2008年，冠心病藥物治療研究領(lǐng)域有太多不會(huì)被時(shí)光沖刷而走的記憶,。這一年,，冠心病藥物研究項(xiàng)目與往年相比更多，不少新藥為攻克臨床難題帶來(lái)了希望,；美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）均對(duì)冠心病診療指南進(jìn)行了重要更新，其中的診療建議更加具有臨床意義和切實(shí)可行,；我國(guó)專家正在不斷收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，制訂我國(guó)的冠心病介入治療指南……
“過(guò)去一年來(lái)，冠心病藥物治療研究領(lǐng)域留下的堅(jiān)實(shí)腳印將對(duì)我國(guó)冠心病防治工作產(chǎn)生重要影響,。目前,，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者亟須加強(qiáng)遵循這些指南進(jìn)行臨床實(shí)踐的意識(shí)，同時(shí)結(jié)合患者的具體實(shí)際情況,，使療效得以真正改善,，使患者真正獲益。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任呂樹錚教授在用了近兩個(gè)小時(shí)細(xì)數(shù)2008年冠心病藥物治療領(lǐng)域的變化后對(duì)記者如是說(shuō),。
治療篇
抗血小板新藥研究成熱點(diǎn)
抗凝藥比伐盧定優(yōu)勢(shì)不突出新調(diào)脂研究挑戰(zhàn)以往觀點(diǎn)
抗血小板治療是冠心病預(yù)防與治療的關(guān)鍵,，但抗血小板藥物在人群中的作用呈多樣性，部分患者在用藥后不能達(dá)到足夠的血小板抑制程度,，產(chǎn)生阿司匹林或氯吡格雷抵抗,，因而新型抗血小板新藥研究一直是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。
據(jù)呂樹錚教授介紹,，前不久,，一項(xiàng)名為“TRITON-TIMI–38”的研究在ACC 2008年會(huì)上揭曉。該研究結(jié)果表明,，普拉格雷（prasugrel）可使支架內(nèi)血栓發(fā)生率降低52%,。這表明普拉格雷是一種比氯吡格雷作用更快、更強(qiáng)的血小板抑制劑,。但是,，由于普拉格雷可增加主要出血事件，因此對(duì)年齡≥75歲,、體重≥60千克,、有卒中或短暫性缺血發(fā)作病史的患者，在治療前一定要衡量其出血風(fēng)險(xiǎn)。
另一項(xiàng)DISPERSE2研究則檢驗(yàn)了首個(gè)口服可逆性二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑“AZD6140”在非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）中的安全性和有效性,。該研究發(fā)現(xiàn),，該藥有較氯吡格雷更強(qiáng)的抑制血小板作用，這種作用呈劑量依賴性,。在安全性和耐受方面,，該藥顯示出與氯吡格雷相似的出血風(fēng)險(xiǎn)，并且有降低心梗發(fā)生率的趨勢(shì),。但是，在該研究中,，AZD6140組有更多的患者出現(xiàn)呼吸困難和心動(dòng)過(guò)緩,，對(duì)此需要在進(jìn)一步的研究中予以關(guān)注。一種被稱為“SCH 530348”的口服蛋白酶受體激動(dòng)劑的II期臨床試驗(yàn)則顯示,，它可以在目前標(biāo)準(zhǔn)抗血小板方案“阿司匹林+氯吡格雷”的基礎(chǔ)上使經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者進(jìn)一步獲益,。另外，新血小板膜p2y12受體拮抗劑“BX667”及“BX048”在體外試驗(yàn)中也顯示出很好的阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的作用,。
發(fā)布于ACC 2008年會(huì)上的On-TIME2試驗(yàn),，是關(guān)于在院外接診時(shí)即開始應(yīng)用高劑量替羅非班（tirofiban）治療能否改善急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者臨床預(yù)后的研究。研究結(jié)果顯示,，替羅非班組患者PCI術(shù)后1小時(shí)ST段回落大于3毫米者的比例明顯高于對(duì)照組,；且該組患者PCI術(shù)后30天時(shí)嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；同時(shí),，替羅非班沒(méi)有增加患者嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率,。這表明，對(duì)擬行直接PCI治療的STEMI患者,，盡早應(yīng)用高劑量替羅非班治療有助于改善其預(yù)后,，且不會(huì)增加出血事件。
抗凝藥比伐盧定優(yōu)勢(shì)不突出
在ACC 2008年會(huì)上,，一項(xiàng)名為“ISAR-REACT 3”的臨床研究吸引了眾人的眼球,。這一研究對(duì)比了比伐盧定（（bivalirudin）和普通肝素用作PCI輔助抗凝藥物時(shí)的效果。據(jù)呂樹錚教授介紹,，該研究入選了4570名擬行PCI治療,、肌鈣蛋白陰性的冠心病患者，結(jié)果顯示,，比伐盧定組患者術(shù)后30天時(shí)死亡,、心梗、靶血管血運(yùn)重建（TVR）等聯(lián)合事件的發(fā)生率與普通肝素（UFH）組相近,；但該組患者住院期間嚴(yán)重出血事件發(fā)生率明顯低于普通肝素組,；相對(duì)于普通肝素，比伐盧定在減少嚴(yán)重心臟不良事件上并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。
新調(diào)脂研究挑戰(zhàn)以往觀點(diǎn)
2008年,，調(diào)脂治療研究有多項(xiàng)進(jìn)展值得關(guān)注,。其中，JUPITER研究是一項(xiàng)評(píng)估低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常 （<130毫克/分升）,，但超敏C-反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）≥2毫克/分升的人群應(yīng)用瑞舒伐他汀能否獲益的研究,。該研究共入選了17802例無(wú)心血管病史的健康受試者，計(jì)劃最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年,，但研究在隨訪1.9年時(shí)因活性藥物治療組受益顯著而提前結(jié)束,。該研究結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀可顯著降低這些健康受試者的主要心血管事件（包括死亡）的發(fā)生率,。由于現(xiàn)行的相指南并未推薦LDL-C<130毫克/分升的患者進(jìn)行他汀類藥物治療,，因此該研究具有重要意義。
據(jù)呂樹錚教授介紹,，在所有他汀類藥物研究中,，關(guān)于阿托伐他汀（atorvastatin）的TNT研究的最新分析,，第一次揭示了腎功能改善與心血管事件降低之間存在強(qiáng)烈相關(guān)性,。而SEARCH試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，與20毫克/天的辛伐他汀治療相比,，心肌梗死后的患者應(yīng)用80毫克/天的辛伐他汀不能更有效地降低其不良心血管事件發(fā)生率,，但卻使肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這一結(jié)果與此前完成的同類研究的結(jié)果（如PROVE-IT/TIMI-22,、TNT,、A to Z等）不一致。此外,，另一項(xiàng)名為ENHANCE的試驗(yàn)頗為引人注意,。該研究分為辛伐他汀組（363例）和辛伐他汀-依折麥布（ezetimibe）組（357例），兩組之間基礎(chǔ)LDL-C水平無(wú)顯著差異,。研究結(jié)果表明,，雖然兩組LDL-C水平均有顯著下降，但基礎(chǔ)LDL-C水平極高患者（如雜合型家族性高膽固醇血癥）采用辛伐他汀-依折麥布80/10毫克的聯(lián)合治療,，其兩年的平均頸動(dòng)脈中層厚度與采用單獨(dú)大劑量辛伐他汀80毫克治療者相比無(wú)顯著差異,。兩組在心血管死亡率、非致命性心肌梗死,、非致命性腦卒中,，以及需要再血管化治療的幾率上無(wú)顯著差異，不良事件發(fā)生率相似,。這些結(jié)果提示：辛伐他汀-依折麥布聯(lián)合應(yīng)用的可行性尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證,。
指南篇
ACCP-8抗栓溶栓指南
氯吡格雷抗栓價(jià)值獲得再認(rèn)識(shí)
規(guī)范NSTE ACS抗栓治療強(qiáng)調(diào)STEMI溶栓治療時(shí)機(jī)2008版ESC STEMI指南
急性期患者均應(yīng)給予氯吡格雷
