我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng),。在醫(yī)學(xué)上，他們被稱為“藥源性致死”,。也就是說,，他們不是病死的，而是吃藥吃死的,。這當(dāng)中,，40%死于抗生素的濫用，該數(shù)字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一,。
“降價”與“限售”
有消息稱,，
國家發(fā)改委計劃降低24種抗生素藥品零售價，平均降幅約在30%～40%,。記者從北京市發(fā)改委綜合處得到確認(rèn),，一位負(fù)責(zé)人說，“肯定會降,，就在近期,，文件正等待有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)最后簽發(fā)”。“降價令”與去年年底國家藥監(jiān)局出臺的“限售令”,，被一位醫(yī)藥界知情者評論為“對藥廠和藥店是連續(xù)兩記重拳”,。被業(yè)內(nèi)稱為“289號文件”的“限售令”,，要求從今年7月1日開始,，所有在零售藥店出售的抗生素藥品必須憑醫(yī)生處方購買,。
記者從北京一些零售藥店了解到，單價為50多元的抗生素藥“泰立特”(一種阿齊霉素)可能被列入降價名單,。該藥生產(chǎn)廠家北京太洋藥業(yè)公司銷售部周女士對記者表示,，“名單最終還沒確定，還要等等看,。”但“降價令”如果實施,，肯定會極大壓縮公司利潤，公司正準(zhǔn)備對策,。
事實上,，一些早獲消息的制藥集團(tuán)代表曾聯(lián)名寫信給國家藥監(jiān)局，認(rèn)為“降價令”和“289號文件”有悖監(jiān)管初衷,。哈藥集團(tuán)總經(jīng)理劉存周接受媒體采訪時說,，這會使該集團(tuán)抗生素產(chǎn)品光在價格上今年就要損失5個億。
藥店的擔(dān)憂更為直接,，因為抗生素藥品在零售藥店銷售利潤中約占三分之一,。北京德威治大藥房一位負(fù)責(zé)人對媒體說，藥店的利潤已經(jīng)很低,，兩項政策將使藥店生存更艱難,。“以目前狀況看，85%以上的抗生素用量都源自醫(yī)院,。這個規(guī)定相當(dāng)于把藥店在這部分的利潤,，一下子轉(zhuǎn)移到醫(yī)院”，前述知情人士對記者說,。
國家藥監(jiān)局本月中旬在京召集了一個媒體通氣會,，計劃將于5月開始舉行“合理用藥、安全用藥”公益宣傳活動,。與會記者最關(guān)注的問題是：抗生素濫用問題的根本癥結(jié)到底在哪,？新聞處處長張冀湘回答這個問題時面有難色，“我們也預(yù)計到落實情況不會太好”,，他說,，“這需要其他部門的配合，是個不斷推動的過程,。”
張冀湘認(rèn)為,，抗生素憑處方銷售只是治理濫用行為的第一步。
誰在促銷昂貴的抗生素
據(jù)不完全統(tǒng)計,，我國目前使用量,、銷售量排在前15位的藥品中,，有10種是抗生素。住院病人使用抗生素的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上(國外一般在15%～30%),。
抗生素可以挽救人的生命,，而不合理的濫用卻助長細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。
北京大學(xué)臨床藥理研究專家李家泰告訴記者,，細(xì)菌就像人一樣,，是個生命體，其適應(yīng)能力非常頑強(qiáng),，第一次用藥把它們殺死了,，第二次它們就可能只受一點損傷，以后再用藥就基本不管用了,，“這就是所謂耐藥性”,。目前，全球因感染造成的死亡病例中,，呼吸道疾病,、感染性腹泄、麻疹,、艾滋病,、結(jié)核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對一線抗生素藥物的耐藥性幾乎是100%,。
李家泰認(rèn)為,，使用抗生素必須盡量準(zhǔn)確，判斷菌種,、劑量,、用藥時間等，“錯一點就會引起不良反應(yīng),，破壞人體免疫力,，誘發(fā)細(xì)菌耐藥”。但我國恰恰在這個最需要小心謹(jǐn)慎的用藥環(huán)節(jié)上,，多年以來忽視或漠視,。“抗生素使用必須依照醫(yī)生處方，這在其他國家是個最基本的常識,。”她說,。
李家泰指出，濫用抗生素是一個關(guān)系到全社會公共衛(wèi)生安全的大事,，一些藥店和藥廠不能只考慮自身利益,，“利益難道比患者的生命更重要？”
問題的關(guān)鍵在于，抗生素藥物的生產(chǎn)及流通過程中,，誰獲得了最大的利益,？到底是哪些人不愿放棄既得利益，甚至漠視患者的生命安全,？
中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會一位不愿透露姓名的藥學(xué)專家向記者提了個問題：醫(yī)生擁有處方權(quán),，可醫(yī)生也會受到“利益”的引誘，現(xiàn)在又沒有針對抗生素藥物使用的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),。他舉例說,，很多患者到醫(yī)院就醫(yī),，一個小感冒就用上百元的抗生素藥,，而事實上感冒大多由病毒引起，使用抗生素根本于事無補(bǔ),。“患者為什么會傾向用高價藥,？抗生素越貴越好的觀念是誰傳遞給患者的？”
資料顯示,，國內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%,，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平,。
河北石藥集團(tuán)一位銷售主管告訴記者,，醫(yī)生總是選用昂貴的藥物。只有銷售高價藥物,，并且盡可能多銷,，醫(yī)院才能“提留”足夠高的利潤，“這根本不是秘密,，而是個公開的事實”,。
該公司的主要抗生素產(chǎn)品是歐意、維宏,，目前也在等待降價和限售的沖擊,。但他不認(rèn)為這能根本解決“濫用”問題。一方面,，“限售”只是限制了在零售藥店銷售,，而醫(yī)院才是銷售抗生素的“大頭”；另一方面,，“降價”也只是部分產(chǎn)品,，在功能上能夠替代的“新藥”很快就生產(chǎn)出來了，醫(yī)生們?nèi)詴x擇沒降價或是新的高價抗生素藥,。“一個極端的例子是,，一些對患者來說便宜而有效的抗生素藥品，因為價格降得太低,，中間環(huán)節(jié)利潤被攤薄,，醫(yī)院干脆拒絕采用,，而生產(chǎn)廠家因為市場不斷萎縮，只好停產(chǎn),。”這位銷售主管說,，對于多數(shù)普通患者，“他們完全是被蒙蔽了”,。
扭曲的價格鏈
有5年醫(yī)藥銷售經(jīng)驗的曹海(化名),，就職于華北制藥集團(tuán)銷售處。他對記者說,，藥價高居不下的原因很簡單：利潤都被復(fù)雜的中間流通環(huán)節(jié)吸納了,。
他舉例說，華藥公司生產(chǎn)的頭孢曲松吶(5代)(一種中檔粉針劑類抗生素),，出廠價大約3元／針,，但經(jīng)過“大批”、“小批”,、“醫(yī)院代表”等一系列銷售環(huán)節(jié)后,，在醫(yī)院賣給患者竟然能達(dá)到30元／針，中間環(huán)節(jié)加價達(dá)10倍,。
曹海去山東某縣出差,，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民上醫(yī)院看病，想打一針便宜的青霉素納鹽(一種低檔的抗生素藥),，都得走后門,。這意味著，給醫(yī)生塞個小“紅包”,，都比用高檔消炎藥合算,。
張志國(化名)在西安楊森制藥公司做“醫(yī)院銷售代表”，他的日常工作就是進(jìn)行“醫(yī)院公關(guān)”,。他對記者說,，抗生素產(chǎn)品走的量最大，對價格也最敏感,，因此市場競爭非常激烈,，“沒辦法，都想進(jìn)醫(yī)院,，醫(yī)院利大”,。
他的工作，就是打通醫(yī)生,、藥劑師,、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等醫(yī)院的主要“關(guān)卡”。“給錢比較直接，還有間接公關(guān),，比如搞一些培訓(xùn)和科研活動,，安排醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出國參加學(xué)術(shù)活動等。但目的只有一個,，就是把藥賣到醫(yī)院,。”張說，一些小型醫(yī)藥公司銷售政策靈活,，“公關(guān)”活動就更加赤裸,，而大公司實力強(qiáng)，“公關(guān)”活動就相對“文明”些,。
張志國從來不去醫(yī)院買藥,，如果朋友或親戚想用點抗生素，他“一般能拿到批發(fā)價,，差價太大了”,。
“這是一個令人匪夷所思的價格怪圈”。石藥的銷售主管分析說,，理想情況是，醫(yī)藥市場競爭之后優(yōu)勝劣汰,，市場秩序漸趨合理,，商業(yè)利潤降低，消費(fèi)者從中獲益,?？墒窃谖覈尼t(yī)藥市場中，醫(yī)院就像一個巨大的“壟斷銷售機(jī)器”,，沒人能撼動它,。藥品經(jīng)銷商為了打入醫(yī)院銷售體系，就必須提高藥品價格,，以便能分?jǐn)偝隼麧櫩臻g去搞公關(guān),，結(jié)果是價格越高的藥，越容易占領(lǐng)市場,。
畸形市場造就了惡性的競爭者,。記者掌握的資料顯示，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)已從20年前的500家狂增到7000多家,，這些企業(yè)中擁有自主藥品知識產(chǎn)權(quán)的只有3%,。華北制藥的曹海認(rèn)為，目前不少所謂的“新藥”,、“特藥”,，從研發(fā)到推廣都是“利潤導(dǎo)向型”。
他說：“在全國興起的各種小型‘醫(yī)藥公司’，許多都是一錘子買賣,，看準(zhǔn)一種藥品的療效和市場有前景,，就迅速投產(chǎn)，其實研制成本極低(不過是原料費(fèi)用加上委托加工成本),，然后盡量定高價,，用高回扣的辦法擠進(jìn)醫(yī)院。”
扭曲競爭使藥品企業(yè)都維持著龐大的促銷員隊伍,。據(jù)統(tǒng)計,，一些藥品企業(yè)直接或間接聘用的營銷人員數(shù)量，經(jīng)常達(dá)到生產(chǎn)人員的1.5倍甚至更多,。這些“醫(yī)藥代表”的收入只與銷售額掛鉤,，在推廣活動中各種腐敗手段無所不用其極。“醫(yī)藥代表”的收入與他在醫(yī)院的關(guān)系和活動能力成正比,，“上不封頂,，很刺激”。這個行業(yè)目前吸引了許多醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生,，一些了解內(nèi)情的醫(yī)生也辭職下海,。
因為不加限度地追求利益，廠家,、商家,、醫(yī)院和無知的患者形成了一種“合謀”，很大程度上說,，抗生素濫用現(xiàn)象在我國如此嚴(yán)重,，就是這種“合謀”的產(chǎn)物。
“醫(yī)藥分業(yè)”是烏托邦嗎
本次國家發(fā)布針對價格虛高藥品的“降價令”,，是過去5年來的第7次,。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會專家朱長浩接受本報記者采訪時表示，國家的目的是壓縮醫(yī)藥購銷中間環(huán)節(jié)的暴利,，幅度也很大,，但長遠(yuǎn)看如果“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院體制問題不解決，“還是治標(biāo)不治本”,。
我國最早從1951年開始,，從藥品收入中拿出一部分來補(bǔ)償醫(yī)院，當(dāng)時的政府財政拿不出更多的錢來補(bǔ)貼醫(yī)院,，普通百姓也無力承受醫(yī)治費(fèi)用,。所以，中央政府決定把藥品批零差率留給醫(yī)院,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制由此萌生,。50多年過去了,，對于中國大多數(shù)醫(yī)院來說，“賣藥”收入仍是其最重要的收入來源,，據(jù)不完全統(tǒng)計,，約占50%。
一位醫(yī)生在北京一家報紙上發(fā)表署名文章認(rèn)為,，用藥腐敗是目前醫(yī)療體制中最大的弊端,。他說：“醫(yī)院的管理者不可能自己限制自己的經(jīng)濟(jì)來源，相反還可能從骨子里希望醫(yī)生多用藥,，醫(yī)院對于醫(yī)生獲取藥品回扣也往往采取寬容態(tài)度,。”
朱長浩認(rèn)為，在現(xiàn)行體制下,，醫(yī)院不可能把主要精力放在醫(yī)療層面,，通過提高服務(wù)水平來吸引患者。“賣藥所得遠(yuǎn)比醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)獲取的利潤豐厚,，醫(yī)院的重心當(dāng)然要向前者偏移”,。
國家從2000年開始推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其目標(biāo)是一以貫之的,。國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》確定的原則是：實行醫(yī)藥分業(yè),，將醫(yī)院的門診藥房與醫(yī)院脫離。適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，降低藥品在醫(yī)院整體收入中所占的比例,。引入競爭機(jī)制，患者可以選醫(yī)生,，處方藥可以外配。
從3年多來的改革進(jìn)程看,，這似乎仍是個理想中的“烏托邦”,。
前述中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會的藥學(xué)專家對記者說，我國目前醫(yī)藥體制的慣性之大,，是“圈內(nèi)人不愛說,，因為大家都是利益共同體。圈外人總在說,，可說了也沒用”,。
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，一些在醫(yī)院任職的主治醫(yī)生或藥劑科負(fù)責(zé)人,，大多回避抗生素濫用這個話題,。
本月初，衛(wèi)生部開展了針對藥品購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)的專項治理行動,。常務(wù)副部長高強(qiáng)明確提出,，衛(wèi)生部門要會同有關(guān)部門探索改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，以降低藥品虛高價格。
記者同時獲悉,，為配合物價部門和藥監(jiān)部門治理抗生素濫用,，衛(wèi)生部醫(yī)政司正在起草《合理使用抗生素指南》，很有可能在今年3季度頒布,。這將是國內(nèi)第一個為某類藥品制訂的指南,，也是衛(wèi)生部首次用行政命令去控制醫(yī)生對某類藥品的使用。
李家泰向記者透露,，這個“指南”已經(jīng)修改到了“第11稿”,，最終確定的文本應(yīng)是一些“原則性的指導(dǎo)意見”。
抗生素濫用是個世界性難題,，治理抗生素濫用,，會直接觸及醫(yī)藥購銷及醫(yī)療體制的深層矛盾。有資料顯示,，2010年中國的醫(yī)藥市場價值,，理論上將達(dá)到600億美元，并可能在2020年超過美國達(dá)到1200億美元,。這是一個令人垂涎的市場,。最糟糕的是，作為“經(jīng)濟(jì)人”的個體,，包括醫(yī)藥生產(chǎn)商,、醫(yī)藥代表、醫(yī)生,、醫(yī)院管理者等,，整個利益鏈條上的每個人，在追求利益最大化的過程中,，似乎已經(jīng)忘記了作為“患者”的個體所被迫承擔(dān)的災(zāi)難,。
抗生素濫用
誤區(qū)一：抗生素就是消炎藥，牙齦,、咽喉,、扁桃體，什么發(fā)炎,、頭痛腦熱都可以用,。
抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒,、麻疹,、腮腺炎、傷風(fēng),、流感等患者給予抗生素治療有害無益,。咽喉炎,、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，抗生素?zé)o效,。
誤區(qū)二：越貴的抗生素越能“殺”細(xì)菌,。
抗生素臨床上分“窄譜”、“廣譜”,。窄譜就是應(yīng)用范圍窄,，針對某一種或某一類細(xì)菌的，廣譜則對各種類型的細(xì)菌都有效,，不過廣譜藥的耐藥細(xì)菌更多,，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多。
紅霉素是老牌抗生素,，價格很便宜,，它對于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素,。有的老藥藥效比較穩(wěn)定,，價格便宜，不良反應(yīng)較明確,。
誤區(qū)三：使用抗生素的種類越多,，越容易防止細(xì)菌漏網(wǎng)，從而更有效地控制感染,。
不合理的聯(lián)用反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會,。
抗生素、抗菌藥和消炎藥
抗生素,，主要是針對細(xì)菌,、病毒微生物的藥物。不直接針對炎癥發(fā)揮作用,，而是針對引起炎癥的微生物,，是殺滅微生物的。消炎藥是針對炎癥的,，比如常用的阿斯匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥?？股蒯槍λ心軌蜥t(yī)治殺滅的生命體,，包括細(xì)菌、病毒,、寄生蟲,、腫瘤細(xì)胞等?？咕幬镏饕獨缂?xì)菌,?？共《竞涂辜?xì)菌的藥物都算抗生素。
