在德國(guó)考察,，聽到最多的是各級(jí)政府財(cái)政入不敷出，現(xiàn)行高福利體制,、尤其是醫(yī)保體制難以為繼,。在嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)面前，德國(guó)人在考慮醫(yī)療改革,。慕尼黑是巴伐利亞的州府所在地,，有160萬(wàn)人，是德國(guó)第三大城市,。該市的改革思路具有一定代表性,。 德國(guó)是個(gè)高福利的國(guó)家，其社保醫(yī)保體系有100多年的歷史,，自1870年起構(gòu)建全國(guó)社保,、醫(yī)保體系，現(xiàn)已覆蓋全國(guó)95%以上的人口,。保險(xiǎn)公司是公法內(nèi)的自治管理機(jī)構(gòu),，投保人與保險(xiǎn)公司為法律關(guān)系，投保人去醫(yī)院看病，只需帶保險(xiǎn)卡,，醫(yī)院按卡與保險(xiǎn)公司結(jié)賬,。醫(yī)保體系的三要素分別為保險(xiǎn)公司、投保者,、醫(yī)生（醫(yī)生與保險(xiǎn)公司簽約）,。德國(guó)的醫(yī)院一般分為四類：私立醫(yī)院、州立醫(yī)院,、市立醫(yī)院,、教會(huì)醫(yī)院。 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展很快,，進(jìn)步很大。醫(yī)療設(shè)備先進(jìn),，并且昂貴,，檢測(cè)要求越來(lái)越嚴(yán)，護(hù)理要求越來(lái)越高,，這些都使醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高,。另外,，隨著環(huán)境的改善,，醫(yī)療救治水平的提高，人均壽命也在提高,，人口老齡化的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重,，與100年前相比，人均壽命幾乎翻了一番,。結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用支出越來(lái)越高,，醫(yī)保公司難以支付，原有的醫(yī)保體系面對(duì)嚴(yán)重的財(cái)政赤字,，幾乎到了崩潰邊緣,。這就迫使衛(wèi)生、醫(yī)療體系做出改革,，目的是要讓更少的人,，養(yǎng)活更多的人，讓年老的人繼續(xù)享受原有的醫(yī)療保險(xiǎn),，水平不下降,。這是未來(lái)30年德國(guó)聯(lián)邦政府、州政府,、市政府面臨的重大課題,。 慕尼黑市的醫(yī)療衛(wèi)生改革從2003年開始，其目標(biāo)是：1,、減少住院治療,，增加門診治療（病床減少,，門診量增加）。2,、從按看病次數(shù)支付轉(zhuǎn)向按病情確定系數(shù),，按系數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)的方法。3,、減少病床,。這意味著減少人員開支，人事費(fèi)用歷來(lái)是醫(yī)院最大的開支,，所占預(yù)算比例也很大,。 慕尼黑市共有5家醫(yī)院：其中一家是專科醫(yī)院,，共9000多名工作人員,，72位主任醫(yī)生。這些醫(yī)院都?xì)w政府部門管理,。醫(yī)院聘用專家,、購(gòu)買設(shè)備、上新項(xiàng)目均要由市議會(huì)討論,，決策過程太長(zhǎng),，院長(zhǎng)們對(duì)此很不滿意。上世紀(jì)90年代初,，市議會(huì)通過一項(xiàng)決議醫(yī)院可像企業(yè)那樣實(shí)行獨(dú)立核算,。醫(yī)院日常事務(wù)由3人組成的領(lǐng)導(dǎo)小組來(lái)決定;但重大決策，如聘請(qǐng)主任醫(yī)生,、100萬(wàn)馬克以上的經(jīng)費(fèi)開支等,，由議會(huì)批準(zhǔn)。10多年來(lái),，這些改革被證明是有成效的,，工作效率提高了。政府為此每年也節(jié)省了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的開支,。但也有其消極的一面,，四家綜合醫(yī)院各有自己的總務(wù)、會(huì)計(jì),、人事,、后勤等。導(dǎo)致小而全,，運(yùn)營(yíng)成本高,。 這次的改革方向是對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，將5家醫(yī)院、血庫(kù),、護(hù)理培訓(xùn)中心,、洗衣庫(kù)合并成立股份有限責(zé)任公司。目前這一方案正在醞釀實(shí)施階段,，并廣泛進(jìn)行討論,、協(xié)商，以達(dá)成共識(shí),。計(jì)劃在2005年元月成立新的醫(yī)療集團(tuán),。改制期間，為避免不穩(wěn)定,、引發(fā)社會(huì)矛盾,，采取自然減員等措施。 改革以后,，綜合醫(yī)院進(jìn)行分類定位,，一專多科，避免設(shè)備重復(fù)投入;各醫(yī)院相互合作,、錯(cuò)位發(fā)展,，改變目前小而全、各自為陣的局面,。另外,，在醫(yī)保費(fèi)用上，要求公民按比例交納一定的門診費(fèi),，防止濫用醫(yī)保經(jīng)費(fèi),，節(jié)省不必要的開支。 總之,，通過改革，降低醫(yī)療運(yùn)行成本,，建立更為科學(xué),、合理的政府、公民,、保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用的機(jī)制,，以更好地促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)對(duì)越來(lái)越嚴(yán)重的人口老齡化的現(xiàn)象,。