風(fēng)起云涌“指南”潮
一本教科書(shū)通常會(huì)包含疾病的診治方法，但教科書(shū)的作者一般只有一位或少數(shù)幾位，其中的診斷治療建議往往源于閱讀文獻(xiàn)和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合,。由于每個(gè)人的經(jīng)歷,、信仰和思維方式等不同，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)常帶有特定的個(gè)人色彩,，此類(lèi)治療建議可能會(huì)存在一定的偏見(jiàn),。為了避免這種因個(gè)人偏見(jiàn)對(duì)診斷治療建議造成的影響，以眾多醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的共識(shí)意見(jiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南應(yīng)運(yùn)而生,。
根據(jù)Field 和 Lohr1990年的定義,，指南是為輔助醫(yī)務(wù)工作者和患者就一種臨床問(wèn)題做出恰當(dāng)決定而根據(jù)目前能夠得到的最好證據(jù)做出的系統(tǒng)性闡述。為此,，遵從不斷更新的臨床指南,，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可以做到：1.提高醫(yī)療水平；2.提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療照顧,，減少臨床決策中的變異性,；3.及時(shí)將最好的研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐；4.有助于發(fā)現(xiàn)目前臨床診治手段中的不足和需要改進(jìn)之處,；5.減少醫(yī)療浪費(fèi),；6.及時(shí)終止效果甚微甚至有害的診治方法。
但事實(shí)上,，指南在實(shí)踐中還是要為銷(xiāo)售服務(wù)的,。當(dāng)制藥企業(yè)發(fā)現(xiàn)某指南對(duì)自己的藥品銷(xiāo)售有威脅時(shí)，它還是會(huì)從別的途徑找出辦法來(lái)消除威脅,，甚至能讓“壞事變成好事”,。
由于指南的重要性得到越來(lái)越多的認(rèn)可，醫(yī)療界現(xiàn)在幾乎成為了指南迷,，任何疾病,、治療方式都希望能搞出個(gè)指南來(lái)，僅2007年就出臺(tái)或修訂了18個(gè)關(guān)于心腦血管治療方面的指南（可檢索到的）,。更有甚者,，有些書(shū)冠以指南，作者卻只由一人或某家醫(yī)院編寫(xiě),，這完全違背了指南的定義,。國(guó)內(nèi)的中醫(yī)藥領(lǐng)域也不甘落后，開(kāi)始制訂自己的中西醫(yī)結(jié)合診療指南,，2007年11月的《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》就刊登了中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》,，該指南公開(kāi)推薦了幾家企業(yè)的中成藥，還列出了商品名和生產(chǎn)廠家,。 問(wèn)題是,，有人說(shuō)過(guò)：“當(dāng)每走一步都需要?jiǎng)e人引導(dǎo)時(shí),，路就不會(huì)走了。”那么,，當(dāng)指南泛濫的時(shí)候，指南還有價(jià)值嗎,？
卷宗一：德國(guó)默克以牙還牙
2006年6月,，英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（NICE）和高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布了《成人高血壓管理指南》的更新版本，指出β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓藥,，其“地位”由高血壓治療的一線藥物降至四線藥物,，此舉在中國(guó)醫(yī)生中引起了不小的轟動(dòng)，因?yàn)?beta;受體阻滯劑在目前的高血壓治療應(yīng)用中仍然非常廣泛,，在治療冠心病,、心衰中亦占有重要地位。
【決斷】 同仇敵愾共排外
2006年12月,，德國(guó)默克公司在海南三亞舉辦了以“全面求證,、客觀評(píng)價(jià)、合理應(yīng)用”為主題的專(zhuān)家研討會(huì),，希望從另一個(gè)角度為β受體阻滯劑正名,。
首先，專(zhuān)家分析NICE此舉的原因可能有三：1.以缺乏心血管保護(hù)作用的阿替洛爾代替所有β受體阻滯劑,，過(guò)分迷信藥物類(lèi)效應(yīng),，株連了無(wú)辜的同類(lèi)；2.ACEI,、ARB或CCB等降壓藥異軍突起,，使醫(yī)生更多關(guān)注新藥；3.β受體阻滯劑問(wèn)世較早,，在高血壓特別是老年高血壓領(lǐng)域中缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn),，使其在競(jìng)爭(zhēng)中處于相對(duì)劣勢(shì)地位。
然而,，β受體阻滯劑在臨床上具有不可替代的優(yōu)勢(shì),，是快速性心律失常、冠心病,、心力衰竭合并高血壓,、交感神經(jīng)活性增高、禁用或不能耐受ACEI和ARB者的首選藥物,。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看,，高選擇性β1受體阻滯劑對(duì)糖尿病合并高血壓患者也具有重要的治療價(jià)值。
經(jīng)過(guò)討論后,，專(zhuān)家們認(rèn)為：雖然指南對(duì)臨床治療有很大的指導(dǎo)價(jià)值,，但也絕不能盲從,，否則勢(shì)必會(huì)干擾正確的個(gè)體化治療。與其他β受體阻滯劑相比,，比索洛爾（康忻）對(duì)β1受體具有高度選擇性,，在以β1受體占主導(dǎo)作用的心臟、腎臟等靶器官可起到更徹底的保護(hù)作用,，且不影響糖脂代謝,，安全性更好。此外,，康忻具備水脂雙溶特性,，療效和安全性不同于單純水溶性或單純脂溶性β受體阻滯劑，完全有不可替代的價(jià)值,。
反擊開(kāi)始了,。2007年3月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)完成了《對(duì)于英國(guó)NICE/BHS成人高血壓指南關(guān)于β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（討論稿）》,；當(dāng)年6月,，默克公司將國(guó)內(nèi)31位專(zhuān)家組織到北京，召開(kāi)討論稿修改會(huì),，決定在此稿的基礎(chǔ)上共同制訂《β腎上腺素能受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,，與英國(guó)指南抗衡。在此期間,，默克在全國(guó)20個(gè)城市舉辦了巡回講座,，目標(biāo)就是要消除英國(guó)指南對(duì)康忻銷(xiāo)售的影響。
緊接著,，在2007年6月底舉辦的第六屆南方長(zhǎng)城心臟會(huì)議上,，默克公司在衛(wèi)星會(huì)上首次發(fā)布該共識(shí)，康忻產(chǎn)品以“開(kāi)忻大富翁”的游戲及“心隨忻動(dòng)”的積分計(jì)劃給參會(huì)醫(yī)生留下了深刻的印象,。
僅僅半年的時(shí)間,，默克就完成了一項(xiàng)可稱(chēng)為史無(wú)前例的“事業(yè)”，不僅成功化解危機(jī),，還奠定了康忻未來(lái)的地位,。
卷宗二：百時(shí)美施貴寶奮起反攻
面對(duì)以默沙東等公司為代表的ARB類(lèi)藥物強(qiáng)大的沖擊，生產(chǎn)ACEI類(lèi)藥物的企業(yè)不能坐以待斃,，他們希望以共識(shí)來(lái)保護(hù)市場(chǎng),。
【決斷】 扭轉(zhuǎn)乾坤挽劣勢(shì)
百時(shí)美施貴寶公司有個(gè)產(chǎn)品叫蒙諾，雖然該產(chǎn)品的銷(xiāo)量在ACEI類(lèi)藥物中的排名不是第一,，但也是公司至關(guān)重要的品牌,，況且這時(shí)出面搞共識(shí)，或許可以借助專(zhuān)家的權(quán)威,，為未來(lái)的銷(xiāo)售奠定良好的基礎(chǔ),。
于是,，百時(shí)美施貴寶在2006年2月與中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)合作啟動(dòng)了《中國(guó)ACEI專(zhuān)家共識(shí)》的制定工作。來(lái)自心血管,、腎臟及內(nèi)分泌等領(lǐng)域的16位專(zhuān)家在參考?xì)W洲ACEI專(zhuān)家共識(shí),、近年隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果及權(quán)威學(xué)術(shù)組織新公布的臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)國(guó)情,，希望制定出高權(quán)威的文件,。
2007年3月17日，經(jīng)過(guò)一年的努力,，《中國(guó)ACEI專(zhuān)家共識(shí)》正式公布。該共識(shí)強(qiáng)調(diào)ACEI類(lèi)藥物的下列優(yōu)勢(shì)：1.ACEI類(lèi)藥物是當(dāng)前治療高血壓藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的,；2.ACEI具有血壓非依賴(lài)性（額外減少9%冠心病事件）的益處,；3.未證實(shí)ARB對(duì)減少腦卒中、冠心病事件和心力衰竭具有血壓非依賴(lài)性額外益處,；4.ACEI在高危人群中的臨床治療地位具有不可替代性,。
與此同時(shí)，2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）也公布了最新的高血壓指南,，指南對(duì)ACEI療效的肯定讓制定共識(shí)的專(zhuān)家很是興奮,，因?yàn)樾轮改铣浞挚隙薃CEI在高血壓治療中的地位，尤其是ACEI擁有比其他類(lèi)降壓藥物更為廣泛的優(yōu)先適應(yīng)癥,，其優(yōu)先適應(yīng)癥多達(dá)10項(xiàng),，比ARB類(lèi)藥物多出2項(xiàng)，而這兩項(xiàng)優(yōu)先適應(yīng)癥正是ACEI所獨(dú)有的,。
卷宗三：默沙東獨(dú)辟蹊徑
面對(duì)ACEI反守為攻的勢(shì)頭,，默沙東沒(méi)有慌亂，它有著自己更大的目標(biāo),。
【決斷】 從長(zhǎng)計(jì)議圖共贏
雖然科索亞的銷(xiāo)量排在ARB類(lèi)藥物的第一位,，但同類(lèi)品種有五六種之多，默沙東犯不著出面制定ARB指南,，不如將心思放在海捷亞上,。
海捷亞是由氯沙坦和氫氯噻嗪組成的復(fù)方制劑（ARB/HCTZ），該藥具有ARB類(lèi)藥物和利尿劑的優(yōu)勢(shì),，又能相互抵消各自的缺點(diǎn),，如氯沙坦可升高血鉀，降低尿酸,，而氫氯噻嗪可降低血鉀,，升高尿酸。結(jié)合得如此完美的產(chǎn)品,，只要宣傳做得好,，將來(lái)一定會(huì)成為抗高血壓藥物的銷(xiāo)售冠軍,。
當(dāng)然了，類(lèi)似的復(fù)方制劑還有諾華的代文和賽諾菲-安萬(wàn)特的安博諾,，但只為海捷亞制定應(yīng)用共識(shí)比較難,，還不如制定出ARB/HCTZ的應(yīng)用共識(shí)，讓別人也沾點(diǎn)光,。至于細(xì)節(jié)上如何處理,，海捷亞的產(chǎn)品經(jīng)理早已胸有成竹。
于是,，默沙東召集了17位知名專(zhuān)家以中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的名義組成了《新型固定復(fù)方制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》委員會(huì),，開(kāi)始了工作。
2007年1月,，共識(shí)討論會(huì)召開(kāi),。會(huì)議開(kāi)始就如何使用復(fù)方制劑、強(qiáng)調(diào)禁忌癥,、改變醫(yī)師習(xí)慣行為進(jìn)行了討論,，然后就共識(shí)的結(jié)構(gòu)做了規(guī)范，將內(nèi)容精煉為背景,、依據(jù),、推廣、實(shí)施四部分,。
當(dāng)然,，在制定共識(shí)的過(guò)程中，默沙東不忘告訴專(zhuān)家：在ARB中只有科索亞具有降
