相比2007年,，2008年的中國醫(yī)改,，從衛(wèi)生經(jīng)濟理論延伸到了具體細節(jié)操作與政策制定,。相比2007年理論和路徑之爭,，2008年的中國醫(yī)改爭論更加聚焦利益調(diào)整,。
隨著新醫(yī)改方案征求意見稿正式對外公布,，參與爭論和討論不再僅是專家和學界，圍繞醫(yī)和藥展延出的各種復雜鏈條上,，相關的政府管理部門,、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)院負責人等操作利益方都紛紛亮相,。
2007年底,，我們總結中國醫(yī)改，選取了對醫(yī)改政策研究醞釀期發(fā)揮重要作用的三名學界專家,，分別展示了學者們對中國醫(yī)改開出的不同“藥方”,，試圖為公眾展現(xiàn)中國醫(yī)改理論爭論的8個關鍵點。
2008年底,，我們的“切口”更為開闊——面對1.3萬字的新醫(yī)改方案制度描繪,，學者，和醫(yī)藥利益相關者們,，即協(xié)會代表,、企業(yè)、醫(yī)院,、政府官員有不同的聲音,。
希望以此為切入點，再次為公眾展現(xiàn),，中國醫(yī)改進入政策操作階段的8個關鍵點,。
10月14日，新醫(yī)改方案對外公布,，正式公開征求意見,。
從厚達40頁的內(nèi)容中,，公眾還是看到了兩年來的爭議達到的共識：財政“埋單”公共衛(wèi)生、醫(yī)保全民覆蓋,、加大政府衛(wèi)生投入,、投向傾向基層、強調(diào)基本,、供需兼補等,。
然而，共識后爭論沒有止步,。
醫(yī)改關鍵性的制度和體制改革設計到底是什么,？學者和業(yè)界在尋找。在學界看來,，最怕的是看似方案觀點包羅各方觀點,、頗有地方試驗空間，但利益卻隱藏在前后觀點矛盾的“迷霧”中,。
撥開“迷霧”,，需要從以下8個關鍵點入手。
重構藥品流通體制
朱恒鵬(中國社科院經(jīng)濟研究所研究員)：新醫(yī)改方案中提出的“基本藥物供應體系”,，即政府組織的定點生產(chǎn),、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送”制度,，實質(zhì)上是“藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式,。
這種做法必然會導致藥品生產(chǎn)和配送的行政壟斷局面。更重要的是,，這種模式可能導致的全方位壟斷局面,。即這意味著行政部門將壟斷全國基本藥物，可能占全部藥品消費的70%以上,。
實質(zhì)上，由于占據(jù)藥品零售70%以上市場份額的公立大中型醫(yī)院嚴重偏好高價藥,、排斥廉價藥,，從而極大地抑制了這種高效率的市場化藥品配送模式的發(fā)展。
所以,，解決廉價藥問題關鍵是醫(yī)療服務體制改革,，醫(yī)院運行體制改革。即現(xiàn)行醫(yī)藥定價機制,，用經(jīng)濟激勵辦法來促進醫(yī)院合理用藥,，是基本藥物制度“落地”的根源性改革方向。
于明德(中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副行業(yè)會長)：基本藥物真的沒人生產(chǎn),？2006年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，中國生產(chǎn)化學制劑廠家4000多,，中成藥7000多。我國藥品制劑生產(chǎn)能力嚴重供過于求,。在這種情況下怎么會有廉價藥缺失,？部分廉價藥缺失的根本原因是以藥養(yǎng)醫(yī)的衛(wèi)生體制，關鍵是醫(yī)院不愿采購,。
顯然,，這種做法是統(tǒng)購統(tǒng)銷思維方式，弊端是割裂了市場主體——生產(chǎn),、流通,、使用三方的供應鏈，妨礙了供需雙方的直接聯(lián)系,，強化了行政性市場壟斷,，可能引發(fā)的后果：效率低下、沒有服務,、資源浪費等,。
“收支兩條線”期待
顧昕(北京大學政府管理學院教授)：“收支兩條線”是指醫(yī)療機構依然收費，但收來的費由政府收上去,，再由政府會同政府其他撥款分配給醫(yī)療機構,。這樣一來，醫(yī)療機構固然沒有任何動力多收費,。但它也沒有動力為大家多提供和改善服務,。這種情況下，政府必須設定很多的評價指標體系去激勵他們,，事實上,，行政機構面對這么多的醫(yī)療機構，如何做到科學合理的評估,？
現(xiàn)在新方案里顯示,，公立醫(yī)療機構中試行“收支兩條線”。但在市場經(jīng)濟的大環(huán)境中,，這無論如何是不可能的,，其中“超收上繳”最不可行。很多醫(yī)院哪怕實際上有盈余,，最后也會在賬目上弄成“微虧”,。
醫(yī)藥定價體系之辯
牛正乾(九州通集團副總經(jīng)理)：新醫(yī)改方案盡管強調(diào)政府定價要“客觀反映市場供求情況和生產(chǎn)服務成本變化的醫(yī)療服務和藥品價格形成機制”，而實際上,，由政府定價不可能完成這個反映的,。政府作為一個行政管理機關，對藥品的定價永遠都不可能真實反映市場情況。
劉國恩(北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任)：醫(yī)療價格扭曲,，是長期以來價格管制導致的,。醫(yī)療服務和其他服務是一樣的，都得發(fā)揮價格機制的作用,。價格是反映商品供需情況的指標,，也是調(diào)節(jié)供需矛盾最有效的指標。
新方案里提到醫(yī)藥價格形成機制中要發(fā)揮市場機制,，但馬上又提要政府管制,，即政府繼續(xù)要對醫(yī)藥制定指導價，分級定價,。這里面充滿了矛盾,。如果醫(yī)保部門能夠發(fā)揮對醫(yī)藥價格的“談判”作用，完全沒有必要對事先人為的制定價格,。
公立醫(yī)院改革
余暉(中國社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員)：國際經(jīng)驗表明,，一個合理的醫(yī)療服務體系應該由以提供門診服務為主的社區(qū)診所和提供住院治療為主的專科醫(yī)院構成,，而這些醫(yī)療機構是否公立并不重要,。
推動公立機構走向法人化，實現(xiàn)政事分開勢在必行,。在法人化的制度環(huán)境中,，所有醫(yī)療機構同政府行政部門(尤其是衛(wèi)生行政部門)沒有任何上下級隸屬關系。這些機構成為貨真價實的法人,，其法人代表對其所有活動,，包括人員聘用、服務提供,、資產(chǎn)購置,、借貸與投資等，承擔所有法律(民事和刑事)責任?，F(xiàn)有公立醫(yī)院及其管理者的行政級別沒有必要保留,。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務領域,、服務水平的差別,，而不應有行政級別的高低上下之分。
