在短短的1個多月里連續(xù)出臺的多份與醫(yī)改有關(guān)的重量級報告和提案掀起的全民大討論的熱浪。
冷靜下來,，“冷”眼回看我國醫(yī)改的歷史背景時發(fā)現(xiàn),，醫(yī)療保險制度、藥品流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制的三醫(yī)聯(lián)動改革才是醫(yī)改的準確內(nèi)涵,。在這里,，我們邀請各方面的研究人士綜合、理性,、全面地對這三條主線的改革成果進行考量和評估,。
嘉賓陣營：
我們現(xiàn)在實行的量入為出的醫(yī)療保險體制，其實就是一個傻瓜政策,。
國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所副所長 陳潔
單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革受到藥品流通改革和醫(yī)療保險制度滯后的制約,，所以開展三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會執(zhí)行會長 于明德
改革措施錯位,，許多該由市場管的地方政府仍在嚴格地管著,，而許多應(yīng)該由政府管的方面政府卻沒有管起來或者放棄。
中國體制改革研究會特約研究員,，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任、教授 海聞
政府行為可以保證醫(yī)療的公正性,，但效率低下,；市場導(dǎo)向可以保證醫(yī)療的高效率，但是沒法保證公平,。
艾力彼管理顧問有限公司總裁 中山大學(xué)嶺南醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟管理研究所副所長 莊一強
評估一項改革的標準應(yīng)該是可論證的,，不能單以現(xiàn)象下結(jié)論。
美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院博士候選人 賴柏宇
三醫(yī)改革成果評估不應(yīng)片面化
主持人：《我國衛(wèi)生事業(yè)面臨的形勢及改革發(fā)展展望的形勢報告》,、《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》,，接踵而來的這些報告對改革的方向都進行了審視和評判，結(jié)合三醫(yī)聯(lián)動的歷史背景,，您認為如何評估三醫(yī)改革的整體成果,？
陳潔：三醫(yī)改革是一項系統(tǒng)工程，我認為國務(wù)院發(fā)展研究中心的調(diào)研報告是揭示了一些深層次的問題,，但是也不能說報告就全對,。我認為最重要的就是任何醫(yī)療措施、方案等等都是需要評估其有效性,、安全性,、積極性和倫理、社會影響來全面考核的,。
于明德：一,、全盤否定三醫(yī)改革的做法是把問題片面化了,，只看到了問題而沒有看到此前三屆政府的改革努力。相對于單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革,，推行三項改革聯(lián)動是一種進步,。醫(yī)療機構(gòu)體制改革在上世紀80年代起步，越深化越發(fā)現(xiàn)問題,，發(fā)現(xiàn)單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革受到藥品流通改革和醫(yī)療保險制度滯后的制約,，所以開展三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗。同樣道理,，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了問題不表示三醫(yī)改革不成功,，反而是說明改革應(yīng)該繼續(xù)深化。二,、不要輕易提出醫(yī)保制度要打破城鄉(xiāng)差別,，打破所有制界限，這是不結(jié)合實際的空想,。我們改革的目標歷來是以較少的投入獲得較高的回報,，中央的財力有限，不可能都用在醫(yī)療保險上,。
我們醫(yī)保覆蓋范圍小是實際問題,，城鄉(xiāng)之間二元分割也是由經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的，在此國情限制之下,，上屆政府“低水平,、廣覆蓋”就是一個切實可行的目標。從1998年開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險至今已經(jīng)7年,，我國的醫(yī)保才覆蓋了城市1.5億人口,，這說明在城市覆蓋醫(yī)療保險也是一件極其困難的事，所以
“建立覆蓋全民的一體化”目標在現(xiàn)階段肯定難以實現(xiàn),。還有,，這個過分超前目標若正式提出的話，不單難以實現(xiàn),，而且會失信于民,。當然，中央也不是不管農(nóng)民了,，而是要建立有別于城市的保險制度（即新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險）,。
海聞：從目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的狀況來說，我同意“基本不成功”的說法,，但“不成功”的原因與報告有所不同,。最初醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標并不是要提高公平性，而是希望通過改革提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的效率，加快醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展,，從而解決缺醫(yī)少藥的問題,。20年過去了，這方面大有改善,，但不盡如人意,。我認為這是沒有很好地分清市場和政府職能的結(jié)果，改革措施錯位,。準確地說,，改革不成功的表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沒有得到應(yīng)有的發(fā)展,，卻使原有的公平性和公共衛(wèi)生效率下降了,。
莊一強：最近發(fā)布的這些報告是第一次由政府研究部門正面評判某項改革，說明我們的政府由單一經(jīng)濟發(fā)展目標在向公共治理方向的轉(zhuǎn)型,。因為三醫(yī)改革不是一個簡單的醫(yī)學(xué)技術(shù)問題,，而是涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、經(jīng)濟學(xué),、管理學(xué)、社會學(xué),、心理學(xué)等多學(xué)科的綜合性社會問題,，涉及三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同作用的環(huán)境，不能簡單地否定或肯定評估應(yīng)很慎重,。
三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗
主持人：我們既要從實踐中理性地總結(jié)經(jīng)驗來推進下一步改革,，也要審慎地定論我們目前改革的大方向是否有偏，這樣才能少走彎路,。對于中國的整體醫(yī)藥系統(tǒng)改革應(yīng)用哪些維度來評估才比較全面、客觀呢,？
陳潔：不管政策將會如何改變,，我認為最重要的是要有科學(xué)作為依據(jù)。我們評估的時候應(yīng)看大方向,，改革的目標就是要創(chuàng)建公平性,，要讓廣大的人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)得到保證。
于明德：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),、醫(yī)藥流通體制,、醫(yī)療保險制度這三項改革是中央作為衛(wèi)生事業(yè)改革的重要內(nèi)容提出的。以大方向來評估的話,，三醫(yī)改革肯定正確,，成績很大，當然也還存在很多問題,，需要走的路還很長,。
賴柏宇：政府可從5個重點方向來評估醫(yī)改革：1.財政（Finance）：提供國家醫(yī)療體系費用的方式是否合理,；2.支付（Payment）：支付給國家醫(yī)療體系的撥款是否合理；3.規(guī)范（Regulation）：政府管理國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的法規(guī)是否合理,；4.組織（Organization）：國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的部門架構(gòu),、文化、人員結(jié)構(gòu),、管理是否合理,；5.行為（Behaviors）：包括評估病人獲得治療的措施、專業(yè)治療的行為,、生活方式,、預(yù)防醫(yī)療的措施。
源頭在于支付者
主持人：再回到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的角度看,，到底市場化是下一步改革應(yīng)小心避開的履轍,，還是應(yīng)繼續(xù)加大力度推進的有效措施呢？
于明德：有人把改革的希望寄托在財政撥款上,，是把方向弄混淆了,。醫(yī)療衛(wèi)生全部由政府包辦是不可行的，改革必須是政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合,，政府管基本醫(yī)療,、基層醫(yī)院。政府要把公立醫(yī)院管好,，全額撥款,，但是不可能把全國6000多家公立醫(yī)院全都包起來，只能養(yǎng)那些基層醫(yī)療機構(gòu)和一部分等級高的醫(yī)院,。其余的醫(yī)院應(yīng)走向市場,，把這些營利性醫(yī)院的價格和服務(wù)都放開，用市場作為政府主導(dǎo)的補充,。醫(yī)院的多元化投資是必由之路,，應(yīng)該說醫(yī)療一部分市場化是對的，但不能全部市場化,。
海聞：改革不成功是因為市場化太嚴重,，
還是在該引進市場的方面引進得不夠，該政府干的卻沒盡到責(zé)任,？我不同意把這些問題都簡單看成是市場化的結(jié)果,。這是沒有很好分清市場和政府職能的結(jié)果，改革措施錯位,，許多該由市場管的地方政府仍在嚴格地管著,，而許多應(yīng)該由政府管的方面政府卻沒有管起來或者放棄了。
莊一強：醫(yī)療衛(wèi)生分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療三部分,，我認為公共衛(wèi)生,、基本醫(yī)療應(yīng)該由政府主導(dǎo)，非基本醫(yī)療仍由市場決定,。政府行為可以保證醫(yī)療的公正性,，但效率低下；市場導(dǎo)向可以保證醫(yī)療的高效率,，但是沒法保證公平,。據(jù)此，純粹的某一種導(dǎo)向都不對,，政府包不了那么多醫(yī)院,，市場會趨利避害。所以不能一概否定市場化,，應(yīng)該在非基本醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭姓O(jiān)管下的市場化,，但是目前在此領(lǐng)域政府監(jiān)管還不到位。例如部分民營醫(yī)院的廣告泛濫,，游醫(yī)問題等,，這是政府管理的缺位現(xiàn)象。同時對公立醫(yī)院的濫收費也沒有監(jiān)管到位,，只允許公立醫(yī)院免稅的制度也值得探討,。
醫(yī)保改革的癥結(jié)所在
主持人：對于醫(yī)療保險制度改革，目前存在著哪些問題,？應(yīng)該怎樣繼續(xù)往前走呢,？
陳潔：我們現(xiàn)在的實行的醫(yī)療保險制度沒有真正的保證基本醫(yī)療，現(xiàn)在是根據(jù)經(jīng)驗來做事,，沒有科學(xué)依據(jù),。比如我們現(xiàn)在實行的量入為出的醫(yī)療保險體制，其實就是一個傻瓜政策,。下一步的推進就要注意了,，要從點到面的來做，不要無論城市還是城鎮(zhèn),，甚至農(nóng)村山區(qū)都一下子全部鋪開,。
海聞：醫(yī)療衛(wèi)生是一個很特殊的行業(yè),，醫(yī)患之間的信息不對稱和醫(yī)療需求的無彈性是其中兩個重要的特征,，在醫(yī)療服務(wù)中，患者基本沒有任何討價還價甚至“用腳投票”（選擇）的能力,。所以,，要保護患者的權(quán)利，除了政府要干預(yù)之外，通過醫(yī)療保險體系來制衡醫(yī)院和醫(yī)藥行業(yè)也是一種選擇,。
例如,，患者購買保險后每次看病只需支付一個固定費用，醫(yī)生看病后跟保險公司結(jié)算,。在收了保費后,，保險公司則希望支付越少越好，利益驅(qū)動就會促使保險公司專門聘用專業(yè)技術(shù)人員來檢查費用是否合理,，從而使醫(yī)院與保險公司逐漸形成按病種收費的標準而不敢任意開大處方做大檢查,。并且，買了保險的人應(yīng)實行先看病,、保險公司后支付的方式以約制醫(yī)院的行為,。而醫(yī)院接受保險公司的約束是可行的，因為與保險公司的合作會給醫(yī)院帶來大量固定的患者,，也起了為患者擔(dān)保的功能,。醫(yī)療保險公司的行為則通過市場競爭的方式來規(guī)范。
莊一強：三改并舉,，存在兩個順序,，藥品-醫(yī)院-醫(yī)保依次體現(xiàn)一個物流和服務(wù)流向，醫(yī)保-醫(yī)院-藥品依次體現(xiàn)一個資金流向,，全面的解決必須三者同時改變,。醫(yī)保是個源頭，但現(xiàn)在醫(yī)保改革沒有達到預(yù)定目標,。體現(xiàn)之一是覆蓋面小,，城市1.5億人，農(nóng)村10%人口,；體現(xiàn)之二是沒有覆蓋民工,、待業(yè)人員等弱勢群體，導(dǎo)致一人有病就易出現(xiàn)家庭經(jīng)濟危機,。
三醫(yī)聯(lián)動,，源頭在于支付者，它包括四個來源：醫(yī)保資金,，政府撥款,，病人自付，商業(yè)保險,，所以改革的關(guān)鍵在于以醫(yī)療保險為代表的支付方?，F(xiàn)在商業(yè)保險只占1%，政府支付只惠及公費醫(yī)療者等極少數(shù)人群,，最主要的支付來源于醫(yī)保和自費,。通過我們對十幾座城市的調(diào)查,，越是貧困地區(qū)病人自負比例越高，窮人的醫(yī)療壓力很大,。
整體步調(diào)不一致
主持人：醫(yī)藥流通體制改革是三醫(yī)聯(lián)動改革的重要部分,，您如何看待這方面的協(xié)調(diào)呢？
陳潔：任何一點的改革都將會影響到整體,，自然也就與流通市場密切相關(guān)?，F(xiàn)在很多的醫(yī)藥企業(yè)都在說國內(nèi)成本太高，國內(nèi)市場沒有生存空間,，要向國外延伸,。
于明德：我歷來認為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制不改，衛(wèi)生體制的改革就沒法向前推進,。這次明確改革方向要觸及到現(xiàn)行的醫(yī)院藥品加價規(guī)則和藥品價格制定方式,，對藥品流通領(lǐng)域的影響將是翻天覆地的。改變了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀,，藥價虛高才能真正被打下來,。
海聞：我國藥品和檢查費用比例上升的特殊原因是收費政策的扭曲。大多數(shù)國家的醫(yī)生診斷費醫(yī)療費手術(shù)費等是比較高的,，藥品和檢查費的比例自然就低一些,，而我們的這些費用仍被壓得很低，這就人為地助長醫(yī)院通過開大處方和大檢查增加收入彌補其他收入的行為,。
莊一強：三醫(yī)聯(lián)動改革涉及收費標準的雙軌制問題,。雙軌制下，藥品的定價是市場導(dǎo)向的,，但醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)品定價由計劃決定,，醫(yī)療保險又比較靠近計劃經(jīng)濟。所以這三項制度是存在計劃與市場并存的雙軌制度,。雙軌制只能是一種過渡形式,，將難以穩(wěn)定，這在80年代以來中國物價變遷中可以得到印證,。
第二個是“醫(yī)藥合謀”的問題,，醫(yī)藥業(yè)合謀來牟取病人利益，藥品供大于求,，而醫(yī)療領(lǐng)域擇好醫(yī)院求大于供,。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)籌資力量有限，而需求無限,。在此情況下,，醫(yī)生大處方是朝著對自己有利的方向發(fā)展。由于藥品供過于求,，所以藥商會急著進醫(yī)院,。
下一步改革如何走
主持人：經(jīng)過了對三醫(yī)聯(lián)動的各方面分析后，人們都非常期待一份新的,、更符合國情發(fā)展的,、吸取了之前改革經(jīng)驗的三醫(yī)改革方案早日出臺，對此,，您認為下一步的改革如何推進呢,？
陳潔：將出臺的方案我認為修改重點應(yīng)該在公平性、政府責(zé)任劃分,、基本醫(yī)療范圍的確立等等,，其中最重要的是經(jīng)濟補償機制。而要做到這些很重要的一點是政府的信息要公開,。我們現(xiàn)行的改革有一些不足,，并不是某個單方面因素的錯，所以我們需要認真地回顧,，好好總結(jié)經(jīng)驗,。再說，放眼全球也沒有哪個國家有做得很好的模式讓我們學(xué)習(xí),，所以我們需要自己摸索著前行,。
于明德：目前，衛(wèi)生部會同有關(guān)部門擬訂了《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點的指導(dǎo)意見》,，改革試點主要內(nèi)容包括：堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制相結(jié)合,，按屬地化原則，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等等,。我認為衛(wèi)生部提出的上述幾點內(nèi)容正是下一步的改革方向,。
莊一強：三醫(yī)聯(lián)動問題中，醫(yī)療保險改革涉及經(jīng)濟,、保險,，流通體制改革涉及經(jīng)濟、管理,，醫(yī)療機構(gòu)改革涉及技術(shù),、管理，是很復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。過去的改革更注重于就事論事的“工具主義”,，是技術(shù)取向的枝節(jié)性改革，沒有顧及其它方面影響,，今后的方案應(yīng)在這方面多加注意,。下一步，三項改革的主體可以深化為以醫(yī)療保險為代表的支付方,，以藥品流通為代表的醫(yī)療輔助物資,，并由公共衛(wèi)生,、基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療共同組成。
冷靜下來,，“冷”眼回看我國醫(yī)改的歷史背景時發(fā)現(xiàn),，醫(yī)療保險制度、藥品流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制的三醫(yī)聯(lián)動改革才是醫(yī)改的準確內(nèi)涵,。在這里,，我們邀請各方面的研究人士綜合、理性,、全面地對這三條主線的改革成果進行考量和評估,。
嘉賓陣營：
我們現(xiàn)在實行的量入為出的醫(yī)療保險體制，其實就是一個傻瓜政策,。
國家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所副所長 陳潔
單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革受到藥品流通改革和醫(yī)療保險制度滯后的制約,，所以開展三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會執(zhí)行會長 于明德
改革措施錯位,，許多該由市場管的地方政府仍在嚴格地管著,，而許多應(yīng)該由政府管的方面政府卻沒有管起來或者放棄。
中國體制改革研究會特約研究員,，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任、教授 海聞
政府行為可以保證醫(yī)療的公正性,，但效率低下,；市場導(dǎo)向可以保證醫(yī)療的高效率，但是沒法保證公平,。
艾力彼管理顧問有限公司總裁 中山大學(xué)嶺南醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟管理研究所副所長 莊一強
評估一項改革的標準應(yīng)該是可論證的,，不能單以現(xiàn)象下結(jié)論。
美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院博士候選人 賴柏宇
三醫(yī)改革成果評估不應(yīng)片面化
主持人：《我國衛(wèi)生事業(yè)面臨的形勢及改革發(fā)展展望的形勢報告》,、《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》,，接踵而來的這些報告對改革的方向都進行了審視和評判，結(jié)合三醫(yī)聯(lián)動的歷史背景,，您認為如何評估三醫(yī)改革的整體成果,？
陳潔：三醫(yī)改革是一項系統(tǒng)工程，我認為國務(wù)院發(fā)展研究中心的調(diào)研報告是揭示了一些深層次的問題,，但是也不能說報告就全對,。我認為最重要的就是任何醫(yī)療措施、方案等等都是需要評估其有效性,、安全性,、積極性和倫理、社會影響來全面考核的,。
于明德：一,、全盤否定三醫(yī)改革的做法是把問題片面化了,，只看到了問題而沒有看到此前三屆政府的改革努力。相對于單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革,，推行三項改革聯(lián)動是一種進步,。醫(yī)療機構(gòu)體制改革在上世紀80年代起步，越深化越發(fā)現(xiàn)問題,，發(fā)現(xiàn)單獨的醫(yī)療機構(gòu)體制改革受到藥品流通改革和醫(yī)療保險制度滯后的制約,，所以開展三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗。同樣道理,，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了問題不表示三醫(yī)改革不成功,，反而是說明改革應(yīng)該繼續(xù)深化。二,、不要輕易提出醫(yī)保制度要打破城鄉(xiāng)差別,，打破所有制界限，這是不結(jié)合實際的空想,。我們改革的目標歷來是以較少的投入獲得較高的回報,，中央的財力有限，不可能都用在醫(yī)療保險上,。
我們醫(yī)保覆蓋范圍小是實際問題,，城鄉(xiāng)之間二元分割也是由經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的，在此國情限制之下,，上屆政府“低水平,、廣覆蓋”就是一個切實可行的目標。從1998年開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險至今已經(jīng)7年,，我國的醫(yī)保才覆蓋了城市1.5億人口,，這說明在城市覆蓋醫(yī)療保險也是一件極其困難的事，所以
“建立覆蓋全民的一體化”目標在現(xiàn)階段肯定難以實現(xiàn),。還有,，這個過分超前目標若正式提出的話，不單難以實現(xiàn),，而且會失信于民,。當然，中央也不是不管農(nóng)民了,，而是要建立有別于城市的保險制度（即新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險）,。
海聞：從目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的狀況來說，我同意“基本不成功”的說法,，但“不成功”的原因與報告有所不同,。最初醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標并不是要提高公平性，而是希望通過改革提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的效率，加快醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展,，從而解決缺醫(yī)少藥的問題,。20年過去了，這方面大有改善,，但不盡如人意,。我認為這是沒有很好地分清市場和政府職能的結(jié)果，改革措施錯位,。準確地說,，改革不成功的表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沒有得到應(yīng)有的發(fā)展,，卻使原有的公平性和公共衛(wèi)生效率下降了,。
莊一強：最近發(fā)布的這些報告是第一次由政府研究部門正面評判某項改革，說明我們的政府由單一經(jīng)濟發(fā)展目標在向公共治理方向的轉(zhuǎn)型,。因為三醫(yī)改革不是一個簡單的醫(yī)學(xué)技術(shù)問題,，而是涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、經(jīng)濟學(xué),、管理學(xué)、社會學(xué),、心理學(xué)等多學(xué)科的綜合性社會問題,，涉及三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同作用的環(huán)境，不能簡單地否定或肯定評估應(yīng)很慎重,。
三醫(yī)聯(lián)動是實事求是的經(jīng)驗
主持人：我們既要從實踐中理性地總結(jié)經(jīng)驗來推進下一步改革,，也要審慎地定論我們目前改革的大方向是否有偏，這樣才能少走彎路,。對于中國的整體醫(yī)藥系統(tǒng)改革應(yīng)用哪些維度來評估才比較全面、客觀呢,？
陳潔：不管政策將會如何改變,，我認為最重要的是要有科學(xué)作為依據(jù)。我們評估的時候應(yīng)看大方向,，改革的目標就是要創(chuàng)建公平性,，要讓廣大的人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)得到保證。
于明德：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),、醫(yī)藥流通體制,、醫(yī)療保險制度這三項改革是中央作為衛(wèi)生事業(yè)改革的重要內(nèi)容提出的。以大方向來評估的話,，三醫(yī)改革肯定正確,，成績很大，當然也還存在很多問題,，需要走的路還很長,。
賴柏宇：政府可從5個重點方向來評估醫(yī)改革：1.財政（Finance）：提供國家醫(yī)療體系費用的方式是否合理,；2.支付（Payment）：支付給國家醫(yī)療體系的撥款是否合理；3.規(guī)范（Regulation）：政府管理國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的法規(guī)是否合理,；4.組織（Organization）：國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的部門架構(gòu),、文化、人員結(jié)構(gòu),、管理是否合理,；5.行為（Behaviors）：包括評估病人獲得治療的措施、專業(yè)治療的行為,、生活方式,、預(yù)防醫(yī)療的措施。
源頭在于支付者
主持人：再回到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的角度看,，到底市場化是下一步改革應(yīng)小心避開的履轍,，還是應(yīng)繼續(xù)加大力度推進的有效措施呢？
于明德：有人把改革的希望寄托在財政撥款上,，是把方向弄混淆了,。醫(yī)療衛(wèi)生全部由政府包辦是不可行的，改革必須是政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合,，政府管基本醫(yī)療,、基層醫(yī)院。政府要把公立醫(yī)院管好,，全額撥款,，但是不可能把全國6000多家公立醫(yī)院全都包起來，只能養(yǎng)那些基層醫(yī)療機構(gòu)和一部分等級高的醫(yī)院,。其余的醫(yī)院應(yīng)走向市場,，把這些營利性醫(yī)院的價格和服務(wù)都放開，用市場作為政府主導(dǎo)的補充,。醫(yī)院的多元化投資是必由之路,，應(yīng)該說醫(yī)療一部分市場化是對的，但不能全部市場化,。
海聞：改革不成功是因為市場化太嚴重,，
還是在該引進市場的方面引進得不夠，該政府干的卻沒盡到責(zé)任,？我不同意把這些問題都簡單看成是市場化的結(jié)果,。這是沒有很好分清市場和政府職能的結(jié)果，改革措施錯位,，許多該由市場管的地方政府仍在嚴格地管著,，而許多應(yīng)該由政府管的方面政府卻沒有管起來或者放棄了。
莊一強：醫(yī)療衛(wèi)生分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療三部分,，我認為公共衛(wèi)生,、基本醫(yī)療應(yīng)該由政府主導(dǎo)，非基本醫(yī)療仍由市場決定,。政府行為可以保證醫(yī)療的公正性,，但效率低下；市場導(dǎo)向可以保證醫(yī)療的高效率,，但是沒法保證公平,。據(jù)此，純粹的某一種導(dǎo)向都不對,，政府包不了那么多醫(yī)院,，市場會趨利避害。所以不能一概否定市場化,，應(yīng)該在非基本醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭姓O(jiān)管下的市場化,，但是目前在此領(lǐng)域政府監(jiān)管還不到位。例如部分民營醫(yī)院的廣告泛濫,，游醫(yī)問題等,，這是政府管理的缺位現(xiàn)象。同時對公立醫(yī)院的濫收費也沒有監(jiān)管到位,，只允許公立醫(yī)院免稅的制度也值得探討,。
醫(yī)保改革的癥結(jié)所在
主持人：對于醫(yī)療保險制度改革，目前存在著哪些問題,？應(yīng)該怎樣繼續(xù)往前走呢,？
陳潔：我們現(xiàn)在的實行的醫(yī)療保險制度沒有真正的保證基本醫(yī)療，現(xiàn)在是根據(jù)經(jīng)驗來做事,，沒有科學(xué)依據(jù),。比如我們現(xiàn)在實行的量入為出的醫(yī)療保險體制，其實就是一個傻瓜政策,。下一步的推進就要注意了,，要從點到面的來做，不要無論城市還是城鎮(zhèn),，甚至農(nóng)村山區(qū)都一下子全部鋪開,。
海聞：醫(yī)療衛(wèi)生是一個很特殊的行業(yè),，醫(yī)患之間的信息不對稱和醫(yī)療需求的無彈性是其中兩個重要的特征,，在醫(yī)療服務(wù)中，患者基本沒有任何討價還價甚至“用腳投票”（選擇）的能力,。所以,，要保護患者的權(quán)利，除了政府要干預(yù)之外，通過醫(yī)療保險體系來制衡醫(yī)院和醫(yī)藥行業(yè)也是一種選擇,。
例如,，患者購買保險后每次看病只需支付一個固定費用，醫(yī)生看病后跟保險公司結(jié)算,。在收了保費后,，保險公司則希望支付越少越好，利益驅(qū)動就會促使保險公司專門聘用專業(yè)技術(shù)人員來檢查費用是否合理,，從而使醫(yī)院與保險公司逐漸形成按病種收費的標準而不敢任意開大處方做大檢查,。并且，買了保險的人應(yīng)實行先看病,、保險公司后支付的方式以約制醫(yī)院的行為,。而醫(yī)院接受保險公司的約束是可行的，因為與保險公司的合作會給醫(yī)院帶來大量固定的患者,，也起了為患者擔(dān)保的功能,。醫(yī)療保險公司的行為則通過市場競爭的方式來規(guī)范。
莊一強：三改并舉,，存在兩個順序,，藥品-醫(yī)院-醫(yī)保依次體現(xiàn)一個物流和服務(wù)流向，醫(yī)保-醫(yī)院-藥品依次體現(xiàn)一個資金流向,，全面的解決必須三者同時改變,。醫(yī)保是個源頭，但現(xiàn)在醫(yī)保改革沒有達到預(yù)定目標,。體現(xiàn)之一是覆蓋面小,，城市1.5億人，農(nóng)村10%人口,；體現(xiàn)之二是沒有覆蓋民工,、待業(yè)人員等弱勢群體，導(dǎo)致一人有病就易出現(xiàn)家庭經(jīng)濟危機,。
三醫(yī)聯(lián)動,，源頭在于支付者，它包括四個來源：醫(yī)保資金,，政府撥款,，病人自付，商業(yè)保險,，所以改革的關(guān)鍵在于以醫(yī)療保險為代表的支付方?，F(xiàn)在商業(yè)保險只占1%，政府支付只惠及公費醫(yī)療者等極少數(shù)人群,，最主要的支付來源于醫(yī)保和自費,。通過我們對十幾座城市的調(diào)查,，越是貧困地區(qū)病人自負比例越高，窮人的醫(yī)療壓力很大,。
整體步調(diào)不一致
主持人：醫(yī)藥流通體制改革是三醫(yī)聯(lián)動改革的重要部分,，您如何看待這方面的協(xié)調(diào)呢？
陳潔：任何一點的改革都將會影響到整體,，自然也就與流通市場密切相關(guān)?，F(xiàn)在很多的醫(yī)藥企業(yè)都在說國內(nèi)成本太高，國內(nèi)市場沒有生存空間,，要向國外延伸,。
于明德：我歷來認為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制不改，衛(wèi)生體制的改革就沒法向前推進,。這次明確改革方向要觸及到現(xiàn)行的醫(yī)院藥品加價規(guī)則和藥品價格制定方式,，對藥品流通領(lǐng)域的影響將是翻天覆地的。改變了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀,，藥價虛高才能真正被打下來,。
海聞：我國藥品和檢查費用比例上升的特殊原因是收費政策的扭曲。大多數(shù)國家的醫(yī)生診斷費醫(yī)療費手術(shù)費等是比較高的,，藥品和檢查費的比例自然就低一些,，而我們的這些費用仍被壓得很低，這就人為地助長醫(yī)院通過開大處方和大檢查增加收入彌補其他收入的行為,。
莊一強：三醫(yī)聯(lián)動改革涉及收費標準的雙軌制問題,。雙軌制下，藥品的定價是市場導(dǎo)向的,，但醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)品定價由計劃決定,，醫(yī)療保險又比較靠近計劃經(jīng)濟。所以這三項制度是存在計劃與市場并存的雙軌制度,。雙軌制只能是一種過渡形式,，將難以穩(wěn)定，這在80年代以來中國物價變遷中可以得到印證,。
第二個是“醫(yī)藥合謀”的問題,，醫(yī)藥業(yè)合謀來牟取病人利益，藥品供大于求,，而醫(yī)療領(lǐng)域擇好醫(yī)院求大于供,。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)籌資力量有限，而需求無限,。在此情況下,，醫(yī)生大處方是朝著對自己有利的方向發(fā)展。由于藥品供過于求,，所以藥商會急著進醫(yī)院,。
下一步改革如何走
主持人：經(jīng)過了對三醫(yī)聯(lián)動的各方面分析后，人們都非常期待一份新的,、更符合國情發(fā)展的,、吸取了之前改革經(jīng)驗的三醫(yī)改革方案早日出臺，對此,，您認為下一步的改革如何推進呢,？
陳潔：將出臺的方案我認為修改重點應(yīng)該在公平性、政府責(zé)任劃分,、基本醫(yī)療范圍的確立等等,，其中最重要的是經(jīng)濟補償機制。而要做到這些很重要的一點是政府的信息要公開,。我們現(xiàn)行的改革有一些不足,，并不是某個單方面因素的錯，所以我們需要認真地回顧,，好好總結(jié)經(jīng)驗,。再說，放眼全球也沒有哪個國家有做得很好的模式讓我們學(xué)習(xí),，所以我們需要自己摸索著前行,。
于明德：目前，衛(wèi)生部會同有關(guān)部門擬訂了《關(guān)于深化城市醫(yī)療服務(wù)體制改革試點的指導(dǎo)意見》,，改革試點主要內(nèi)容包括：堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制相結(jié)合,，按屬地化原則，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等等,。我認為衛(wèi)生部提出的上述幾點內(nèi)容正是下一步的改革方向,。
莊一強：三醫(yī)聯(lián)動問題中，醫(yī)療保險改革涉及經(jīng)濟,、保險,，流通體制改革涉及經(jīng)濟、管理,，醫(yī)療機構(gòu)改革涉及技術(shù),、管理，是很復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。過去的改革更注重于就事論事的“工具主義”,，是技術(shù)取向的枝節(jié)性改革，沒有顧及其它方面影響,，今后的方案應(yīng)在這方面多加注意,。下一步，三項改革的主體可以深化為以醫(yī)療保險為代表的支付方,，以藥品流通為代表的醫(yī)療輔助物資,，并由公共衛(wèi)生,、基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療共同組成。
