近年來,，內(nèi)鏡的臨床應用已從單純的診斷走向診斷與治療相結(jié)合,。尤其是在臨床急危重癥的救治中,，在出血等情況發(fā)生后24~48小時內(nèi)進行的內(nèi)鏡檢查，即緊急內(nèi)鏡,，可及時為患者明確診斷,，并有效地進行內(nèi)鏡下治療。在臨床實際工作中,，緊急內(nèi)鏡解決了很多臨床問題,。
提高上消化道出血檢出率
上消化道出血是在臨床頗為多見的急癥，病死率高達8%~13.76%。目前,，緊急內(nèi)鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法,，其診斷準確率高達80%~96%，對于提高臨床診斷水平,、改善預后和降低死亡率,，都具有重要作用。
緊急內(nèi)鏡檢查可根據(jù)危重癥患者的出血表現(xiàn)區(qū)分活動性出血（病灶有噴血或滲血）和近期出血（可見病灶呈褐色基底,、黏膜血塊,、血痂）。更重要的是,，其可查明病因,，從而為急性上消化道大出血的急救提供依據(jù)。上海醫(yī)科大學附屬華山醫(yī)院對140例緊急內(nèi)鏡檢查患者與130例對照患者進行了比較,。結(jié)果表明：緊急內(nèi)鏡檢查使急性胃黏膜病變的檢出率從對照組的6.9%提高到25.4%,；胃癌檢出率從6.1%上升到17.1%；原因不明的診斷比例從33.1%下降到7.1%,。如果患者同時存在兩個以上病變,，緊急內(nèi)鏡檢查還可確定出血所在。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院急診科臨床觀察125例肝硬化門脈高壓患者,，其中并發(fā)上消化道出血43例,，經(jīng)緊急內(nèi)鏡檢查檢出食管靜脈曲張破裂出血21例（占48.8%），22例組織和胃十二指腸球部潰瘍出血（占51.2%）,。
臨床對上消化道出血進行緊急內(nèi)鏡檢查時,，需要明確的是：對原因不明者，在補充血容量,、糾正休克,、穩(wěn)定病情后，均可進行緊急內(nèi)鏡檢查,。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院采用緊急內(nèi)鏡檢查727例上消化道出血患者,，最小年齡10歲，最大年齡82歲,，均安全,。但是，對于有嚴重心肺功能不全,、不能耐受內(nèi)鏡檢查或不能配合者,，均不宜實施緊急內(nèi)鏡檢查。60歲以上的老年人在接受緊急內(nèi)鏡檢查之前最好行心電圖檢查,。
20世紀70年代初有學者主張在患者接受內(nèi)鏡檢查前先用冰水洗胃,，這樣不僅可清除內(nèi)積血,，又有止血作用。然而,，近年來多數(shù)學者認為原則上不必洗胃,，以免造成人為的黏膜損傷。如果胃內(nèi)積血過多,，影響觀察，可通過活檢孔插入沖洗管反復沖洗或同時靜注滅吐靈,，促進胃內(nèi)積血排空,。對于檢查時機，以往有關(guān)報道認為,，于末次嘔血或柏油色便后24小時內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查,，其診斷準確率（93.9%）顯著高于24~48小時內(nèi)鏡檢查的診斷準確率（74.1%）。目前認為只要病情允許,，緊急內(nèi)鏡檢查越早越好,。在檢查中，不宜搬動患者,，可在病房的病床邊進行鏡檢,。據(jù)國內(nèi)外文獻報告，緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別,。主要并發(fā)癥有出血,、穿孔、心肺意外事件,、藥物反應和感染等,。
為急性胃黏膜出血治療提供依據(jù)
據(jù)國外研究人員Matsumoto報道，急性胃黏膜病變出血者中需要外科手術(shù)的僅占5%,，多數(shù)病例出血可自行停止或通過內(nèi)科治療,，如冰鹽水洗胃、應用組織胺H2受體拮抗劑,、內(nèi)鏡下局部止血等,，即可迅速控制出血。 對消化性潰瘍并發(fā)出血者的緊急手術(shù),，緊急內(nèi)鏡檢查可提供一些依據(jù)：研究人員職森瀨等觀察120例出血性潰瘍的基底變化,，將其分為白苔、白帶黑,、黑苔和黑帶白等四類,，認為前兩類的病灶較穩(wěn)定，出血復發(fā)率低,，一般不需緊急手術(shù),。凡潰瘍基底有血管暴露者，易發(fā)生持續(xù)性出血，內(nèi)科療效差,，應盡早手術(shù),。老年消化性潰瘍由于伴有動脈硬化，出血不易自行停止,，且潰瘍常位于賁門下方,，良、惡性潰瘍難以區(qū)別,，一般需要手術(shù),。有學者認為，潰瘍位于胃小彎或十二指腸球后壁或球后潰瘍,，常侵蝕較大血管,，出血不易中止，也應考慮手術(shù),。此外,，研究表明，對于因癌腫引起出血的病例應及時轉(zhuǎn)外科處理,。對食管或胃底靜脈曲張破裂出血,，可在緊急內(nèi)鏡檢查的同時注射硬化劑或行激光止血，使患者度過危險期,，待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù),，從而降低手術(shù)死亡率。此外,，緊急內(nèi)鏡檢查還可減少臨床誤診和盲目的手術(shù)探查,。
緊急內(nèi)鏡下局部止血
隨著內(nèi)鏡及其附件的不斷改進，緊急內(nèi)鏡用于局部止血取得了較好的療效,。具體方法有局部噴灑藥物,、局部注射、高頻電凝,、激光光凝,、微波凝固止血法等。常用的局部噴灑止血藥有：冰鹽水腎上腺素溶液（8毫克/100毫升）,，孟氏液,，即硫酸鐵溶液（以5%~10%濃度最為適宜），精氨酸鈉,，立止血等,。這些藥物都可于內(nèi)鏡下局部噴灑。治療方便且無需貴重器械,，對滲血療效好,，對動脈性出血療效較差,，治療潰瘍病和胃炎出血的有效率達85%~90%。局部注射法是在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將某種止血劑或硬化劑注射于出血灶內(nèi),。如局部注射無水乙醇,、硬化劑（目前國內(nèi)常用1%乙氧硬化醇和5%魚肝油酸鈉，可用于各種病因所致的上消化道出血）,、凝血酶（除用于噴灑止血外,，近年來還用于局部注射治療上消化道潰瘍、賁門黏膜撕裂癥,、血管畸形,、糜爛等所致的上消化道出血）。而高頻電凝止血是應用高頻電的熱效應使組織蛋白變性而止血,，適用于潰瘍出血、糜爛滲血及血管畸形出血,，但食管靜脈曲張破裂出血除外,。對潰瘍基底見到小血管或潰瘍邊緣有滲血者，電凝止血效果最為理想,。
緊急處理上消化道異物
上消化道異物在臨床急診中也較為常見,。患者進食的食物,、藥物等既不能被消化,，又不能及時通過賁門或幽門，而在食管和胃內(nèi)存留,、聚結(jié),，形成團塊。既往對上消化道異物多采用外科手術(shù)治療,，近年來內(nèi)鏡技術(shù)被用于上消化道異物的處理,，成功率達到95%。
經(jīng)內(nèi)鏡取異物具有簡便易行,，患者痛苦小,、并發(fā)癥少的優(yōu)點。在確診為上消化道異物后,，對于自然排出有困難的均可在內(nèi)鏡下試取,，尤其是對銳利異物及有毒異物，更應積極試取,。但是,，對估計可能已全部或部分穿出消化道外的異物，不宜在內(nèi)鏡下試??；對一些估計不能通過賁門取出的胃內(nèi)巨大異物（如胃石）,，也不宜勉強用器械取，以免食管和部分狹窄部位發(fā)生梗阻,、嵌頓及黏膜損傷,；對內(nèi)鏡檢查有禁忌的患者，亦不能經(jīng)內(nèi)鏡取異物,。
對于較大而銳利的異物,，如在內(nèi)鏡下操作不慎，可能會造成消化道黏膜損傷,、出血甚至穿孔,。在這種情況下，應令患者禁食,，給予制酸治療,，以減少消化液分泌，并使用保護胃黏膜藥物,，出血較多者應行內(nèi)鏡下止血,，有穿孔者應接受緊急外科手術(shù)治療。如果患者發(fā)生急性炎癥,、糜爛及潰瘍,、胃腸道細菌乘機而入引起化膿性病癥，患者出現(xiàn)高熱,、劇痛等癥狀,，此時除禁食、制酸及減少消化液分泌外,，還應給予足量的廣譜抗生素,，并采用支持療法，必要時應進行緊急外科手術(shù)治療,。
內(nèi)鏡下乳頭切開與膽道引流術(shù)
隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,，內(nèi)鏡下乳頭切開與膽道引流術(shù)已較廣泛地應用于膽總留結(jié)石、膽石性胰腺炎,、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療,。尤其是對于體質(zhì)差、不能接受急診手術(shù)的膽總管結(jié)石老年患者和急性梗阻性化膿性膽管炎患者,，內(nèi)鏡下乳頭切開與膽道引流術(shù)是一種較好的治療選擇,。據(jù)日本的藤田力也報告，內(nèi)鏡下乳頭切開與膽道引流術(shù)成功率達98.2%,，術(shù)后自然排石率達2/3,，對較大的結(jié)石可用碎石器。該手術(shù)的禁忌證有膽總管遠端狹長超過2~3厘米以上,、伴膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石,、急性胰腺炎,、出血素質(zhì)。乳頭切開后早期并發(fā)癥有出血（2%）,、膽管炎（1.1%）,、急性胰腺炎（1%）、穿孔（0.4%）,、網(wǎng)籃嵌入（0.2%）,，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，死亡率為0.3%,。后期并發(fā)癥有殘留結(jié)石,、切開后再狹窄等。一旦形成切開部愈合狹窄,，若再行切開很易導致出血,，所以應特別慎重。而不行乳頭切開的膽道十二指腸內(nèi)引流（ERBD）多無并發(fā)癥,，是極其安全的,。
緊急纖支鏡檢查受到重視
纖維支氣管鏡目前主要被用于慢性呼吸衰竭、肺不張,、肺部嚴重感染、大咯血,、氣管異物等急危重癥臨床的氣道管理,。由于其搶救效果顯著、并發(fā)癥少,，因此越來越受到臨床醫(yī)師的重視,。
在緊急纖支鏡檢查中應注意的是：對低氧血病患者應同時給予鼻導管吸氧或呼吸機等輔助通氣。行纖支鏡床邊灌流時要嚴格掌握灌流總量,，不宜多于100毫升,，灌流以局部通氣體征明顯改善為指標，此法對肺組織無損害,，因此安全,、可靠。臨床要特別注意哮喘患者行纖支鏡檢查易引起喉-支氣管痙攣的嚴重并發(fā)癥,，這主要與麻醉質(zhì)量和副交感神經(jīng)的興奮性有關(guān),。據(jù)國外研究人員Credle報道，24521人次纖支鏡檢查中有68例發(fā)生并發(fā)癥,，其中喉痙攣31次,，均末引起預后不良，但發(fā)生6例支氣管痙攣,，兩例需行復蘇,?？┭獣r行纖支鏡檢不但易發(fā)現(xiàn)病因，且能明確出血部位,，為手術(shù)治療提供手術(shù)方案,，但須防止窒息。在支氣管異物的鉗取中,，要注意患者體位和局部麻醉,，選擇合適的鉗取附件，當鉗出異物后要注意防止出血和感染,。
