2月26日,，衛(wèi)生部部長陳竺在十屆全國人大常委會第三十一次會議上向會議陳述了未來醫(yī)改的基本思路(下稱“報告”),。陳竺表示,，未來醫(yī)療體制中,，公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，降低藥品價格,；醫(yī)療服務(wù)價格將“適當(dāng)上漲”,，基本醫(yī)療由“政府主導(dǎo)”，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要維護(hù)公益性,。
從陳竺的報告中,，我們可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過長時間討論并廣泛征求專業(yè)機(jī)構(gòu)意見后,，醫(yī)改新思路終于走出了選擇何種現(xiàn)有模式的空洞論證,，回到針對現(xiàn)實(shí)問題的務(wù)實(shí)思路上來。
事實(shí)上,，世界上任何一個運(yùn)轉(zhuǎn)正常的公共醫(yī)療體制,，無論是為多數(shù)人推崇的“英國模式”，還是為人詬病的“美國模式”,，其醫(yī)療成本的構(gòu)成比例結(jié)構(gòu),，都是“藥費(fèi)低、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)高”,。換句話說,，一個正常的醫(yī)療體制下,，醫(yī)院和醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供方，應(yīng)該名正言順地獲得較高的服務(wù)收入,，不應(yīng)通過開高價藥來變相獲取“灰色收入”,。
而中國20年來的醫(yī)療改革實(shí)踐中的教訓(xùn)在于，除了缺乏完善的,、層次分明的醫(yī)療保險體系外,，便是在公立醫(yī)療的體制下，人為扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價格,，并最終滋生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不正常醫(yī)療市場生態(tài),。報告中透露出來的改革方向，堪稱對癥下藥,。
提高醫(yī)療服務(wù)價格,，是從醫(yī)療服務(wù)供給方的動機(jī)著手消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的第一步，而報告中提出的“將對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行全額預(yù)算管理,。探索收支兩條線,、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效辦法，嚴(yán)格收支預(yù)算管理,，探索改革藥品價格加成政策,，逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，則是在機(jī)制設(shè)計上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本,。
其中,，預(yù)算管理配合收支兩條線、總額預(yù)付機(jī)制尤其引人注目,，現(xiàn)行醫(yī)療體制中“先花錢,、后報銷”的弊端在于，這一模式在醫(yī)療過程中,，“閹割”了醫(yī)療保險支付作為約束醫(yī)療服務(wù)提供方“道德風(fēng)險”,，并控制醫(yī)療費(fèi)用成本激增的重大作用。而實(shí)施全額預(yù)算,、收支兩條線和總額預(yù)付,，在一定程度上可以將上述約束作用制度化。
關(guān)于未來醫(yī)改中,，政府責(zé)任和財政投入的問題,，報告中也給出了思路：確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)將主要通過政府籌資,，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務(wù),。基本醫(yī)療服務(wù)由政府,、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用,，而特需醫(yī)療服務(wù)由個人付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險支付,。
這一表述的關(guān)鍵詞是“基本醫(yī)療服務(wù)”。這與之前吹捧的“全民醫(yī)保”大相徑庭,。盡管陳竺報告中也承諾了“政府主導(dǎo)”,，但主導(dǎo)的方向是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，這其實(shí)是一種“量力而行的全民醫(yī)保”,，政府只承諾提供基本醫(yī)療服務(wù),，避免了“全面型全民醫(yī)保”(如英國的國民健康保險體制)最后難免陷入財政黑洞的尷尬。
從醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計角度來看,，永遠(yuǎn)是不到20%的人花掉80%左右的醫(yī)療費(fèi)用，而這20%左右的人所需要的,，基本上都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“基本醫(yī)療服務(wù)”以外的特需醫(yī)療服務(wù),。但事實(shí)上，從長期的國民健康和公共衛(wèi)生政策來看,，針對大眾的基本醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比針對少部分人的特需醫(yī)療服務(wù),，更能改善一個國家的國民健康情況。將“基本醫(yī)療服務(wù)”責(zé)無旁貸的承擔(dān)起來,，將特需醫(yī)療服務(wù)留給市場,，報告指向的未來醫(yī)改思路，可操作性遠(yuǎn)勝于“全民醫(yī)保”,，而政策風(fēng)險又遠(yuǎn)小于后者,。
當(dāng)然，盡管報告亮點(diǎn)不少,，但我們認(rèn)為兩大原則也需要明確提出,，一是醫(yī)療服務(wù)的市場化和公共化有必要明確界定，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院要區(qū)分明確,。對于一旦確定為非公益性的營利性醫(yī)院,，則必要向市場全面放開，在有效監(jiān)管的前提下保持充分的市場競爭,。二是政府財政“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的平衡需要確立,。片面地強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)供方”或“補(bǔ)需方”，都是不對的,。對于最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),、醫(yī)學(xué)教育和高度醫(yī)療技術(shù)的研究與開發(fā)，需要“補(bǔ)供方”,，而對于“大病”與“?？菩约膊?rdquo;，主要“補(bǔ)需方”,。
總之,，醫(yī)療體制改革絕不是一個可以任意設(shè)計,、輕易改弦易轍的社會工程，相反,，醫(yī)療體制本身高度嵌入社會,、市場和政治體制的特點(diǎn)，注定了改革過程本身的復(fù)雜性,。這種復(fù)雜性,，需要在方案設(shè)計中，充分考慮中國的現(xiàn)實(shí)性和可操作性,。
