關(guān)鍵詞： 藥物 藥師
在我國(guó)，每年至少有250萬(wàn)人發(fā)生較嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng),，因藥物不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)達(dá)到20萬(wàn),。其中，8萬(wàn)人死于濫用抗生素,。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問(wèn)題更是無(wú)法估量,。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下，本應(yīng)擔(dān)負(fù)重要責(zé)任的藥師,，卻深陷利益糾葛的怪圈,，難以得到社會(huì)認(rèn)同。
站在柜臺(tái)前的王春花足足被罵了5分鐘,。一名男子站在藥房門口,，似乎沒(méi)有罷休的意思。這一刻,，空氣也凝滯了,。
作為上海復(fù)美大藥房的一名普通執(zhí)業(yè)藥師，王春花的處置措施無(wú)疑是正確的,。該男子來(lái)購(gòu)買頭孢拉定,，但又沒(méi)有醫(yī)生的處方，藥店工作人員只能拒絕。在各個(gè)醫(yī)藥零售終端,，這其實(shí)已成為一種見(jiàn)怪不怪的情形了,。
中國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師，恰恰處在這種不尷不尬的境地中：在醫(yī)院,，他們被臨床醫(yī)生的身影所籠罩,，所發(fā)揮的作用微乎其微；在醫(yī)藥銷售窗口,，他們囿于生計(jì)壓力,，不得不盯著銷售業(yè)績(jī)，難以體現(xiàn)尋醫(yī)問(wèn)藥的職業(yè)特色,。
藥師角色及其功能的缺失,，某種程度上為我國(guó)用藥安全埋下深重而持久的隱患。
在我國(guó),，每年至少有250萬(wàn)人發(fā)生較嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng),，因藥物不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)達(dá)20萬(wàn)。其中,，8萬(wàn)人死于濫用抗生素,。由此造成的肌體損傷及病菌耐藥性問(wèn)題更是無(wú)法估量。
在巨大的用藥安全隱患的籠罩下,，本應(yīng)擔(dān)負(fù)重要責(zé)任的藥師,，卻深陷利益糾葛的怪圈，難以得到社會(huì)認(rèn)同,。
藥房“雷區(qū)”
在醫(yī)院,，藥房往往是糾紛最集中的“雷區(qū)”。“為什么窗口糾紛多,？很多情況是因?yàn)閷彿桨l(fā)現(xiàn)了問(wèn)題,。”協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任藥師史亦麗在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)深有感觸地說(shuō)。
通常的診斷流程結(jié)束后,，如果遇到處方不清等問(wèn)題,，藥房一般會(huì)要求患者去找醫(yī)生核實(shí)處方，這種情況最容易引發(fā)患者的不耐煩,。實(shí)際上,，這個(gè)步驟恰恰是藥師在向患者暗示：處方可能存在用藥方面的風(fēng)險(xiǎn)。
然而,，這一步驟經(jīng)常會(huì)被患者忽略甚至誤解,。
上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科曾對(duì)2011年門診藥房窗口審核登記的1026例不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示,，用藥不適宜的有376例,，占不合格處方的1/3強(qiáng),，主要體現(xiàn)為用法用量不合理、診斷與用藥不符以及重復(fù)用藥等方面,。
“如果藥師在審核處方時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)類似的失誤,，風(fēng)險(xiǎn)就很容易被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院之外，并造成嚴(yán)重后果,。”資深藥師康震在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)說(shuō)。
史亦麗是上個(gè)世紀(jì)80年代的藥師,，對(duì)于藥師作為醫(yī)院用藥最后一道關(guān)卡的作用有著深刻的體會(huì),。在醫(yī)院，藥師們最擔(dān)心“出門差錯(cuò)”情況的發(fā)生,。醫(yī)生每天壓力大,，處方難免出現(xiàn)一些問(wèn)題；而藥房作為這些失誤的攔截者,，在巨大的壓力之下,，難免不會(huì)出錯(cuò)。
“協(xié)和藥房每天的處方量都在1萬(wàn)張以上,。每天工作結(jié)束后,，我們都會(huì)追溯和回顧一些有可能被忽略的處方。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，就及時(shí)聯(lián)系病人,、彌補(bǔ)問(wèn)題。”史亦麗對(duì)《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者說(shuō),。
“把關(guān)”失效
山東女孩曉月因川崎病在當(dāng)?shù)刈≡簝芍芎蠼K于出院了,。但媽媽在喂藥時(shí)隱約感覺(jué)有些不對(duì)勁：主治高血壓和心力衰竭的卡托普利片，醫(yī)生的處方是每日3次,，每次1片,。而在住院期間，這個(gè)小白片被要求每次只吃1/3片,。
為了安全起見(jiàn),，曉月的媽媽打電話給主治醫(yī)生。醫(yī)生正要查房,，表示沒(méi)問(wèn)題后便匆匆掛斷了她的電話,。
一周后，當(dāng)曉月到門診復(fù)查,，看到處方后的專家震驚不已：“每天3倍用量,，孩子血壓能夠保持正常真是幸運(yùn)！”
這僅僅是兒科超量用藥的一個(gè)典型案例,?？嫡鹪鲞^(guò)16年臨床藥師,，他在調(diào)劑處方時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生點(diǎn)錯(cuò)小數(shù)點(diǎn)的情況，比如0.1變成1.0,，為治療埋下了配藥的風(fēng)險(xiǎn),。
類似情況中，藥師本應(yīng)是“把關(guān)”人,。然而,，自上世紀(jì)90年代之后，隨著藥品和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤,，藥師的作用日益弱化,，審方攔截逐漸淪為一道可有可無(wú)的程序。甚至,，連交代用藥方法這種最基本的工作,，藥師也會(huì)讓病人去問(wèn)醫(yī)生。
“藥師在不自覺(jué)地淡化職業(yè)角色,，并成為‘藥品搬運(yùn)工’,。”史亦麗說(shuō)。
曉月遇到的問(wèn)題僅是冰山一角,。在傳統(tǒng)的醫(yī)療實(shí)踐中,，與藥物有關(guān)的可預(yù)防性發(fā)病和死亡是必須引起高度重視的問(wèn)題。然而,，藥師這一“把關(guān)人”的缺失,，導(dǎo)致用藥環(huán)節(jié)安全監(jiān)控喪失于無(wú)形。
除了藥師的把關(guān)作用發(fā)揮不足,，公眾的觀念誤區(qū)也在推波助瀾,。“有60%～70%的消費(fèi)者會(huì)因?yàn)楦忻百?gòu)買抗生素。他們甚至覺(jué)得抗生素能解決所有的問(wèn)題,。”王春花告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者,。有調(diào)查顯示，我國(guó)近60%的家庭藥箱中都儲(chǔ)備了多種抗生素藥物,。
在我國(guó),，不合理使用抗生素的問(wèn)題已相當(dāng)嚴(yán)重，不僅存在濫用的情況,，各種類型過(guò)猶不及的現(xiàn)象尤其令人擔(dān)憂,。比如，既然服用抗生素存在風(fēng)險(xiǎn),，那是不是應(yīng)該盡量少吃,？于是不少人會(huì)自行減量服用。
“這樣對(duì)身體傷害最大,，用量不夠可能產(chǎn)生耐藥菌,。耐藥菌引起的嚴(yán)重感染已成為臨床非常棘手的問(wèn)題,。”北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司副總經(jīng)理葉真向《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者介紹說(shuō)。
無(wú)論是藥師被忽視,，還是公眾的自以為是,，其深層原因似乎都與史亦麗眼中所謂藥師“這項(xiàng)工作被認(rèn)為沒(méi)有什么技術(shù)含量”有關(guān)。
門檻過(guò)低
“同等學(xué)歷,，相關(guān)專業(yè)學(xué)科”的執(zhí)業(yè)藥師考核門檻,，使得藥師的專業(yè)性打了很大的折扣。
據(jù)了解,，加拿大約有31000名執(zhí)業(yè)藥師,，這些人在成為用藥問(wèn)題專家之前，至少要接受6年的專業(yè)藥學(xué)教育,。
而在我國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師考試中，考生可能會(huì)被問(wèn)到某個(gè)藥材的具體產(chǎn)地,，同時(shí)會(huì)被問(wèn)到某個(gè)藥物的分子式,，這在某種程度上體現(xiàn)了執(zhí)業(yè)藥師職能定位的模糊，由此導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師素質(zhì)參差不齊,，并在日常執(zhí)業(yè)中處理具體問(wèn)題時(shí)表現(xiàn)不一,。
“如果藥師角色被忽略或服務(wù)質(zhì)量無(wú)法保證，風(fēng)險(xiǎn)很大,。”葉真強(qiáng)調(diào),，作為業(yè)內(nèi)人士，大家深諳不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn),，但又苦于沒(méi)有很好的解決辦法,。
目前，我國(guó)有近43萬(wàn)家零售藥店,，其中拿到執(zhí)業(yè)藥師證的工作人員有22萬(wàn)多人,，而注冊(cè)的只有8萬(wàn)多人。同時(shí),，有些執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)技術(shù)并不合格,，但因?yàn)樗帋煻倘保猿蔀榱闶蹤C(jī)構(gòu)不得不用的專業(yè)資源,。
今年6月1日,，新修訂的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（簡(jiǎn)稱GSP）將正式實(shí)施。據(jù)新版GSP規(guī)定,，任何零售藥店都必須有執(zhí)業(yè)藥師在崗,，由此也引出巨大的藥師資源缺口如何填補(bǔ)的新問(wèn)題。
新版GSP施行在即,，零售藥店難免著急上火,。“現(xiàn)在亟須解決藥師不足的問(wèn)題,。”葉真說(shuō)。
“未來(lái),，執(zhí)業(yè)藥師的考核標(biāo)準(zhǔn)不僅不會(huì)降低,，還有可能增加入職資歷等新的內(nèi)容。”康震透露,，有關(guān)部門正在討論對(duì)藥店進(jìn)行分類管理,，如經(jīng)營(yíng)甲類OTC和處方藥的藥店必須設(shè)有藥師，其他非專業(yè)藥店則鼓勵(lì)其多元化經(jīng)營(yíng),。
規(guī)范缺失
1990年,，Hepler和Strand兩位教授在美國(guó)藥學(xué)教育雜志上發(fā)表了《藥學(xué)服務(wù)的機(jī)遇和責(zé)任》，明確提出21世紀(jì)藥學(xué)的使命是藥學(xué)服務(wù),。文中提出,，醫(yī)藥費(fèi)用迅速上漲的原因是藥物使用相關(guān)的死亡率和住院率非常高，而這些問(wèn)題可以通過(guò)藥師的咨詢,、指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)來(lái)避免,。
然而，在康震看來(lái),，目前這些理念在中國(guó)仍然“過(guò)于超前,，難以實(shí)施”。
康震是典型的“空中飛人”,，平時(shí)忙碌于四處宣講藥學(xué)實(shí)踐與藥事服務(wù),。在輿論為今年新版GSP出臺(tái)鼓與呼的同時(shí)，康震卻感到不小的遺憾,，因?yàn)樾掳鍳SP沒(méi)有明確藥師的工作規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量要求,，使得藥事服務(wù)在實(shí)踐過(guò)程中難免出現(xiàn)偏差與不足。
比如醫(yī)院藥劑科提供的咨詢服務(wù),，沒(méi)有任何文字記錄,，這樣就無(wú)法真正從法律上保護(hù)患者的權(quán)益。
形成鮮明對(duì)比的是,，美國(guó)聯(lián)邦政府1990年通過(guò)的OBRA-90法案要求藥師只執(zhí)行三件事：前瞻性用藥適當(dāng)性評(píng)估,、用藥指導(dǎo)及記錄執(zhí)行過(guò)程。盡管OBRA-90法案因工作量過(guò)多,、缺乏經(jīng)濟(jì)報(bào)酬等問(wèn)題,，在執(zhí)行當(dāng)中也曾遇到阻礙，但正是這一重要的法案將藥師服務(wù)推廣開(kāi)來(lái),，讓社會(huì)大眾了解了藥學(xué)專業(yè)的重要性,。
多頭監(jiān)管
王春花和史亦麗同樣是藥師，卻有著不同的資格認(rèn)定程序,。前者屬于零售藥店執(zhí)業(yè)藥師,，由藥監(jiān)部門考核監(jiān)管,；后者則是主任藥師，隸屬于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng),。
“一職兩制”是中國(guó)式藥師現(xiàn)狀的體現(xiàn)之一,。本已參差不齊的藥師隊(duì)伍，因?yàn)槎囝^管理使得行業(yè)監(jiān)管更加復(fù)雜,。
從初級(jí)藥師一直考到主管藥師,，王春花在醫(yī)院藥師的崗位上任職已有6年。后來(lái),，她隨丈夫移居上海,，她本人進(jìn)入零售藥店工作。到了藥店后她才發(fā)現(xiàn),，原來(lái)的藥師職稱在這里并不適用,。她不得不重新考取零售藥店專業(yè)藥師的從業(yè)資格。
由于藥學(xué)人才主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu),，目前我國(guó)臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師兩個(gè)體系彼此并未聯(lián)通,，臨床藥師如果有意進(jìn)入藥店，必須重新獲得執(zhí)業(yè)藥師資格,。
另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，藥店本身屬于營(yíng)利機(jī)構(gòu),，隸屬于商務(wù)部管理,。這種商業(yè)管理模式無(wú)法滿足藥品作為特殊商品的高度管控的需求，從而難以從法律和專業(yè)規(guī)范上對(duì)藥事服務(wù)形成有效的推動(dòng)作用,。
去年3月,，商務(wù)部向國(guó)務(wù)院呈交了一份調(diào)研報(bào)告，指出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度痼疾,，并請(qǐng)纓參與醫(yī)療改革,，主張醫(yī)院藥房向社會(huì)剝離，讓醫(yī)藥服務(wù)終端做大做強(qiáng),。這一建議對(duì)藥店的藥品供應(yīng)能力,、藥事服務(wù)能力提出了新挑戰(zhàn)。
利益怪圈
“門診藥房不剝離,，無(wú)法切斷利益鏈條,。”康震說(shuō)。
在現(xiàn)有的利益格局中,，臨床藥師的審方工作難免遭遇“暗流”,。如一般而言，藥方存在筆誤或疏忽造成的錯(cuò)誤,，可以通過(guò)藥師的審核予以解決,；而一旦因藥師調(diào)劑處方觸及了醫(yī)師的利益,，其則會(huì)遭致來(lái)自全院系統(tǒng)的抵制。
據(jù)介紹,，藥師審方需要非常專業(yè)的知識(shí)背景,，因此國(guó)外為體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值，通常都需要支付藥事服務(wù)費(fèi),。
醫(yī)師通過(guò)掛號(hào),、處方藥品等可以獲得提成，即使心理咨詢也是收費(fèi)的,，然而藥師在窗口提供用藥咨詢卻都是免費(fèi)的,；執(zhí)業(yè)藥師在藥店所提供的患者咨詢、用藥指導(dǎo),、患者教育等服務(wù),，也是“免費(fèi)賺吆喝”。
康震認(rèn)為,，對(duì)于藥店而言,，消費(fèi)者真正需要的是專業(yè)的藥事服務(wù)，但這部分服務(wù)的價(jià)值目前并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái),，由此導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師缺乏積極性,。“在這一點(diǎn)上，藥店與醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的模式?jīng)]有什么區(qū)別,。”
“企業(yè)靠藥事服務(wù)是無(wú)法維持生存的,，所以它只能是輔助性手段。”葉真在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)應(yīng)該給藥師地位,，讓他們有職業(yè)的榮譽(yù)感,。但是現(xiàn)實(shí)是殘酷的。
“這是一個(gè)怪圈,。”王春花一語(yǔ)道破行業(yè)發(fā)展的窘境：為專業(yè)服務(wù)而生的執(zhí)業(yè)藥師,，如果不多賣藥，多推薦利潤(rùn)高的藥品,，收入就會(huì)受到影響,。“這個(gè)行業(yè)人員流動(dòng)很大，但只要是在門店,，就都走不出這個(gè)怪圈,。”她說(shuō)。
單純高毛利而不是更合理的藥品銷售方式,，使得藥師所能提供的藥學(xué)服務(wù)形同虛設(shè),，更使患者對(duì)藥師的信任岌岌可危。
一次，在聽(tīng)完患者描述病情后,，王春花給對(duì)方推薦了一種更為對(duì)癥的藥品,。結(jié)果對(duì)方卻說(shuō)：“我要什么你就給我什么，不要亂推薦,，我不相信你,。”這樣的不信任讓她很無(wú)語(yǔ)。
去年,，北京金象大藥房免費(fèi)為會(huì)員建了3000多份藥例,，今年，這項(xiàng)工作由于成本問(wèn)題將不得不被擱置,。“企業(yè)出于維護(hù)品牌的需要會(huì)嘗試做一些公益性的工作,，但不會(huì)長(zhǎng)久，因?yàn)槁」芾砣狈沙掷m(xù)性的推動(dòng)機(jī)制,。”葉真表示,。
“有付費(fèi)才有專業(yè)認(rèn)可。”康震說(shuō),，藥師的責(zé)任感來(lái)自于專業(yè)認(rèn)可和激勵(lì)措施,，而不是簡(jiǎn)單的道德約束或行業(yè)規(guī)范。
在不少受訪專家看來(lái),，讓藥學(xué)服務(wù)回歸本質(zhì),，最終以患者獲得最佳的藥物治療結(jié)果為主旨，首先要打破利益怪圈,，通過(guò)醫(yī)改來(lái)提高醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)特別是藥事服務(wù)的價(jià)值,，才能從根本上解決不合理用藥的社會(huì)問(wèn)題。（生物谷Bioon.com）
