厚性心肌病（HCM）： 是一種相對較常見的疾病,，一般成人人群中發(fā)生率大約為每500人中有1例，臨床表現(xiàn)通常為心肌過度肥大和左心室流出道梗阻,。之前認為該病的原因不明,，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)HCM是一種遺傳性疾病，通常是由于編碼心肌肌原纖維的12個基因中的至少1個基因突變造成的,。 治療HCM“進退兩難” 幾十年來，人們對HCM的認識已經(jīng)發(fā)生了很大的變化,，主要是由于對該病的逐漸重視,，以及非侵入性的成像系統(tǒng)的應用。最初,，人們認為HCM是一種發(fā)生在年輕人中的致死性疾病,，患者的主要表現(xiàn)是嚴重的受限性癥狀（如呼吸困難、胸痛,、暈厥）,，甚至是心臟性猝死。但是,，HCM患者的臨床表現(xiàn)差異很大,。心肌肥大的程度更是各不相同，從僅僅輕微的肥大到嚴重過度肥大都有,，而且發(fā)病的時間也大有差異,。左心室流出道梗阻僅是復雜的病理生理過程中的一部分，其他一些異常包括舒張性功能障礙,、心肌缺血,、二尖瓣關閉不全以及心律失常也在發(fā)病中起到了很重要的作用,。雖然一度認為HCM的預后極差，但是大多數(shù)HCM患者終身都沒有癥狀,，其存活率與年齡,、性別相匹配的對照人群相差無幾。 雖然大多數(shù)HCM患者都不會發(fā)病,，但是HCM仍是導致年輕人（包括訓練有素的運動員）猝死的一個最常見的原因,，而且可能會造成各種年齡的人發(fā)生猝死。猝死主要是由于室性心律失常所致,，室性心律失常造成心肌細胞結(jié)構(gòu)紊亂,，從而導致缺血、房性心律不齊或心動過緩,。但另一方面,，這些致命性事件又很少發(fā)生，那么,，醫(yī)生對此應該如何治療,，很多研究者感到“進退兩難”。 危險分層與ICD療效 植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）是一種預防HCM患者發(fā)生猝死的有效治療方法,，但是,，目前還沒有一種方法能確定哪些患者具有發(fā)生猝死的高風險。一些回顧性研究數(shù)據(jù)分析得出了與猝死幾率增加相關的危險因素,。這些危險因素僅僅是用于分析是否有心律不齊潛在因素的臨床指標,。其中任何1個危險因素的陽性預測值都低于20%～25%。此外,，雖然危險因素的陰性預測值將近90%,，但也有一些沒有任何明確危險因素的患者會突然發(fā)生死亡（3%～5%）。 最近在JAMA雜志中,，作者Maron及其同事發(fā)表了關于HCM患者臨床危險分層與ICD的應用及療效之間關系的重要數(shù)據(jù),。作者所報告的數(shù)據(jù)來自一項在506例HCM患者中應用ICD的多中心注冊臨床研究，隨訪期平均大約為4年,。在這些相對年輕的患者（平均42歲）中,，植入ICD有的是用于二級預防，有的是進行一級預防,，并且使大約20%患者的室性心律不齊停止,。ICD用于二級預防的幾率是每年11%，一級預防是每年4%,。 僅有1個危險因素的患者進行適當ICD植入的可能性,，與有2個或更多危險因素的患者的植入率相似。標準的危險因素包括：①有肥厚性心肌病猝死的家族史；②極度左心室肥大,；③動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有非持續(xù)性的室性心律失常,；④之前有不明原因的暈厥。作者總結(jié)說,，對于有致命性的室性心律不齊的患者,，ICD介入治療常見而且非常有效，應予以推薦,，對于僅有一項猝死高危因素的HCM患者,，就可考慮植入ICD進行預防。 雖然說,，任何一位醫(yī)生都想讓這類患者避免發(fā)生心源性猝死,，但是有1個危險因素就考慮植入ICD的這個建議，還需要慎重考慮,。試想一下,，在美國，大約有50萬例HCM患者,，其中有50%至少有1項危險因素,，那么需要植入ICD的患者數(shù)量就不可小覷了。要推薦植入ICD,，就必須充分考慮這種器械對患者潛在的效益和風險,，包括主要并發(fā)癥的風險。Maron等的研究中,，ICD相關的并發(fā)癥包括：19例患者發(fā)生感染（4%）,，8例患者發(fā)生出血/血栓（2%），34例發(fā)生導線斷裂（7%）,，而且還有1例發(fā)生致命性的器械故障,。 另外，現(xiàn)在研究者也逐漸認識到ICD植入后嚴重三尖瓣回流的風險,，這種并發(fā)癥有時可能需要進行心臟直視手術。此外,，不規(guī)則放電還會給患者造成心理創(chuàng)傷,，而且，對于一個沒有癥狀的年輕患者,，注冊研究中采集不到關于其長期結(jié)局的信息,，所以ICD植入對HCM患者的長期效益和風險尚無從獲知。 個體化評估是關鍵 正如Maron等所指出的,，進入注冊研究的患者都是經(jīng)對HCM非常有經(jīng)驗的專家評價的,。所以，決定給患者植入ICD并不僅僅因為發(fā)現(xiàn)有任何1個危險因素，或者是根據(jù)危險因素的數(shù)目來決定,，而是這些有經(jīng)驗的專家根據(jù)每位患者具體的條件分析后才作出決定的,。例如，有幾項回顧性研究表明,，心肌過度肥大（室間隔厚度大于3cm）是HCM患者猝死的一個危險因素,。但是，也有研究表明,，如果沒有其他臨床危險因素的話,，單純室間隔增厚不足以構(gòu)成一個顯著的危險因素。 另一研究者Sorajja等研究發(fā)現(xiàn),，心肌過度肥大的年輕患者（<30歲）發(fā)生猝死的幾率比較高,，而中年或老年過度肥大的患者則不同。同樣,，暈厥可能是由于多種原因所造成,，尤其是在年老的患者中，所以如果年輕人發(fā)生暈厥,，那么較老年人發(fā)生暈厥的危險信號高得多,。如果家族史中有兄弟姐妹因HCM猝死，也較有年老的親屬不明原因的死亡更加具危險性,。 Maron等的研究中所列的猝死風險也不包括以下幾項：腳踏車試驗有異常血壓升高,、伴有冠狀動脈疾病以及嚴重左心室流出道梗阻。有幾項新的檢查方法（包括心臟MRI）,，可能會有助于對患者猝死的風險進行分層,。延遲釓增強顯像，能夠發(fā)現(xiàn)心肌的纖維化或疤痕部位（室性心律不齊的發(fā)生基礎）,，但是還需要進一步研究來驗證,。 Maron等的研究也就其他介入對HCM患者猝死的潛在影響性進行了探討。在25%的患者中觀察到正常的ICD放電,，這些患者都在接受抗心律不齊藥物治療,，這就表明，即使最有效的抗心律不齊藥物也不能預防猝死,。此外還觀察到,，之前曾進行酒精消融的患者的ICD正常放電次數(shù)，較接受外科手術的患者多4倍,，由此表明新型治療方法可能有潛在的有害作用,。此外，劇烈運動也與猝死相關,，即使是低風險的HCM患者,。 一個年輕患者突然死亡,，尤其是健康的HCM患者，是一件非常不幸的事,，醫(yī)生們應盡最大努力來預防此類事件的發(fā)生,。醫(yī)生要根據(jù)美國心臟病學會/歐洲心臟病學會所推薦的關于HCM心臟性猝死風險的評價標準對患者進行危險分層。曾發(fā)生過心臟驟?；驒z查發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性室性心動過速的患者,，應考慮植入ICD。有2個或更多危險因素的患者強烈提示“應植入ICD”,。但是,，要決定給一個患者植入ICD，尤其是只有1個風險因素的患者,，必須對各種情況進行全面,、認真的評價：確定評價患者猝死風險的醫(yī)療器械是否精確，患者進行ICD植入的風險有多大,，植入ICD的益處有多少,，等等。此外還要征求患者本人的意見,，最終要使ICD的植入達到個體化的目的,。 相關研究 ICD對HCM患者心臟性猝死的預防作用 Implantable Cardioverter-Defibrillators and Prevention of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy 【背景】 最近，植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）已經(jīng)被用于肥厚性心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy,，HCM）心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）的預防,。但是,，ICD的療效如何，以及哪些患者適宜進行此種治療,，則還沒有明確的答案,。 【目的】 研究臨床危險分層與發(fā)病率之間的關系，以及ICD對HCM患者的療效,。 【研究方法及對象】 在1986至2003年期間,，共納入506例無血緣關系的HCM患者。評價患者是否有發(fā)生猝死的高風險,；是否曾經(jīng)植入過ICD,；是否在美國、歐洲以及澳大利亞進行過評價,；平均隨訪3.7年。猝死的風險因素包括：有猝死的家族史,、極度左心室肥大,、動態(tài)心電圖顯示有非持續(xù)性的室性心動過速以及之前有不明原因的暈厥,。 【主要觀察結(jié)局】 ICD植入后室性心動過速或室性纖顫的消失。 【結(jié)果】 506例患者進行植入時都比較年輕（平均42±17歲）,，而且大多數(shù)（439例,，占87%）都沒有或僅有輕度的限制性癥狀。在103例患者中,，適宜的ICD植入使室性心動過速/纖顫消失（20%）,。發(fā)生心臟驟停（5年累計概率為39%）后每年進行二級預防的植入率為10.6%，用于一級預防（5年累計概率為17%）的植入率為3.6%,。至首次ICD正常放電最長的時間為10年,，植入后5年發(fā)生正常放電的概率為27%，甚至更高,。在一級預防方面，51例有ICD植入指征的患者中,，有18例僅有1個危險因素便進行了植入,，對于有1、2個或者更多危險因素的患者,，放電的幾率大致相同,。僅有1例發(fā)生猝死，原因是由于ICD故障引發(fā)的心律失常（沒有晚期心衰）,。ICD并發(fā)癥包括在136例患者中發(fā)生不規(guī)則放電（27%）,。 【結(jié)論】 對于高風險的HCM患者，ICD植入用于治療有生命危險的室性心律失常是很常見的,，而且在恢復正常心律方面非常有效,。有很大一部分ICD放電的患者，僅有1個危險因素便植入ICD進行一級預防,。因此,，對于僅有1個猝死高風險因素的HCM患者，便足以考慮植入除顫器進行預防,。 （資料來源JAMA.2007,；298：405-412. 翻譯：海上飛魚）
