅僅因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有任何1個(gè)危險(xiǎn)因素，或者是根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)目來(lái)決定，而是這些有經(jīng)驗(yàn)的專家根據(jù)每位患者具體的條件分析后才作出決定的,。例如,，有幾項(xiàng)回顧性研究表明，心肌過(guò)度肥大（室間隔厚度大于3cm）是HCM患者猝死的一個(gè)危險(xiǎn)因素,。但是,，也有研究表明，如果沒有其他臨床危險(xiǎn)因素的話,，單純室間隔增厚不足以構(gòu)成一個(gè)顯著的危險(xiǎn)因素,。 另一研究者Sorajja等研究發(fā)現(xiàn)，心肌過(guò)度肥大的年輕患者（<30歲）發(fā)生猝死的幾率比較高,，而中年或老年過(guò)度肥大的患者則不同,。同樣，暈厥可能是由于多種原因所造成,，尤其是在年老的患者中,，所以如果年輕人發(fā)生暈厥，那么較老年人發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)信號(hào)高得多,。如果家族史中有兄弟姐妹因HCM猝死,，也較有年老的親屬不明原因的死亡更加具危險(xiǎn)性。 Maron等的研究中所列的猝死風(fēng)險(xiǎn)也不包括以下幾項(xiàng)：腳踏車試驗(yàn)有異常血壓升高,、伴有冠狀動(dòng)脈疾病以及嚴(yán)重左心室流出道梗阻,。有幾項(xiàng)新的檢查方法（包括心臟MRI），可能會(huì)有助于對(duì)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層,。延遲釓增強(qiáng)顯像,，能夠發(fā)現(xiàn)心肌的纖維化或疤痕部位（室性心律不齊的發(fā)生基礎(chǔ)），但是還需要進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證,。 Maron等的研究也就其他介入對(duì)HCM患者猝死的潛在影響性進(jìn)行了探討,。在25%的患者中觀察到正常的ICD放電，這些患者都在接受抗心律不齊藥物治療,，這就表明,，即使最有效的抗心律不齊藥物也不能預(yù)防猝死。此外還觀察到,，之前曾進(jìn)行酒精消融的患者的ICD正常放電次數(shù),，較接受外科手術(shù)的患者多4倍，由此表明新型治療方法可能有潛在的有害作用,。此外,，劇烈運(yùn)動(dòng)也與猝死相關(guān),，即使是低風(fēng)險(xiǎn)的HCM患者,。 一個(gè)年輕患者突然死亡，尤其是健康的HCM患者，是一件非常不幸的事,，醫(yī)生們應(yīng)盡最大努力來(lái)預(yù)防此類事件的發(fā)生,。醫(yī)生要根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)所推薦的關(guān)于HCM心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。曾發(fā)生過(guò)心臟驟?；驒z查發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者,，應(yīng)考慮植入ICD。有2個(gè)或更多危險(xiǎn)因素的患者強(qiáng)烈提示“應(yīng)植入ICD”,。但是,，要決定給一個(gè)患者植入ICD，尤其是只有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,，必須對(duì)各種情況進(jìn)行全面,、認(rèn)真的評(píng)價(jià)：確定評(píng)價(jià)患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療器械是否精確，患者進(jìn)行ICD植入的風(fēng)險(xiǎn)有多大,，植入ICD的益處有多少,，等等。此外還要征求患者本人的意見,，最終要使ICD的植入達(dá)到個(gè)體化的目的,。 相關(guān)研究 ICD對(duì)HCM患者心臟性猝死的預(yù)防作用 Implantable Cardioverter-Defibrillators and Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy 【背景】 最近，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）已經(jīng)被用于肥厚性心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,，HCM）心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）的預(yù)防,。但是,，ICD的療效如何，以及哪些患者適宜進(jìn)行此種治療,，則還沒有明確的答案,。 【目的】 研究臨床危險(xiǎn)分層與發(fā)病率之間的關(guān)系，以及ICD對(duì)HCM患者的療效,。 【研究方法及對(duì)象】 在1986至2003年期間,，共納入506例無(wú)血緣關(guān)系的HCM患者。評(píng)價(jià)患者是否有發(fā)生猝死的高風(fēng)險(xiǎn),；是否曾經(jīng)植入過(guò)ICD,；是否在美國(guó)、歐洲以及澳大利亞進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià),；平均隨訪3.7年,。猝死的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：有猝死的家族史、極度左心室肥大,、動(dòng)態(tài)心電圖顯示有非持續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速以及之前有不明原因的暈厥,。 【主要觀察結(jié)局】 ICD植入后室性心動(dòng)過(guò)速或室性纖顫的消失,。 【結(jié)果】 506例患者進(jìn)行植入時(shí)都比較年輕（平均42±17歲），而且大多數(shù)（439例,，占87%）都沒有或僅有輕度的限制性癥狀,。在103例患者中，適宜的ICD植入使室性心動(dòng)過(guò)速/纖顫消失（20%）,。發(fā)生心臟驟停（5年累計(jì)概率為39%）后每年進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的植入率為10.6%,，用于一級(jí)預(yù)防（5年累計(jì)概率為17%）的植入率為3.6%。至首次ICD正常放電最長(zhǎng)的時(shí)間為10年,，植入后5年發(fā)生正常放電的概率為27%,，甚至更高。在一級(jí)預(yù)防方面,，51例有ICD植入指征的患者中,，有18例僅有1個(gè)危險(xiǎn)因素便進(jìn)行了植入，對(duì)于有1,、2個(gè)或者更多危險(xiǎn)因素的患者,，放電的幾率大致相同。僅有1例發(fā)生猝死,，原因是由于ICD故障引發(fā)的心律失常（沒有晚期心衰）,。ICD并發(fā)癥包括在136例患者中發(fā)生不規(guī)則放電（27%）。 【結(jié)論】 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的HCM患者,，ICD植入用于治療有生命危險(xiǎn)的室性心律失常是很常見的,，而且在恢復(fù)正常心律方面非常有效。有很大一部分ICD放電的患者,，僅有1個(gè)危險(xiǎn)因素便植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。因此，對(duì)于僅有1個(gè)猝死高風(fēng)險(xiǎn)因素的HCM患者,，便足以考慮植入除顫器進(jìn)行預(yù)防,。 （資料來(lái)源JAMA.2007；298：405-412. 翻譯：海上飛魚）
