關(guān)鍵詞: 藥物 藥師
在我國(guó),,每年至少有250萬(wàn)人發(fā)生較嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng),,因藥物不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)達(dá)到20萬(wàn)。其中,,8萬(wàn)人死于濫用抗生素,。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問(wèn)題更是無(wú)法估量。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下,,本應(yīng)擔(dān)負(fù)重要責(zé)任的藥師,,卻深陷利益糾葛的怪圈,難以得到社會(huì)認(rèn)同,。
站在柜臺(tái)前的王春花足足被罵了5分鐘,。一名男子站在藥房門口,,似乎沒(méi)有罷休的意思。這一刻,,空氣也凝滯了,。
作為上海復(fù)美大藥房的一名普通執(zhí)業(yè)藥師,王春花的處置措施無(wú)疑是正確的,。該男子來(lái)購(gòu)買頭孢拉定,,但又沒(méi)有醫(yī)生的處方,藥店工作人員只能拒絕,。在各個(gè)醫(yī)藥零售終端,,這其實(shí)已成為一種見(jiàn)怪不怪的情形了。
中國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師,,恰恰處在這種不尷不尬的境地中:在醫(yī)院,,他們被臨床醫(yī)生的身影所籠罩,所發(fā)揮的作用微乎其微,;在醫(yī)藥銷售窗口,,他們囿于生計(jì)壓力,不得不盯著銷售業(yè)績(jī),,難以體現(xiàn)尋醫(yī)問(wèn)藥的職業(yè)特色,。
藥師角色及其功能的缺失,某種程度上為我國(guó)用藥安全埋下深重而持久的隱患,。
在我國(guó),,每年至少有250萬(wàn)人發(fā)生較嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng),因藥物不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)達(dá)20萬(wàn),。其中,,8萬(wàn)人死于濫用抗生素。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問(wèn)題更是無(wú)法估量,。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下,,本應(yīng)擔(dān)負(fù)重要責(zé)任的藥師,卻深陷利益糾葛的怪圈,,難以得到社會(huì)認(rèn)同,。
藥房“雷區(qū)”
在醫(yī)院,藥房往往是糾紛最集中的“雷區(qū)”,。“為什么窗口糾紛多,?很多情況是因?yàn)閷彿桨l(fā)現(xiàn)了問(wèn)題。”協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師史亦麗在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)深有感觸地說(shuō),。
通常的診斷流程結(jié)束后,,如果遇到處方不清等問(wèn)題,藥房一般會(huì)要求患者去找醫(yī)生核實(shí)處方,這種情況最容易引發(fā)患者的不耐煩,。實(shí)際上,,這個(gè)步驟恰恰是藥師在向患者暗示:處方可能存在用藥方面的風(fēng)險(xiǎn)。
然而,,這一步驟經(jīng)常會(huì)被患者忽略甚至誤解,。
上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科曾對(duì)2011年門診藥房窗口審核登記的1026例不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示,,用藥不適宜的有376例,,占不合格處方的1/3強(qiáng),主要體現(xiàn)為用法用量不合理,、診斷與用藥不符以及重復(fù)用藥等方面,。
“如果藥師在審核處方時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)類似的失誤,風(fēng)險(xiǎn)就很容易被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院之外,,并造成嚴(yán)重后果,。”資深藥師康震在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)。
史亦麗是上個(gè)世紀(jì)80年代的藥師,,對(duì)于藥師作為醫(yī)院用藥最后一道關(guān)卡的作用有著深刻的體會(huì),。在醫(yī)院,藥師們最擔(dān)心“出門差錯(cuò)”情況的發(fā)生,。醫(yī)生每天壓力大,,處方難免出現(xiàn)一些問(wèn)題,;而藥房作為這些失誤的攔截者,,在巨大的壓力之下,難免不會(huì)出錯(cuò),。
“協(xié)和藥房每天的處方量都在1萬(wàn)張以上,。每天工作結(jié)束后,我們都會(huì)追溯和回顧一些有可能被忽略的處方,。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,,就及時(shí)聯(lián)系病人、彌補(bǔ)問(wèn)題,。”史亦麗對(duì)《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者說(shuō),。
“把關(guān)”失效
山東女孩曉月因川崎病在當(dāng)?shù)刈≡簝芍芎蠼K于出院了。但媽媽在喂藥時(shí)隱約感覺(jué)有些不對(duì)勁:主治高血壓和心力衰竭的卡托普利片,,醫(yī)生的處方是每日3次,,每次1片。而在住院期間,,這個(gè)小白片被要求每次只吃1/3片,。
為了安全起見(jiàn),曉月的媽媽打電話給主治醫(yī)生。醫(yī)生正要查房,,表示沒(méi)問(wèn)題后便匆匆掛斷了她的電話,。
一周后,當(dāng)曉月到門診復(fù)查,,看到處方后的專家震驚不已:“每天3倍用量,,孩子血壓能夠保持正常真是幸運(yùn)!”
這僅僅是兒科超量用藥的一個(gè)典型案例,??嫡鹪鲞^(guò)16年臨床藥師,他在調(diào)劑處方時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生點(diǎn)錯(cuò)小數(shù)點(diǎn)的情況,,比如0.1變成1.0,,為治療埋下了配藥的風(fēng)險(xiǎn)。
類似情況中,,藥師本應(yīng)是“把關(guān)”人,。然而,自上世紀(jì)90年代之后,,隨著藥品和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤,,藥師的作用日益弱化,審方攔截逐漸淪為一道可有可無(wú)的程序,。甚至,,連交代用藥方法這種最基本的工作,藥師也會(huì)讓病人去問(wèn)醫(yī)生,。
“藥師在不自覺(jué)地淡化職業(yè)角色,,并成為‘藥品搬運(yùn)工’。”史亦麗說(shuō),。
曉月遇到的問(wèn)題僅是冰山一角,。在傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中,與藥物有關(guān)的可預(yù)防性發(fā)病和死亡是必須引起高度重視的問(wèn)題,。然而,,藥師這一“把關(guān)人”的缺失,導(dǎo)致用藥環(huán)節(jié)安全監(jiān)控喪失于無(wú)形,。
除了藥師的把關(guān)作用發(fā)揮不足,,公眾的觀念誤區(qū)也在推波助瀾。“有60%~70%的消費(fèi)者會(huì)因?yàn)楦忻百?gòu)買抗生素,。他們甚至覺(jué)得抗生素能解決所有的問(wèn)題,。”王春花告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者。有調(diào)查顯示,,我國(guó)近60%的家庭藥箱中都儲(chǔ)備了多種抗生素藥物,。
在我國(guó),,不合理使用抗生素的問(wèn)題已相當(dāng)嚴(yán)重,不僅存在濫用的情況,,各種類型過(guò)猶不及的現(xiàn)象尤其令人擔(dān)憂,。比如,既然服用抗生素存在風(fēng)險(xiǎn),,那是不是應(yīng)該盡量少吃,?于是不少人會(huì)自行減量服用。
“這樣對(duì)身體傷害最大,,用量不夠可能產(chǎn)生耐藥菌,。耐藥菌引起的嚴(yán)重感染已成為臨床非常棘手的問(wèn)題。”北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司副總經(jīng)理葉真向《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者介紹說(shuō),。
無(wú)論是藥師被忽視,,還是公眾的自以為是,其深層原因似乎都與史亦麗眼中所謂藥師“這項(xiàng)工作被認(rèn)為沒(méi)有什么技術(shù)含量”有關(guān),。
門檻過(guò)低
“同等學(xué)歷,,相關(guān)專業(yè)學(xué)科”的執(zhí)業(yè)藥師考核門檻,使得藥師的專業(yè)性打了很大的折扣,。
據(jù)了解,,加拿大約有31000名執(zhí)業(yè)藥師,這些人在成為用藥問(wèn)題專家之前,,至少要接受6年的專業(yè)藥學(xué)教育,。
而在我國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師考試中,考生可能會(huì)被問(wèn)到某個(gè)藥材的具體產(chǎn)地,,同時(shí)會(huì)被問(wèn)到某個(gè)藥物的分子式,,這在某種程度上體現(xiàn)了執(zhí)業(yè)藥師職能定位的模糊,由此導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師素質(zhì)參差不齊,,并在日常執(zhí)業(yè)中處理具體問(wèn)題時(shí)表現(xiàn)不一,。
“如果藥師角色被忽略或服務(wù)質(zhì)量無(wú)法保證,,風(fēng)險(xiǎn)很大,。”葉真強(qiáng)調(diào),作為業(yè)內(nèi)人士,,大家深諳不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn),,但又苦于沒(méi)有很好的解決辦法。
目前,,我國(guó)有近43萬(wàn)家零售藥店,,其中拿到執(zhí)業(yè)藥師證的工作人員有22萬(wàn)多人,而注冊(cè)的只有8萬(wàn)多人,。同時(shí),,有些執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)技術(shù)并不合格,但因?yàn)樗帋煻倘保猿蔀榱闶蹤C(jī)構(gòu)不得不用的專業(yè)資源,。
今年6月1日,,新修訂的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(簡(jiǎn)稱GSP)將正式實(shí)施。據(jù)新版GSP規(guī)定,,任何零售藥店都必須有執(zhí)業(yè)藥師在崗,,由此也引出巨大的藥師資源缺口如何填補(bǔ)的新問(wèn)題。
新版GSP施行在即,,零售藥店難免著急上火,。“現(xiàn)在亟須解決藥師不足的問(wèn)題。”葉真說(shuō),。
“未來(lái),,執(zhí)業(yè)藥師的考核標(biāo)準(zhǔn)不僅不會(huì)降低,還有可能增加入職資歷等新的內(nèi)容,。”康震透露,,有關(guān)部門正在討論對(duì)藥店進(jìn)行分類管理,如經(jīng)營(yíng)甲類OTC和處方藥的藥店必須設(shè)有藥師,,其他非專業(yè)藥店則鼓勵(lì)其多元化經(jīng)營(yíng),。
規(guī)范缺失
1990年,Hepler和Strand兩位教授在美國(guó)藥學(xué)教育雜志上發(fā)表了《藥學(xué)服務(wù)的機(jī)遇和責(zé)任》,,明確提出21世紀(jì)藥學(xué)的使命是藥學(xué)服務(wù),。文中提出,醫(yī)藥費(fèi)用迅速上漲的原因是藥物使用相關(guān)的死亡率和住院率非常高,,而這些問(wèn)題可以通過(guò)藥師的咨詢,、指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)來(lái)避免。
然而,,在康震看來(lái),,目前這些理念在中國(guó)仍然“過(guò)于超前,難以實(shí)施”,。
康震是典型的“空中飛人”,,平時(shí)忙碌于四處宣講藥學(xué)實(shí)踐與藥事服務(wù)。在輿論為今年新版GSP出臺(tái)鼓與呼的同時(shí),,康震卻感到不小的遺憾,,因?yàn)樾掳鍳SP沒(méi)有明確藥師的工作規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量要求,使得藥事服務(wù)在實(shí)踐過(guò)程中難免出現(xiàn)偏差與不足,。
比如醫(yī)院藥劑科提供的咨詢服務(wù),,沒(méi)有任何文字記錄,這樣就無(wú)法真正從法律上保護(hù)患者的權(quán)益,。
形成鮮明對(duì)比的是,,美國(guó)聯(lián)邦政府1990年通過(guò)的OBRA-90法案要求藥師只執(zhí)行三件事:前瞻性用藥適當(dāng)性評(píng)估,、用藥指導(dǎo)及記錄執(zhí)行過(guò)程。盡管OBRA-90法案因工作量過(guò)多,、缺乏經(jīng)濟(jì)報(bào)酬等問(wèn)題,,在執(zhí)行當(dāng)中也曾遇到阻礙,但正是這一重要的法案將藥師服務(wù)推廣開(kāi)來(lái),,讓社會(huì)大眾了解了藥學(xué)專業(yè)的重要性,。
多頭監(jiān)管
王春花和史亦麗同樣是藥師,卻有著不同的資格認(rèn)定程序,。前者屬于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師,,由藥監(jiān)部門考核監(jiān)管;后者則是主任藥師,,隸屬于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng),。
“一職兩制”是中國(guó)式藥師現(xiàn)狀的體現(xiàn)之一。本已參差不齊的藥師隊(duì)伍,,因?yàn)槎囝^管理使得行業(yè)監(jiān)管更加復(fù)雜,。
從初級(jí)藥師一直考到主管藥師,王春花在醫(yī)院藥師的崗位上任職已有6年,。后來(lái),,她隨丈夫移居上海,她本人進(jìn)入零售藥店工作,。到了藥店后她才發(fā)現(xiàn),,原來(lái)的藥師職稱在這里并不適用。她不得不重新考取零售藥店專業(yè)藥師的從業(yè)資格,。
由于藥學(xué)人才主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu),,目前我國(guó)臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師兩個(gè)體系彼此并未聯(lián)通,臨床藥師如果有意進(jìn)入藥店,,必須重新獲得執(zhí)業(yè)藥師資格,。
另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是,藥店本身屬于營(yíng)利機(jī)構(gòu),,隸屬于商務(wù)部管理,。這種商業(yè)管理模式無(wú)法滿足藥品作為特殊商品的高度管控的需求,從而難以從法律和專業(yè)規(guī)范上對(duì)藥事服務(wù)形成有效的推動(dòng)作用,。
去年3月,,商務(wù)部向國(guó)務(wù)院呈交了一份調(diào)研報(bào)告,,指出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度痼疾,,并請(qǐng)纓參與醫(yī)療改革,主張醫(yī)院藥房向社會(huì)剝離,,讓醫(yī)藥服務(wù)終端做大做強(qiáng),。這一建議對(duì)藥店的藥品供應(yīng)能力,、藥事服務(wù)能力提出了新挑戰(zhàn)。
利益怪圈
“門診藥房不剝離,,無(wú)法切斷利益鏈條,。”康震說(shuō)。
在現(xiàn)有的利益格局中,,臨床藥師的審方工作難免遭遇“暗流”,。如一般而言,藥方存在筆誤或疏忽造成的錯(cuò)誤,,可以通過(guò)藥師的審核予以解決,;而一旦因藥師調(diào)劑處方觸及了醫(yī)師的利益,其則會(huì)遭致來(lái)自全院系統(tǒng)的抵制,。
據(jù)介紹,,藥師審方需要非常專業(yè)的知識(shí)背景,因此國(guó)外為體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值,,通常都需要支付藥事服務(wù)費(fèi),。
醫(yī)師通過(guò)掛號(hào)、處方藥品等可以獲得提成,,即使心理咨詢也是收費(fèi)的,,然而藥師在窗口提供用藥咨詢卻都是免費(fèi)的;執(zhí)業(yè)藥師在藥店所提供的患者咨詢,、用藥指導(dǎo),、患者教育等服務(wù),也是“免費(fèi)賺吆喝”,。
康震認(rèn)為,,對(duì)于藥店而言,消費(fèi)者真正需要的是專業(yè)的藥事服務(wù),,但這部分服務(wù)的價(jià)值目前并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái),,由此導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師缺乏積極性。“在這一點(diǎn)上,,藥店與醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的模式?jīng)]有什么區(qū)別,。”
“企業(yè)靠藥事服務(wù)是無(wú)法維持生存的,所以它只能是輔助性手段,。”葉真在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)應(yīng)該給藥師地位,,讓他們有職業(yè)的榮譽(yù)感。但是現(xiàn)實(shí)是殘酷的,。
“這是一個(gè)怪圈,。”王春花一語(yǔ)道破行業(yè)發(fā)展的窘境:為專業(yè)服務(wù)而生的執(zhí)業(yè)藥師,如果不多賣藥,,多推薦利潤(rùn)高的藥品,,收入就會(huì)受到影響,。“這個(gè)行業(yè)人員流動(dòng)很大,但只要是在門店,,就都走不出這個(gè)怪圈,。”她說(shuō)。
單純高毛利而不是更合理的藥品銷售方式,,使得藥師所能提供的藥學(xué)服務(wù)形同虛設(shè),,更使患者對(duì)藥師的信任岌岌可危。
一次,,在聽(tīng)完患者描述病情后,,王春花給對(duì)方推薦了一種更為對(duì)癥的藥品。結(jié)果對(duì)方卻說(shuō):“我要什么你就給我什么,,不要亂推薦,,我不相信你。”這樣的不信任讓她很無(wú)語(yǔ),。
去年,,北京金象大藥房免費(fèi)為會(huì)員建了3000多份藥例,今年,,這項(xiàng)工作由于成本問(wèn)題將不得不被擱置,。“企業(yè)出于維護(hù)品牌的需要會(huì)嘗試做一些公益性的工作,但不會(huì)長(zhǎng)久,,因?yàn)槁」芾砣狈沙掷m(xù)性的推動(dòng)機(jī)制,。”葉真表示。
“有付費(fèi)才有專業(yè)認(rèn)可,。”康震說(shuō),,藥師的責(zé)任感來(lái)自于專業(yè)認(rèn)可和激勵(lì)措施,而不是簡(jiǎn)單的道德約束或行業(yè)規(guī)范,。
在不少受訪專家看來(lái),,讓藥學(xué)服務(wù)回歸本質(zhì),最終以患者獲得最佳的藥物治療結(jié)果為主旨,,首先要打破利益怪圈,,通過(guò)醫(yī)改來(lái)提高醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)特別是藥事服務(wù)的價(jià)值,才能從根本上解決不合理用藥的社會(huì)問(wèn)題,。(生物谷Bioon.com)