4月25日消息 - 病歷摘要
患者男性,，27歲,，因突發(fā)性右下腹疼痛于2005年1月在外院以急性闌尾炎接受剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸腫瘤,，已破潰伴活動性出血,，遂行腫物并部分回腸切除。術(shù)后病理：回腸GIST,，直徑8 cm,，核分裂5~10/50HPF；CD117 + ,CD34 + ,，Actin（ -）,，S-100（-）?；颊咝g(shù)后未接受輔助治療,，也沒有定期復診。
直至2009年2月（術(shù)后4年）,，患者因腹脹和腹部不適到我院就診,。CT 提示GIST復發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移（圖1~2）。CT提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目為3個,，最大徑達14.5 cm,。根據(jù)病史和影像學表現(xiàn)，患者符合回腸GIST術(shù)后復發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移,，遂給予伊馬替尼400 mg/d口服治療,。伊馬替尼治療后CT 復查提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤明顯囊性變，腫瘤內(nèi)部密度下降，但體積增加,。
圖1～2 復發(fā)時增強CT 提示腹腔,、盆腔轉(zhuǎn)移瘤
治療7個月時，右下腹病灶較前明顯增大,，但腫瘤實性成分幾乎消失,，盆腔病灶實性成分也顯著減少（圖3~4）。按實體瘤療效評價標準（RECIST）,，患者屬于腫瘤進展,，但按照GIST靶向治療判效新標準——Choi標準，本例患者的平均CT 值下降超過15%,，應判效為部分緩解,。此時，患者腹腔腫瘤巨大,，腹脹顯著,。
圖3 伊馬替尼治療7 個月后，原右腹部轉(zhuǎn)移瘤顯著增大,、囊性變
圖4 盆腔轉(zhuǎn)移瘤稍增大，實性成分減少,，壞死增加
經(jīng)過多學科病例討論,，大家認為腫瘤包膜完整，轉(zhuǎn)移瘤均可切除,，腫瘤未侵犯重要器官和血管,；同時考慮目前治療有效，切除瘤灶可降低耐藥發(fā)生,，還可預防因腫瘤自發(fā)破潰導致的大出血危及生命,，遂決定施行手術(shù)治療。
2009 年10 月20 日,，在術(shù)前停用伊馬替尼3 天后,，行剖腹探查。術(shù)中見腹腔腫瘤囊壁菲薄,，內(nèi)部為大量陳舊積血和壞死物（圖5）,。手術(shù)完整切除全部轉(zhuǎn)移瘤，盆腔轉(zhuǎn)移灶呈浸潤性生長,，手術(shù)創(chuàng)面滲血較多,。術(shù)中出血約1000 ml。
圖5 手術(shù)后切除的腫瘤標本,，腫瘤內(nèi)部為陳舊性出血,，腫瘤大部分壞死
患者術(shù)后恢復順利，第5 天已恢復半流飲食，并重新開始伊馬替尼400 mg/d 治療,。術(shù)后第8天出院,。術(shù)后對瘤組織進行的基因突變檢測結(jié)果顯示，KIT 和PDGFRA 基因共6 個外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變,?；颊咝g(shù)后持續(xù)接受伊馬替尼治療，隨訪至2011年2月,，未再復發(fā)（圖6）,。
圖6 術(shù)后16個月復查CT，腹腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)征象
討論
本例回腸GIST首診表現(xiàn)為腹腔出血,、急腹癥,，是比較少見的臨床類型。小腸部位的GIST更常見的臨床表現(xiàn)是消化道出血,。本例原發(fā)腫瘤位于回腸,，直徑超過5 cm，核分裂象超過5/50 HPF,，完全切除后評價惡性危險度,，當屬高危。而且GIST本身極易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移,，本例原發(fā)腫瘤術(shù)前自發(fā)破裂,，形成腫瘤種植，術(shù)后腹腔復發(fā)就幾乎不可避免了,。按照目前的共識,，患者
首次術(shù)后就應開始伊馬替尼輔助治療。甚至有學者認為,，術(shù)前或術(shù)中破潰的GIST,，即使完全切除仍應被視為轉(zhuǎn)移性病例，須終身接受靶向治療,。但患者在外院并未進行輔助治療,，術(shù)后也未能定期復查，從而在術(shù)后4年,，發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)時腫瘤巨大,，導致腹脹和腹痛不適?；颊邚桶l(fā)后來我院就診時,，按照復發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST 的一線治療原則，伊馬替尼治療是首選方案,，起始劑量400 mg/d,。在有條件的醫(yī)療機構(gòu),，可以在服藥前對原發(fā)腫瘤作KIT和PDGFRA基因突變檢測，在一定程度上可以預測藥物治療反應,，并指導治療劑量,。本例患者在當時未能進行檢測。
服藥后初期,，應至少每隔3個月進行一次CT增強掃描,，以了解治療反應。本例患者治療后部分腫瘤體積顯著增大,，但同時瘤內(nèi)實性成分減少,，囊性變，密度下降,，CT值在治療前后發(fā)生比較顯著的下降,。GIST經(jīng)靶向治療后體積增大，而密度下降是有效的表現(xiàn),，本例正符合Choi標準的部分緩解,。盡管療效評價為部分緩解，但患者仍感覺腹脹日益進展,，食量減少,，生活質(zhì)量下降。之所以在治療7個月時考慮手術(shù),，主要考慮在于伊馬替尼治療一般在6個月左右達到最佳治療效果,，服藥初期表現(xiàn)為囊性變的病灶，即使服藥時間延長,，其有效的表現(xiàn)也為囊變增加，腫瘤不會縮小甚至仍會增大,?；颊弋敃r腹腔腫瘤巨大，囊壁薄,，極易破潰導致腹腔大出血,，有預防性切除的指征。
此外,，關(guān)鍵的一點是,，患者一般情況較好，影像學提示腫瘤包膜較完整,，未侵犯重要血管和臟器,，預計即使手術(shù)未能切除全部腫瘤，但摘除主要的腫瘤也能顯著改善其生活質(zhì)量,。術(shù)中實際遇到的困難比預計少,，對所有轉(zhuǎn)移瘤均進行了切除,，只有盆腔的轉(zhuǎn)移瘤切除較困難，創(chuàng)面滲血較多,。由于手術(shù)不涉及胃腸道的切除吻合,，且患者年輕，一般情況好,，故術(shù)后恢復很快,。隨訪至今，患者無復發(fā)生存已超過16個月,，生活質(zhì)量也獲顯著改善,。
本病例充分顯示了經(jīng)過謹慎選擇患者，對晚期GIST采用靶向藥物和手術(shù)治療的聯(lián)合可獲良好的治療效果,。外科手術(shù)使患者避免了腫瘤破裂出血的風險,，改善了生活質(zhì)量，并且可能因為手術(shù)切除了全部瘤灶而使?jié)撛诘哪退庯L險下降,，推遲了耐藥進展的發(fā)生,。
本病例的治療過程體現(xiàn)了專科診治和多學科協(xié)作的重要性,。由于GIST 發(fā)病率較低,，對于復雜的GIST 病例，轉(zhuǎn)診到專門的診治中心進行治療是很有必要的,。以腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科為主體,，結(jié)合影像科、病理科,、介入治療科,、超聲介入科和內(nèi)鏡科等學科的多學科協(xié)作團隊可以為患者制訂更客觀、合理的治療方案,，最大限度地使患者獲益,。
