關鍵詞： 藥物 藥師
在我國,，每年至少有250萬人發(fā)生較嚴重的用藥不良反應,，因藥物不良反應造成的死亡人數達到20萬,。其中，8萬人死于濫用抗生素,。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問題更是無法估量,。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下，本應擔負重要責任的藥師,，卻深陷利益糾葛的怪圈,，難以得到社會認同。
站在柜臺前的王春花足足被罵了5分鐘,。一名男子站在藥房門口,，似乎沒有罷休的意思。這一刻,，空氣也凝滯了,。
作為上海復美大藥房的一名普通執(zhí)業(yè)藥師，王春花的處置措施無疑是正確的,。該男子來購買頭孢拉定,，但又沒有醫(yī)生的處方，藥店工作人員只能拒絕,。在各個醫(yī)藥零售終端,，這其實已成為一種見怪不怪的情形了。
中國的執(zhí)業(yè)藥師,，恰恰處在這種不尷不尬的境地中：在醫(yī)院,，他們被臨床醫(yī)生的身影所籠罩，所發(fā)揮的作用微乎其微,；在醫(yī)藥銷售窗口,，他們囿于生計壓力，不得不盯著銷售業(yè)績,，難以體現尋醫(yī)問藥的職業(yè)特色,。
藥師角色及其功能的缺失，某種程度上為我國用藥安全埋下深重而持久的隱患,。
在我國,，每年至少有250萬人發(fā)生較嚴重的用藥不良反應，因藥物不良反應造成的死亡人數達20萬,。其中,，8萬人死于濫用抗生素。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問題更是無法估量,。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下,，本應擔負重要責任的藥師，卻深陷利益糾葛的怪圈,，難以得到社會認同,。
藥房“雷區(qū)”
在醫(yī)院,，藥房往往是糾紛最集中的“雷區(qū)”。“為什么窗口糾紛多,？很多情況是因為審方發(fā)現了問題。”協和醫(yī)院藥劑科主任藥師史亦麗在接受《中國科學報》記者采訪時深有感觸地說,。
通常的診斷流程結束后,，如果遇到處方不清等問題，藥房一般會要求患者去找醫(yī)生核實處方,，這種情況最容易引發(fā)患者的不耐煩,。實際上，這個步驟恰恰是藥師在向患者暗示：處方可能存在用藥方面的風險,。
然而,，這一步驟經常會被患者忽略甚至誤解。
上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科曾對2011年門診藥房窗口審核登記的1026例不合格處方進行統計分析,。結果顯示,，用藥不適宜的有376例，占不合格處方的1/3強,，主要體現為用法用量不合理,、診斷與用藥不符以及重復用藥等方面。
“如果藥師在審核處方時沒有及時發(fā)現類似的失誤,，風險就很容易被轉移到醫(yī)院之外,，并造成嚴重后果。”資深藥師康震在接受《中國科學報》記者采訪時說,。
史亦麗是上個世紀80年代的藥師,，對于藥師作為醫(yī)院用藥最后一道關卡的作用有著深刻的體會。在醫(yī)院,，藥師們最擔心“出門差錯”情況的發(fā)生,。醫(yī)生每天壓力大，處方難免出現一些問題,；而藥房作為這些失誤的攔截者,，在巨大的壓力之下，難免不會出錯,。
“協和藥房每天的處方量都在1萬張以上,。每天工作結束后，我們都會追溯和回顧一些有可能被忽略的處方,。如果發(fā)現問題,，就及時聯系病人、彌補問題,。”史亦麗對《中國科學報》記者說,。
“把關”失效
山東女孩曉月因川崎病在當地住院兩周后終于出院了,。但媽媽在喂藥時隱約感覺有些不對勁：主治高血壓和心力衰竭的卡托普利片，醫(yī)生的處方是每日3次,，每次1片,。而在住院期間，這個小白片被要求每次只吃1/3片,。
為了安全起見,，曉月的媽媽打電話給主治醫(yī)生。醫(yī)生正要查房,，表示沒問題后便匆匆掛斷了她的電話,。
一周后，當曉月到門診復查,，看到處方后的專家震驚不已：“每天3倍用量,，孩子血壓能夠保持正常真是幸運！”
這僅僅是兒科超量用藥的一個典型案例,?？嫡鹪鲞^16年臨床藥師，他在調劑處方時經常會發(fā)現醫(yī)生點錯小數點的情況,，比如0.1變成1.0,，為治療埋下了配藥的風險。
類似情況中,，藥師本應是“把關”人,。然而，自上世紀90年代之后,，隨著藥品和醫(yī)院的經濟效益掛鉤,，藥師的作用日益弱化，審方攔截逐漸淪為一道可有可無的程序,。甚至,，連交代用藥方法這種最基本的工作，藥師也會讓病人去問醫(yī)生,。
“藥師在不自覺地淡化職業(yè)角色,，并成為‘藥品搬運工’。”史亦麗說,。
曉月遇到的問題僅是冰山一角,。在傳統的醫(yī)療實踐中，與藥物有關的可預防性發(fā)病和死亡是必須引起高度重視的問題,。然而,，藥師這一“把關人”的缺失，導致用藥環(huán)節(jié)安全監(jiān)控喪失于無形,。
除了藥師的把關作用發(fā)揮不足,，公眾的觀念誤區(qū)也在推波助瀾,。“有60%～70%的消費者會因為感冒購買抗生素。他們甚至覺得抗生素能解決所有的問題,。”王春花告訴《中國科學報》記者,。有調查顯示，我國近60%的家庭藥箱中都儲備了多種抗生素藥物,。
在我國,，不合理使用抗生素的問題已相當嚴重，不僅存在濫用的情況,，各種類型過猶不及的現象尤其令人擔憂。比如,，既然服用抗生素存在風險,，那是不是應該盡量少吃？于是不少人會自行減量服用,。
“這樣對身體傷害最大,，用量不夠可能產生耐藥菌。耐藥菌引起的嚴重感染已成為臨床非常棘手的問題,。”北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責任公司副總經理葉真向《中國科學報》記者介紹說,。
無論是藥師被忽視，還是公眾的自以為是,，其深層原因似乎都與史亦麗眼中所謂藥師“這項工作被認為沒有什么技術含量”有關,。
門檻過低
“同等學歷，相關專業(yè)學科”的執(zhí)業(yè)藥師考核門檻,，使得藥師的專業(yè)性打了很大的折扣,。
據了解，加拿大約有31000名執(zhí)業(yè)藥師,，這些人在成為用藥問題專家之前,，至少要接受6年的專業(yè)藥學教育。
而在我國的執(zhí)業(yè)藥師考試中,，考生可能會被問到某個藥材的具體產地,，同時會被問到某個藥物的分子式，這在某種程度上體現了執(zhí)業(yè)藥師職能定位的模糊,，由此導致執(zhí)業(yè)藥師素質參差不齊,，并在日常執(zhí)業(yè)中處理具體問題時表現不一。
“如果藥師角色被忽略或服務質量無法保證,，風險很大,。”葉真強調，作為業(yè)內人士,，大家深諳不合理用藥的風險,，但又苦于沒有很好的解決辦法,。
目前，我國有近43萬家零售藥店,，其中拿到執(zhí)業(yè)藥師證的工作人員有22萬多人,，而注冊的只有8萬多人。同時,，有些執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)技術并不合格,，但因為藥師短缺，仍成為零售機構不得不用的專業(yè)資源,。
今年6月1日,，新修訂的《藥品經營質量管理規(guī)范》（簡稱GSP）將正式實施。據新版GSP規(guī)定,，任何零售藥店都必須有執(zhí)業(yè)藥師在崗,，由此也引出巨大的藥師資源缺口如何填補的新問題。
新版GSP施行在即,，零售藥店難免著急上火,。“現在亟須解決藥師不足的問題。”葉真說,。
“未來,，執(zhí)業(yè)藥師的考核標準不僅不會降低，還有可能增加入職資歷等新的內容,。”康震透露,，有關部門正在討論對藥店進行分類管理，如經營甲類OTC和處方藥的藥店必須設有藥師,，其他非專業(yè)藥店則鼓勵其多元化經營,。
規(guī)范缺失
1990年，Hepler和Strand兩位教授在美國藥學教育雜志上發(fā)表了《藥學服務的機遇和責任》,，明確提出21世紀藥學的使命是藥學服務,。文中提出，醫(yī)藥費用迅速上漲的原因是藥物使用相關的死亡率和住院率非常高,，而這些問題可以通過藥師的咨詢,、指導和監(jiān)護來避免。
然而,，在康震看來,，目前這些理念在中國仍然“過于超前，難以實施”,。
康震是典型的“空中飛人”,，平時忙碌于四處宣講藥學實踐與藥事服務。在輿論為今年新版GSP出臺鼓與呼的同時，康震卻感到不小的遺憾,，因為新版GSP沒有明確藥師的工作規(guī)范和服務質量要求,，使得藥事服務在實踐過程中難免出現偏差與不足。
比如醫(yī)院藥劑科提供的咨詢服務,，沒有任何文字記錄,，這樣就無法真正從法律上保護患者的權益。
形成鮮明對比的是,，美國聯邦政府1990年通過的OBRA-90法案要求藥師只執(zhí)行三件事：前瞻性用藥適當性評估、用藥指導及記錄執(zhí)行過程,。盡管OBRA-90法案因工作量過多,、缺乏經濟報酬等問題,，在執(zhí)行當中也曾遇到阻礙，但正是這一重要的法案將藥師服務推廣開來,，讓社會大眾了解了藥學專業(yè)的重要性。
多頭監(jiān)管
王春花和史亦麗同樣是藥師,，卻有著不同的資格認定程序。前者屬于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師,，由藥監(jiān)部門考核監(jiān)管,；后者則是主任藥師，隸屬于國家衛(wèi)計委系統,。
“一職兩制”是中國式藥師現狀的體現之一。本已參差不齊的藥師隊伍,，因為多頭管理使得行業(yè)監(jiān)管更加復雜,。
從初級藥師一直考到主管藥師,，王春花在醫(yī)院藥師的崗位上任職已有6年。后來,，她隨丈夫移居上海,，她本人進入零售藥店工作,。到了藥店后她才發(fā)現，原來的藥師職稱在這里并不適用。她不得不重新考取零售藥店專業(yè)藥師的從業(yè)資格,。
由于藥學人才主要集中在醫(yī)療機構，目前我國臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師兩個體系彼此并未聯通,，臨床藥師如果有意進入藥店,，必須重新獲得執(zhí)業(yè)藥師資格,。
另一個值得注意的問題是，藥店本身屬于營利機構,，隸屬于商務部管理。這種商業(yè)管理模式無法滿足藥品作為特殊商品的高度管控的需求,，從而難以從法律和專業(yè)規(guī)范上對藥事服務形成有效的推動作用,。
去年3月,，商務部向國務院呈交了一份調研報告，指出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度痼疾,，并請纓參與醫(yī)療改革，主張醫(yī)院藥房向社會剝離,，讓醫(yī)藥服務終端做大做強,。這一建議對藥店的藥品供應能力,、藥事服務能力提出了新挑戰(zhàn)。
利益怪圈
“門診藥房不剝離,，無法切斷利益鏈條。”康震說,。
在現有的利益格局中,，臨床藥師的審方工作難免遭遇“暗流”,。如一般而言，藥方存在筆誤或疏忽造成的錯誤,，可以通過藥師的審核予以解決,；而一旦因藥師調劑處方觸及了醫(yī)師的利益，其則會遭致來自全院系統的抵制,。
據介紹，藥師審方需要非常專業(yè)的知識背景,，因此國外為體現藥師的專業(yè)價值,，通常都需要支付藥事服務費,。
醫(yī)師通過掛號、處方藥品等可以獲得提成,，即使心理咨詢也是收費的,，然而藥師在窗口提供用藥咨詢卻都是免費的,；執(zhí)業(yè)藥師在藥店所提供的患者咨詢、用藥指導,、患者教育等服務，也是“免費賺吆喝”,。
康震認為,，對于藥店而言,，消費者真正需要的是專業(yè)的藥事服務,，但這部分服務的價值目前并沒有體現出來,，由此導致執(zhí)業(yè)藥師缺乏積極性,。“在這一點上，藥店與醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的模式沒有什么區(qū)別,。”
“企業(yè)靠藥事服務是無法維持生存的，所以它只能是輔助性手段,。”葉真在多個場合強調應該給藥師地位,，讓他們有職業(yè)的榮譽感,。但是現實是殘酷的。
“這是一個怪圈。”王春花一語道破行業(yè)發(fā)展的窘境：為專業(yè)服務而生的執(zhí)業(yè)藥師,，如果不多賣藥，多推薦利潤高的藥品,，收入就會受到影響,。“這個行業(yè)人員流動很大,，但只要是在門店，就都走不出這個怪圈,。”她說,。
單純高毛利而不是更合理的藥品銷售方式，使得藥師所能提供的藥學服務形同虛設,，更使患者對藥師的信任岌岌可危,。
一次，在聽完患者描述病情后,，王春花給對方推薦了一種更為對癥的藥品,。結果對方卻說：“我要什么你就給我什么，不要亂推薦,，我不相信你,。”這樣的不信任讓她很無語。
去年,，北京金象大藥房免費為會員建了3000多份藥例,，今年，這項工作由于成本問題將不得不被擱置,。“企業(yè)出于維護品牌的需要會嘗試做一些公益性的工作，但不會長久,，因為慢病管理缺乏可持續(xù)性的推動機制,。”葉真表示。
“有付費才有專業(yè)認可,。”康震說,，藥師的責任感來自于專業(yè)認可和激勵措施，而不是簡單的道德約束或行業(yè)規(guī)范,。
在不少受訪專家看來,，讓藥學服務回歸本質，最終以患者獲得最佳的藥物治療結果為主旨,，首先要打破利益怪圈,，通過醫(yī)改來提高醫(yī)生醫(yī)療服務特別是藥事服務的價值,，才能從根本上解決不合理用藥的社會問題。（生物谷Bioon.com）
