4月25日消息 - 病歷摘要

    患者男性，27歲,，因突發(fā)性右下腹疼痛于2005年1月在外院以急性闌尾炎接受剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸腫瘤,，已破潰伴活動(dòng)性出血，遂行腫物并部分回腸切除,。術(shù)后病理：回腸GIST,，直徑8 cm，核分裂5~10/50HPF,；CD117 + ,CD34 + ，Actin（ -）,，S-100（-）,?；颊咝g(shù)后未接受輔助治療,，也沒有定期復(fù)診。

    直至2009年2月（術(shù)后4年）,，患者因腹脹和腹部不適到我院就診。CT 提示GIST復(fù)發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移（圖1~2）,。CT提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目為3個(gè),，最大徑達(dá)14.5 cm。根據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)，患者符合回腸GIST術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔轉(zhuǎn)移,，遂給予伊馬替尼400 mg/d口服治療。伊馬替尼治療后CT 復(fù)查提示腹腔轉(zhuǎn)移瘤明顯囊性變，腫瘤內(nèi)部密度下降,，但體積增加,。

　　圖1～2 復(fù)發(fā)時(shí)增強(qiáng)CT 提示腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移瘤

    治療7個(gè)月時(shí),，右下腹病灶較前明顯增大,，但腫瘤實(shí)性成分幾乎消失，盆腔病灶實(shí)性成分也顯著減少（圖3~4）,。按實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）,，患者屬于腫瘤進(jìn)展，但按照GIST靶向治療判效新標(biāo)準(zhǔn)——Choi標(biāo)準(zhǔn),，本例患者的平均CT 值下降超過15%,，應(yīng)判效為部分緩解,。此時(shí),，患者腹腔腫瘤巨大,，腹脹顯著。

　　圖3 伊馬替尼治療7 個(gè)月后,，原右腹部轉(zhuǎn)移瘤顯著增大,、囊性變

　　圖4 盆腔轉(zhuǎn)移瘤稍增大,，實(shí)性成分減少,，壞死增加

    經(jīng)過多學(xué)科病例討論，大家認(rèn)為腫瘤包膜完整,，轉(zhuǎn)移瘤均可切除，腫瘤未侵犯重要器官和血管,；同時(shí)考慮目前治療有效,，切除瘤灶可降低耐藥發(fā)生,，還可預(yù)防因腫瘤自發(fā)破潰導(dǎo)致的大出血危及生命，遂決定施行手術(shù)治療,。

　　2009 年10 月20 日,，在術(shù)前停用伊馬替尼3 天后，行剖腹探查,。術(shù)中見腹腔腫瘤囊壁菲薄,，內(nèi)部為大量陳舊積血和壞死物（圖5）,。手術(shù)完整切除全部轉(zhuǎn)移瘤,，盆腔轉(zhuǎn)移灶呈浸潤性生長,，手術(shù)創(chuàng)面滲血較多。術(shù)中出血約1000 ml,。

　　圖5 手術(shù)后切除的腫瘤標(biāo)本，腫瘤內(nèi)部為陳舊性出血,，腫瘤大部分壞死

    患者術(shù)后恢復(fù)順利，第5 天已恢復(fù)半流飲食,，并重新開始伊馬替尼400 mg/d 治療,。術(shù)后第8天出院,。術(shù)后對瘤組織進(jìn)行的基因突變檢測結(jié)果顯示，KIT 和PDGFRA 基因共6 個(gè)外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變,。患者術(shù)后持續(xù)接受伊馬替尼治療,，隨訪至2011年2月,，未再復(fù)發(fā)（圖6）。

　　圖6 術(shù)后16個(gè)月復(fù)查CT,，腹腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象

    討論

    本例回腸GIST首診表現(xiàn)為腹腔出血,、急腹癥,，是比較少見的臨床類型。小腸部位的GIST更常見的臨床表現(xiàn)是消化道出血,。本例原發(fā)腫瘤位于回腸，直徑超過5 cm,，核分裂象超過5/50 HPF,，完全切除后評價(jià)惡性危險(xiǎn)度,，當(dāng)屬高危,。而且GIST本身極易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移,，本例原發(fā)腫瘤術(shù)前自發(fā)破裂,，形成腫瘤種植,，術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)就幾乎不可避免了。按照目前的共識(shí),，患者

    首次術(shù)后就應(yīng)開始伊馬替尼輔助治療,。甚至有學(xué)者認(rèn)為,，術(shù)前或術(shù)中破潰的GIST,，即使完全切除仍應(yīng)被視為轉(zhuǎn)移性病例,，須終身接受靶向治療。但患者在外院并未進(jìn)行輔助治療,，術(shù)后也未能定期復(fù)查,，從而在術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤巨大,，導(dǎo)致腹脹和腹痛不適,?；颊邚?fù)發(fā)后來我院就診時(shí)，按照復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST 的一線治療原則,，伊馬替尼治療是首選方案,，起始劑量400 mg/d,。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可以在服藥前對原發(fā)腫瘤作KIT和PDGFRA基因突變檢測，在一定程度上可以預(yù)測藥物治療反應(yīng),，并指導(dǎo)治療劑量,。本例患者在當(dāng)時(shí)未能進(jìn)行檢測,。

    服藥后初期，應(yīng)至少每隔3個(gè)月進(jìn)行一次CT增強(qiáng)掃描,，以了解治療反應(yīng),。本例患者治療后部分腫瘤體積顯著增大，但同時(shí)瘤內(nèi)實(shí)性成分減少,，囊性變,，密度下降，CT值在治療前后發(fā)生比較顯著的下降,。GIST經(jīng)靶向治療后體積增大,，而密度下降是有效的表現(xiàn),，本例正符合Choi標(biāo)準(zhǔn)的部分緩解。盡管療效評價(jià)為部分緩解,，但患者仍感覺腹脹日益進(jìn)展,，食量減少，生活質(zhì)量下降,。之所以在治療7個(gè)月時(shí)考慮手術(shù),，主要考慮在于伊馬替尼治療一般在6個(gè)月左右達(dá)到最佳治療效果，服藥初期表現(xiàn)為囊性變的病灶,，即使服藥時(shí)間延長,，其有效的表現(xiàn)也為囊變增加，腫瘤不會(huì)縮小甚至仍會(huì)增大,?；颊弋?dāng)時(shí)腹腔腫瘤巨大，囊壁薄,，極易破潰導(dǎo)致腹腔大出血,，有預(yù)防性切除的指征。

    此外,，關(guān)鍵的一點(diǎn)是,，患者一般情況較好，影像學(xué)提示腫瘤包膜較完整,，未侵犯重要血管和臟器,，預(yù)計(jì)即使手術(shù)未能切除全部腫瘤，但摘除主要的腫瘤也能顯著改善其生活質(zhì)量,。術(shù)中實(shí)際遇到的困難比預(yù)計(jì)少,，對所有轉(zhuǎn)移瘤均進(jìn)行了切除，只有盆腔的轉(zhuǎn)移瘤切除較困難,，創(chuàng)面滲血較多,。由于手術(shù)不涉及胃腸道的切除吻合，且患者年輕,，一般情況好,，故術(shù)后恢復(fù)很快。隨訪至今,，患者無復(fù)發(fā)生存已超過16個(gè)月,，生活質(zhì)量也獲顯著改善。

    本病例充分顯示了經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇患者,，對晚期GIST采用靶向藥物和手術(shù)治療的聯(lián)合可獲良好的治療效果,。外科手術(shù)使患者避免了腫瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善了生活質(zhì)量,，并且可能因?yàn)槭中g(shù)切除了全部瘤灶而使?jié)撛诘哪退庯L(fēng)險(xiǎn)下降,，推遲了耐藥進(jìn)展的發(fā)生,。

    本病例的治療過程體現(xiàn)了?？圃\治和多學(xué)科協(xié)作的重要性。由于GIST 發(fā)病率較低,，對于復(fù)雜的GIST 病例,，轉(zhuǎn)診到專門的診治中心進(jìn)行治療是很有必要的,。以腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科為主體,，結(jié)合影像科,、病理科、介入治療科,、超聲介入科和內(nèi)鏡科等學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)可以為患者制訂更客觀,、合理的治療方案,，最大限度地使患者獲益。