新醫(yī)改進(jìn)入最關(guān)鍵也最艱難環(huán)節(jié),。
2月23日，發(fā)改委,、衛(wèi)生部等五部委對(duì)外公布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》),。
增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性被視作這輪改革的核心議題。根據(jù)新方案,，公立醫(yī)院將逐步取消藥品加成,，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，并調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)收入缺口,。
全國(guó)人大代表,、中國(guó)工程院院士鐘南山在接受本報(bào)專訪時(shí)表示，藥事服務(wù)費(fèi)很難定價(jià),，搞不好就會(huì)淪為藥品加成費(fèi)的變種,。廣東衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波也建議，這項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該由政府直接補(bǔ)貼給醫(yī)院,，而非讓病人通過(guò)醫(yī)保來(lái)支付,。
鐘南山認(rèn)為，新方案的一個(gè)“敗筆”就是沒有將社區(qū)醫(yī)療納入考慮,，他認(rèn)為在考核公立醫(yī)院改革試點(diǎn)成敗時(shí),，其中最重要的一條指標(biāo)就是應(yīng)該看其所掛鉤區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療水平，“這才是解決公立醫(yī)院公益性問題的關(guān)鍵所在,。”
廖新波提醒,，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，倘若沒有合理的補(bǔ)償機(jī)制,，可能會(huì)加劇醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽,，以致醫(yī)院依靠大檢查、過(guò)度治療來(lái)維系生存,。
藥事服務(wù)費(fèi)難定價(jià)
《21世紀(jì)》：《指導(dǎo)意見》要求逐步取消藥品加成,，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)收入缺口,。藥事服務(wù)費(fèi)會(huì)不會(huì)變成藥品加成的變種,？
鐘南山：我不認(rèn)為這是具備改革性、能減少老百姓負(fù)擔(dān)的辦法,。
我個(gè)人理解,，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該包含在診費(fèi)中或者說(shuō)醫(yī)療人員的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)中,，單列出來(lái)后，會(huì)極難操作,，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)該定百分之幾,？這個(gè)沒法說(shuō)。
過(guò)去藥品加成有它非常不合理的地方,，開的藥越貴,，醫(yī)院的藥物加成越多。但是藥事服務(wù)費(fèi)的合理定價(jià)也非常困難,，是醫(yī)生開多點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)就多一些,？還是開少點(diǎn)藥服務(wù)費(fèi)會(huì)多一些？是以醫(yī)生年資界定還是如何,？很難界定,。
比如我現(xiàn)在主要看一些疑難病，開一個(gè)處方,，差不多需要思考半個(gè)鐘頭,，這跟一般門診看一個(gè)感冒開一個(gè)處方，技術(shù)含量怎么比,？再比如如果醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用要求一個(gè)處方不能超過(guò)多少錢,，有些醫(yī)生可能給病患開多個(gè)處方。
搞不好這樣比要取消那15%藥品加成費(fèi)用更貴,，很容易換湯不換藥,。
廖新波：一提到增加收費(fèi)，公眾肯定是反對(duì)的,，包括藥事服務(wù)費(fèi),，現(xiàn)在有輿論認(rèn)為這個(gè)是拆東墻補(bǔ)西墻，變相的以藥養(yǎng)醫(yī),，羊毛出在羊身上,。這些說(shuō)法我也贊同。
關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi),，1985年美國(guó)就在研究這個(gè)問題,，這是藥品在使用過(guò)程中的軟、硬件的總開支,，有的國(guó)家就直接說(shuō)了這是藥師的配藥費(fèi),。本來(lái)藥事服務(wù)費(fèi)的增加是必然的，也是合理的,，但這不應(yīng)該作為取消以藥養(yǎng)醫(yī)以后彌補(bǔ)醫(yī)院收入缺口的新手段,，不應(yīng)該放在這個(gè)時(shí)機(jī)提這個(gè)概念。
根據(jù)新方案,，藥事服務(wù)費(fèi)要從醫(yī)保來(lái)支付,，但是醫(yī)保的錢也主要是從老百姓口袋里掏的,。我個(gè)人建議藥事服務(wù)費(fèi)政府應(yīng)該直接補(bǔ)醫(yī)院，而不是直接補(bǔ)需方,，這項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)該由政府來(lái)支付，而不應(yīng)該向病人直接收取,。
不過(guò)從新方案來(lái)看,，政府不愿意這樣做，不愿意將藥事服務(wù)費(fèi)直接補(bǔ)償給醫(yī)院,，而是選擇把矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院,，這會(huì)增加醫(yī)患矛盾。這個(gè)改革可能一開始就遭遇麻煩,。
機(jī)制問題最后是錢的問題
《21世紀(jì)》：新醫(yī)改課題組組長(zhǎng)顧昕算過(guò)賬,，取消藥品加成的收入缺口會(huì)使公立醫(yī)院減收2000多億，藥事服務(wù)費(fèi)如果按照每個(gè)處方20元估算,，一年總額也不會(huì)超過(guò)300億,，賬目上仍然不平衡。如果考慮上技術(shù)服務(wù)費(fèi),，以及財(cái)政投入增加,，能否完全彌補(bǔ)收入缺口？
鐘南山：這種估算操作性很差,。醫(yī)療的東西很難量化其價(jià)值,，究竟怎么才算合理定價(jià)還說(shuō)不清楚。醫(yī)院公益性增加,，關(guān)鍵并非在于減少藥品加成,，這一加成取消以后，醫(yī)院根本沒法彌補(bǔ)這個(gè)缺口,，只能靠提高技術(shù)服務(wù)費(fèi),。
降低藥價(jià)、提高診費(fèi),，究竟能不能減輕患者的負(fù)擔(dān),？這中間不能劃等號(hào)，這個(gè)問題的要害在于,，醫(yī)生的收入對(duì)藥的依賴越少,，現(xiàn)實(shí)的利益驅(qū)動(dòng)越少，他就越可能去合理用藥,，能從醫(yī)療的需要和倫理上去用藥,。
