藥價(jià)問(wèn)題和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)息息相關(guān)，也是各國(guó)政府面臨的難題之一,。為了解和借鑒國(guó)外藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)的有關(guān)做法和經(jīng)驗(yàn),，進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)藥品價(jià)格管理，4月上旬,，衛(wèi)生部,、國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部委組成考察團(tuán)赴日本對(duì)藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)進(jìn)行考察,。結(jié)合日本考察得到的啟示,，考察團(tuán)對(duì)我國(guó)藥價(jià)管理提出了一些建議。無(wú)獨(dú)有偶,，醫(yī)藥行業(yè)人士也在積極研究歐美國(guó)家藥價(jià)管理機(jī)制,，從不同的角度為我國(guó)藥價(jià)管理獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
 
——編者按
 
    日本藥品價(jià)格管理機(jī)制如何？對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格管理有何借鑒,？最近,，從日本考察回國(guó)的衛(wèi)生部規(guī)財(cái)司相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者介紹了相關(guān)情況。
 
    費(fèi)用不高 效果不錯(cuò)
 
    一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生管理體制往往基于其衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r,，同時(shí)反過(guò)來(lái)也會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,。總體來(lái)說(shuō),，日本的衛(wèi)生發(fā)展值得全球借鑒,，2003年日本人均期望壽命為82歲，居世界第1位,；5歲以下兒童死亡率為0.4%,，為全世界最低。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為7.9%,，在經(jīng)濟(jì)合作暨發(fā)展組織（OECD）成員國(guó)中排第17位,；人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2662美元，不到美國(guó)的一半（5711美元）,，可以說(shuō)日本用比較少的醫(yī)療費(fèi)用取得了比較好的健康效果。在衛(wèi)生總費(fèi)用中,，公共支出占81%,，私人支出僅占19%，個(gè)人的衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)很低,；衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出的16.8%,。另外，費(fèi)用結(jié)構(gòu)也比較合理,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用僅占其總費(fèi)用的20%左右,。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)所有成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)整體評(píng)價(jià)排名中，日本的衛(wèi)生水平和整體達(dá)標(biāo)成就均排第1位,。
 
    取得這樣的成就,，與日本的衛(wèi)生職能管理部門有很大關(guān)系。在日本,，負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障的部門是厚生勞動(dòng)省,，其下設(shè)有11個(gè)局，主要負(fù)責(zé)日本的國(guó)民健康,、醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療服務(wù)提供、藥品和食品安全,、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)保障,、勞動(dòng)就業(yè)、弱勢(shì)群體社會(huì)救助等職責(zé)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,，其涵蓋了我國(guó)的衛(wèi)生部,、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理,、勞動(dòng)和社會(huì)保障部的醫(yī)療保險(xiǎn),、民政部的醫(yī)療救助、國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局的國(guó)境衛(wèi)生檢疫等部門的相關(guān)職能,。
 
    全民醫(yī)保 政府定價(jià)
 
    日本是世界第二大藥品消費(fèi)國(guó),，近幾年日本政府為減少醫(yī)療費(fèi)用不斷降低藥品價(jià)格，藥品總體價(jià)格水平逐年走低,。2003年,，日本藥品總銷售額不足美國(guó)的三分之一，在全球主要藥品市場(chǎng)中是增長(zhǎng)率最低的國(guó)家之一,。
 
    據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)人士介紹,，日本藥品的價(jià)格管理由厚生勞動(dòng)省醫(yī)政局經(jīng)濟(jì)課負(fù)責(zé)，政府價(jià)格管理的范圍為列入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的所有藥品,，現(xiàn)有13311個(gè)藥品,。價(jià)格管理的方式是，政府確定藥品零售價(jià),，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)政府定價(jià)補(bǔ)償藥品費(fèi)用,。由于日本實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，未納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品不能報(bào)銷,，市場(chǎng)銷售量很小,，故日本幾乎所有的藥品均納入了醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，實(shí)行政府定價(jià),。
 
    日本新藥價(jià)格制訂的基本流程為：首先進(jìn)行藥品的市場(chǎng)流通價(jià)格調(diào)查,，原則上每?jī)赡陮?shí)施一次，調(diào)查品種包括政府定價(jià)的所有藥品,，調(diào)查對(duì)象為所有的藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),，調(diào)查期限原則上為1個(gè)月。其次,，根據(jù)調(diào)查來(lái)的價(jià)格,，從最低的價(jià)格開(kāi)始累計(jì)，加權(quán)平均至交易量的90%所對(duì)應(yīng)的價(jià)格作為新藥的參考價(jià)格,。
 
    企業(yè)向厚生省提出新藥價(jià)格的申請(qǐng),，根據(jù)調(diào)查來(lái)的基礎(chǔ)價(jià)格，經(jīng)濟(jì)課與企業(yè)舉行聽(tīng)證后由醫(yī)療課做出核定草案,，經(jīng)藥價(jià)算定組織和藥價(jià)核定組織的核定,，形成最終價(jià)格報(bào)厚生省醫(yī)療保險(xiǎn)部門批準(zhǔn),。新藥品的價(jià)格審核每年定期舉行4次。
 
    日本新藥價(jià)格制訂也有一定的原則,。日本新藥價(jià)格制訂基礎(chǔ)是與類似藥效品種的價(jià)格比較,。其制訂方法是，選擇同一效能而藥理作用,、化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥品為對(duì)照藥,，以對(duì)照藥通常一日最大用量的價(jià)格為基礎(chǔ)，結(jié)合新藥的創(chuàng)新性,、有用性和市場(chǎng)性等因素來(lái)確定,。新藥價(jià)格確定后，在10年以內(nèi)要根據(jù)使用方法,、適應(yīng)范圍的變化和市場(chǎng)規(guī)模狀況,，對(duì)藥價(jià)進(jìn)行重新審定。第一次進(jìn)入目錄的仿制藥品按同類原研藥的70%來(lái)制定價(jià)格,，如目錄中原來(lái)已經(jīng)有仿制品了,，第二次進(jìn)入目錄的仿制藥品價(jià)格按同類仿制藥品的最低價(jià)格來(lái)制定。
 
    在日本,，藥品價(jià)格調(diào)整要考慮很多因素,，比如市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格水平的高低；按用量和效果來(lái)計(jì)算對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的貢獻(xiàn)度,，貢獻(xiàn)大的藥品一般不降價(jià)或少降價(jià),；基礎(chǔ)價(jià)格較低的必需藥品可適當(dāng)提高價(jià)格；與國(guó)外的藥品價(jià)格水平比較,，當(dāng)國(guó)內(nèi)銷售價(jià)格高于國(guó)外銷價(jià)的兩倍或低于國(guó)外銷價(jià)的一半時(shí)，要對(duì)國(guó)內(nèi)銷售價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,。
 
    另外,，在日本，進(jìn)口藥品占了市場(chǎng)總銷售額的30%,，其價(jià)格制定政策和標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)內(nèi)的藥品相同,。
 
    采購(gòu)靈活 藥價(jià)走低
 
    據(jù)了解，目前日本藥品市場(chǎng)的專業(yè)化分工比較清晰,，藥品生產(chǎn)企業(yè)有150多家,，藥品商業(yè)公司有142家，市場(chǎng)集中度相對(duì)較高,，其中前10位商業(yè)公司2005年的銷售量占市場(chǎng)總銷售份額的50%以上,。日本自從1991年開(kāi)始施行醫(yī)藥分離（醫(yī)師和藥師的分離），20多年來(lái),，日本的藥品分銷渠道仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,，處方藥的60%左右在醫(yī)院藥房銷售（日本處方藥占藥品市場(chǎng)總銷量的90%以上）,。
 
    日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)沒(méi)有統(tǒng)一的模式，比較多樣,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取得更好的折扣,，有的采用醫(yī)院聯(lián)合體的集團(tuán)化采購(gòu)模式，但單獨(dú)采購(gòu)的模式也很普遍,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身需要定期向批發(fā)商采購(gòu)藥品,，沒(méi)有采購(gòu)目錄的限制，結(jié)算一般為現(xiàn)款現(xiàn)貨,。日本的藥品物流配送體系比較發(fā)達(dá),，可以及時(shí)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需要。
 
    醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售商銷售藥品以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用均按照政府確定的零售價(jià)執(zhí)行,，而不考慮其實(shí)際的采購(gòu)價(jià)格,。即如醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品價(jià)格低于政府定價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)賺取兩者之間的差價(jià),；如采購(gòu)價(jià)格高于政府定價(jià),，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)虧本，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品時(shí)就會(huì)有動(dòng)力壓低價(jià)格,，在客觀上也為政府的價(jià)格調(diào)整摸了底,。據(jù)了解，目前日本出廠價(jià)與批發(fā)價(jià)之間以及批發(fā)價(jià)與零售價(jià)之間的實(shí)際差價(jià)均率為8%左右（以政府定價(jià)為100元為例,，批發(fā)價(jià)和出廠價(jià)分別為92元和84元）,。由于政府經(jīng)常進(jìn)行藥品價(jià)格的市場(chǎng)調(diào)查，藥品的政府定價(jià)和市場(chǎng)銷售價(jià)格基本持平,，一旦發(fā)現(xiàn)兩者之間存在比較大的差別,，會(huì)在下次政府定價(jià)時(shí)加以調(diào)整。
 
    需要指出的是,，日本以前也是采用規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率（最早為15%左右）的方法管理,，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)高價(jià)采購(gòu)藥品、藥費(fèi)攀升等問(wèn)題,，故近年來(lái)逐漸轉(zhuǎn)向根據(jù)實(shí)際的市場(chǎng)價(jià)格實(shí)行動(dòng)態(tài)定價(jià)的政策,，促使藥價(jià)逐年走低。
 
    啟示：多管齊下進(jìn)行藥價(jià)改革
 
    結(jié)合考察日本結(jié)果,，對(duì)照我國(guó)藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,，有關(guān)專家提出了以下幾點(diǎn)建議：
 
    （一）進(jìn)一步改進(jìn)政府藥品價(jià)格管理。目前,，世界上大多數(shù)國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格都采取直接或間接的政府定價(jià)方式,，控制藥品價(jià)格，減輕國(guó)家財(cái)政,、醫(yī)療保險(xiǎn)基金或患者的負(fù)擔(dān),。
 
    從日本等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以看到,，實(shí)行全部藥品政府定價(jià)是從源頭上控制藥品的虛高價(jià)格，減少藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的不合理利潤(rùn),，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效措施,。結(jié)合我國(guó)藥品價(jià)格管理的現(xiàn)狀，一是要進(jìn)一步規(guī)范和擴(kuò)大政府定價(jià)目錄,，在按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》藥品的通用名定價(jià)的基礎(chǔ)上,，把處方藥全部納入政府定價(jià)范圍。目前可以按照招標(biāo)采購(gòu)的最低價(jià)格或藥廠給零售藥店的最低價(jià)格作為政府定價(jià)的依據(jù),，逐步擴(kuò)大政府定價(jià)范圍,。二是要嚴(yán)格新藥審批，新藥可以參照日本類似藥效品種價(jià)格比較的方法定價(jià),，防止企業(yè)變換藥品商品名稱規(guī)避政府管理,，保護(hù)群眾利益。三是要改進(jìn)藥品定價(jià)機(jī)制,，加強(qiáng)藥品成本和市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查,，從出廠環(huán)節(jié)開(kāi)始控制藥品價(jià)格，限定流通環(huán)節(jié)綜合加價(jià)率,，確定藥品最高零售價(jià)格同時(shí),，通過(guò)全面了解市場(chǎng)價(jià)格，作為政府定價(jià)的基礎(chǔ)和參考,。四是對(duì)于政府重新定價(jià)后不存在價(jià)格虛高的藥品,，可以不納入集中招標(biāo)采購(gòu)目錄，在加強(qiáng)監(jiān)督和公開(kāi)透明的基礎(chǔ)上逐步由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定自行采購(gòu),，以減輕企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān),，降低采購(gòu)成本。
 
    （二）繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,，加大政府投入,。日本通過(guò)多種形式，實(shí)行了全民保險(xiǎn),，以家庭為單位強(qiáng)制實(shí)施,。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn),；其報(bào)銷比例統(tǒng)一定為70%,，70歲以上老年人為80%。法律規(guī)定,，國(guó)家和地方財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)給予不同比例的補(bǔ)貼,。
 
    日本等醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)提示我們：為降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保群眾能夠得到基本醫(yī)療服務(wù),，我國(guó)要加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面,，逐步健全城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系，完善醫(yī)療保障制度,，著重解決低收入等弱勢(shì)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題,。同時(shí)，要加大政府投入,，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制,，逐步減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收益的依賴，是從機(jī)制上糾正“大處方,、濫開(kāi)藥”行為,，解決“看病貴”問(wèn)題的重要措施之一。
 
    （三）改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付方式,。日本原來(lái)采用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式,，存在過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題。隨著人口老齡化和醫(yī)療水平的提高,，社會(huì)的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)也日益沉重,。為控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，促使醫(yī)療費(fèi)用合理化,，2003年4月1日,，日本在82所教學(xué)醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施了按病種付費(fèi)的試點(diǎn)，結(jié)束了長(zhǎng)期以來(lái)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式,，轉(zhuǎn)為定額付費(fèi)的支付方式,。截至目前，已有144家醫(yī)院施行了這種方法,。政府將有計(jì)劃地進(jìn)行新支付方式的試點(diǎn),，如這種方法有效，還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大,。（作者：姜恒）