美國國會(huì)休會(huì)期將于本周結(jié)束，在等待議員們審議諸多法案中,，頭等重大的無疑是三份醫(yī)改法案,，在即將到來的會(huì)期中，它們將繼續(xù)占據(jù)會(huì)場和輿論的焦點(diǎn),；看看他們在爭論些什么,，美國醫(yī)療系統(tǒng)的問題究竟在哪里，以及問題背后的原理,，對于正在開展醫(yī)療改革的國內(nèi)相關(guān)各方,，或許有所啟示。
奧巴馬醫(yī)改試圖解決的問題,，首先是負(fù)擔(dān)過重,，其次是覆蓋不充分；根據(jù)麥肯錫的一份報(bào)告,，與OECD平均水平相比,，相對于GDP水平,，美國每年負(fù)擔(dān)了6500億的超額醫(yī)療開支,，其中82%是門診和藥費(fèi)開支，這是需方補(bǔ)貼政策導(dǎo)致需求膨脹的結(jié)果,；而剩余18%中的絕大部分（14%）,，則是醫(yī)院和保險(xiǎn)部門的運(yùn)營費(fèi)用，據(jù)分析,，這部分費(fèi)用如此之高,，是因?yàn)槊绹t(yī)保支付方構(gòu)成復(fù)雜，而保單品種和結(jié)構(gòu)又過于繁雜,；醫(yī)院為應(yīng)付各家保險(xiǎn)商五花八門的保單,，需要付出大量管理費(fèi)用，而保險(xiǎn)商在產(chǎn)品設(shè)計(jì),、營銷和理賠上的運(yùn)營復(fù)雜度和成本則更是高得出奇,。
奧巴馬方案的一大賣點(diǎn)，是推動(dòng)保單的簡化和標(biāo)準(zhǔn)化,，并建立交易所實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)集中交易,，以此降低運(yùn)營成本，然后用省下的錢來負(fù)擔(dān)為實(shí)現(xiàn)全面覆蓋而增加的開支,。標(biāo)準(zhǔn)化和集中交易無疑能降低交易成本,，但由政府通過強(qiáng)行規(guī)定保單內(nèi)容來實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，并未抓住問題的要害,；目前的保單種類之所以如此龐雜,，需求差異和保險(xiǎn)商的市場細(xì)分只是次要原因，確實(shí)，因?yàn)槿藗儗Υ?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康風(fēng)險(xiǎn)和壽命長短的偏好不同,，或者在健康與聲色口腹奮斗冒險(xiǎn)之間的價(jià)值取向不同,，對保險(xiǎn)產(chǎn)品也就有不同的需求和支付意愿；可盡管需求有別,，保險(xiǎn)商卻有足夠的激勵(lì)簡化產(chǎn)品：保險(xiǎn)的商業(yè)模式原本就建立在風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤徒y(tǒng)計(jì)規(guī)律之上,，而海量客戶群是其成立的前提，因而,，市場機(jī)制下的雙向選擇過程,，會(huì)自動(dòng)淘汰那些覆蓋面過于狹窄的產(chǎn)品，標(biāo)準(zhǔn)化將是市場演化的自然結(jié)果,。
實(shí)際上,，產(chǎn)品繁雜化是政府過度管制的結(jié)果，管制阻撓了市場選擇機(jī)制發(fā)揮作用,；醫(yī)保歷來是吸引管制最多的行業(yè),，除了衛(wèi)生部門，消費(fèi)者保護(hù)法,、勞動(dòng)法和平權(quán)法都對醫(yī)保產(chǎn)品施加了嚴(yán)苛的管制,，除了聯(lián)邦政府，各州也都有自己的醫(yī)保法規(guī),；保險(xiǎn)商為了滿足50個(gè)州千差萬別的管制要求,，被迫為各州客戶設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品種類，產(chǎn)品復(fù)雜度被平白提高了兩個(gè)數(shù)量級(jí),，達(dá)到幾千甚至上萬個(gè)品種,；可見，標(biāo)準(zhǔn)化的合理途徑是解除各州的過度管制,，然而奧巴馬方案卻與之背道而馳,，他的辦法是通過拔高聯(lián)邦管制標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)向上一致化，通過公共選項(xiàng)（public option）規(guī)定,，為進(jìn)入交易所的保單設(shè)置最低可接受標(biāo)準(zhǔn),，并禁止保險(xiǎn)商基于年齡和地區(qū)以外的因素對客戶實(shí)施區(qū)別定價(jià)。
這樣做雖然一定程度上能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化,，卻大大壓縮了個(gè)人的選擇空間,，那些依靠生活方式自律或放棄某些治療而享受廉價(jià)醫(yī)保的人，將被迫與他人共同負(fù)擔(dān)日益高漲的成本,；盡管奧巴馬反復(fù)強(qiáng)調(diào)個(gè)人選擇權(quán)會(huì)得到保留,，但這完全是句空話，美國由私人購買的醫(yī)保,，由受益人直接向保險(xiǎn)商支付的比例很小,，絕大部分是由雇主支付,，而按新法案規(guī)定，這些雇主支付的保單在幾年寬限期過后,，必須進(jìn)交易所交易,，而在交易所銷售的保單，又必須符合最低可接受標(biāo)準(zhǔn),，所以,，只有當(dāng)你在雇主按法律規(guī)定額度替你買的保險(xiǎn)之外，自己再掏錢另買保險(xiǎn),，你才能充分享受個(gè)人選擇權(quán),；其實(shí)，如果我們注意到這次醫(yī)改的主要訴求,，便會(huì)明白對于奧巴馬的目標(biāo)而言,，壓縮個(gè)人選擇是必須的。
美國自由派對醫(yī)療系統(tǒng)的詬病,，集中在4500萬沒有參加醫(yī)保的人,，這些人不買醫(yī)保，一方面是因?yàn)槭杖氲?，而更重要的原因是,，在保險(xiǎn)商的風(fēng)險(xiǎn)控制策略下，他們得到的折扣往往較少,，于是更加削弱了其購買意愿,；保險(xiǎn)商在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，只能借助那些容易獲取的外部統(tǒng)計(jì)相關(guān)特征,，而低收入往往與較高的犯罪率、意外傷害,、不良生活習(xí)慣和發(fā)病率聯(lián)系在一起,，在美國甚至肥胖也與貧困高度相關(guān)；市場機(jī)制自然會(huì)把貧富階層細(xì)分為不同的部分,，所以,，為了讓窮人買得起醫(yī)保從而實(shí)現(xiàn)全覆蓋，必須把收入和風(fēng)險(xiǎn)各異的客戶拉入同一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池,，攤薄風(fēng)險(xiǎn)成本從而拉低價(jià)格,，否則，要么窮人買不起,，要么政府因過度補(bǔ)貼而破產(chǎn),。
由此可見，奧巴馬醫(yī)改的確是在向歐洲式平等分配醫(yī)療資源的方向發(fā)展,，也就難怪會(huì)遭遇保守派如此激烈的抗議,；反對者除了主張捍衛(wèi)個(gè)人選擇權(quán)之外，也指出，用來支持平等分配的事實(shí)被夸大了：4500萬人無醫(yī)保并不意味著他們沒有醫(yī)療,，實(shí)際上,，除了政府的Medicare和Medicaid之外，大量民間慈善組織和教會(huì)醫(yī)院在為窮人提供免費(fèi)和廉價(jià)醫(yī)療,，許多人遠(yuǎn)離醫(yī)保系統(tǒng)是因?yàn)楦杏X它并不能給自己帶來多大改善,；哈佛健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家Katherine Baicker的實(shí)證研究也表明，提高覆蓋率并非改善窮人醫(yī)療處境的良策,，而成本分?jǐn)偟淖饔靡彩钟邢?，而高覆蓋率導(dǎo)致的需求刺激將惡化財(cái)政負(fù)擔(dān)。（生物谷Bioon.com）
