新醫(yī)改進入最關(guān)鍵也最艱難環(huán)節(jié)。
2月23日,，發(fā)改委,、衛(wèi)生部等五部委對外公布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)。
增強公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題,。根據(jù)新方案,，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費,，并調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費來彌補收入缺口,。
全國人大代表、中國工程院院士鐘南山在接受本報專訪時表示，藥事服務(wù)費很難定價,，搞不好就會淪為藥品加成費的變種,。廣東衛(wèi)生廳副廳長廖新波也建議，這項費用應(yīng)該由政府直接補貼給醫(yī)院,，而非讓病人通過醫(yī)保來支付,。
鐘南山認為，新方案的一個“敗筆”就是沒有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮,，他認為在考核公立醫(yī)院改革試點成敗時,，其中最重要的一條指標就是應(yīng)該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平，“這才是解決公立醫(yī)院公益性問題的關(guān)鍵所在,。”
廖新波提醒,，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，倘若沒有合理的補償機制,，可能會加劇醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競賽,，以致醫(yī)院依靠大檢查、過度治療來維系生存,。
藥事服務(wù)費難定價
《21世紀》：《指導(dǎo)意見》要求逐步取消藥品加成,，增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費彌補收入缺口,。藥事服務(wù)費會不會變成藥品加成的變種,？
鐘南山：我不認為這是具備改革性、能減少老百姓負擔的辦法,。
我個人理解,，藥事服務(wù)費應(yīng)該包含在診費中或者說醫(yī)療人員的技術(shù)服務(wù)收費中，單列出來后,，會極難操作,，藥事服務(wù)費應(yīng)該定百分之幾？這個沒法說,。
過去藥品加成有它非常不合理的地方,，開的藥越貴,，醫(yī)院的藥物加成越多,。但是藥事服務(wù)費的合理定價也非常困難，是醫(yī)生開多點藥服務(wù)費就多一些,？還是開少點藥服務(wù)費會多一些,？是以醫(yī)生年資界定還是如何？很難界定,。
比如我現(xiàn)在主要看一些疑難病,，開一個處方，差不多需要思考半個鐘頭，這跟一般門診看一個感冒開一個處方,，技術(shù)含量怎么比,？再比如如果醫(yī)保報銷的費用要求一個處方不能超過多少錢，有些醫(yī)生可能給病患開多個處方,。
搞不好這樣比要取消那15%藥品加成費用更貴,，很容易換湯不換藥。
廖新波：一提到增加收費,，公眾肯定是反對的,，包括藥事服務(wù)費，現(xiàn)在有輿論認為這個是拆東墻補西墻,，變相的以藥養(yǎng)醫(yī),，羊毛出在羊身上。這些說法我也贊同,。
關(guān)于藥事服務(wù)費,，1985年美國就在研究這個問題，這是藥品在使用過程中的軟,、硬件的總開支,，有的國家就直接說了這是藥師的配藥費。本來藥事服務(wù)費的增加是必然的,，也是合理的,，但這不應(yīng)該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補醫(yī)院收入缺口的新手段，不應(yīng)該放在這個時機提這個概念,。
根據(jù)新方案,，藥事服務(wù)費要從醫(yī)保來支付，但是醫(yī)保的錢也主要是從老百姓口袋里掏的,。我個人建議藥事服務(wù)費政府應(yīng)該直接補醫(yī)院,，而不是直接補需方，這項費用應(yīng)該由政府來支付,，而不應(yīng)該向病人直接收取,。
不過從新方案來看，政府不愿意這樣做,，不愿意將藥事服務(wù)費直接補償給醫(yī)院,，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，這會增加醫(yī)患矛盾,。這個改革可能一開始就遭遇麻煩,。
機制問題最后是錢的問題
《21世紀》：新醫(yī)改課題組組長顧昕算過賬，取消藥品加成的收入缺口會使公立醫(yī)院減收2000多億,，藥事服務(wù)費如果按照每個處方20元估算,，一年總額也不會超過300億,，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費,，以及財政投入增加,，能否完全彌補收入缺口？
鐘南山：這種估算操作性很差,。醫(yī)療的東西很難量化其價值,，究竟怎么才算合理定價還說不清楚。醫(yī)院公益性增加,，關(guān)鍵并非在于減少藥品加成,，這一加成取消以后，醫(yī)院根本沒法彌補這個缺口,，只能靠提高技術(shù)服務(wù)費,。
降低藥價、提高診費,，究竟能不能減輕患者的負擔,？這中間不能劃等號，這個問題的要害在于,，醫(yī)生的收入對藥的依賴越少,，現(xiàn)實的利益驅(qū)動越少，他就越可能去合理用藥,，能從醫(yī)療的需要和倫理上去用藥,。
