取消藥品加成是新醫(yī)改的熱門話題,。但到目前為止，取消加成的試點(diǎn)難以“落地”,，政策難以明晰,，似乎預(yù)示著取消藥品加成改革的前景難辨。在筆者看來,，藥品加成是時(shí)代的產(chǎn)物,，也是制度的產(chǎn)物，它的取消代表的并不只是一種事物消失了,，而是一個(gè)系統(tǒng)的變化,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成取消后，其他的補(bǔ)償性政策未落實(shí)到位，會(huì)遇到一些難題,，期待政府部門和醫(yī)療工作者關(guān)注,。

醫(yī)院在“以藥養(yǎng)醫(yī)”中受益?受害?

在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要包括三方面:藥品(包括耗材等)收入、診療服務(wù)收入,、政府補(bǔ)貼。政府為了體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和全民得到醫(yī)療保障,，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的規(guī)定,，但明顯滯后，收費(fèi)項(xiàng)目明顯低于成本,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要生存,、發(fā)展只能利用藥品收入，最直接的結(jié)果就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成眾矢之的,，百姓將“看病貴”歸罪于醫(yī)療機(jī)構(gòu),。而國(guó)家發(fā)改委和地方政府的物價(jià)部門是藥品政府定價(jià)的規(guī)制主體，藥品價(jià)格是由國(guó)家發(fā)改委或地方政府物價(jià)部門核定,。地方政府職能部門在業(yè)務(wù)上接受中央政府職能部門的領(lǐng)導(dǎo),，但在行政經(jīng)費(fèi)和人事任命上則需依賴地方政府，因此有些省在地方保護(hù)主義的嚴(yán)重影響下,，在鼓勵(lì)和促進(jìn)各地方企業(yè)積極擴(kuò)大銷售,，提高本地企業(yè)在藥品市場(chǎng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)活力和加速地域經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的背景因素下,，各地的價(jià)格規(guī)制部門對(duì)藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象往往是默認(rèn)的態(tài)度,。

另一方面，我國(guó)藥品市場(chǎng)是非競(jìng)爭(zhēng)均衡的市場(chǎng)結(jié)構(gòu),。藥品供方表現(xiàn)為過度競(jìng)爭(zhēng)的格局,，數(shù)量多、規(guī)模小,、產(chǎn)品趨同,，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位,，藥品生產(chǎn),、經(jīng)銷企業(yè)的利潤(rùn)主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，自然成了這些企業(yè)的公關(guān)目標(biāo),，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為是非之地,，同時(shí)也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常管理和使用藥品。然而藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入近一半的事實(shí),，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的詬病,，正說明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在依靠藥品加成生存與發(fā)展，因此在沒有明確政府投入、增加藥事服務(wù)費(fèi)收取的情況下就減少或取消藥品加成,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然受影響,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，必須不斷改善醫(yī)療條件,，完善醫(yī)療手段,，建高樓、買儀器,，在國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資有限的情況下,，不少是靠銀行貸款，負(fù)債經(jīng)營(yíng)情況也普遍存在,。在醫(yī)療收費(fèi)不能補(bǔ)償提供醫(yī)療服務(wù)消耗的情況下,，如果財(cái)政補(bǔ)助不合理，再實(shí)行藥品零差率,，負(fù)債經(jīng)營(yíng)或負(fù)債發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將無法還貸,。

新醫(yī)改政策的根本目標(biāo)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受影響，患者看病費(fèi)用降低,。但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常運(yùn)行,，最終將導(dǎo)致患者的利益受損。社會(huì)輿論突出地宣傳取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成,，使百姓認(rèn)為看病難,、看病貴主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成，會(huì)加深醫(yī)患之間矛盾,。長(zhǎng)此以往,，會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒。勢(shì)必會(huì)造成看病貴不僅沒有解決好,，而進(jìn)一步導(dǎo)致看病難,，百姓意見更大。

藥品管理成本誰來補(bǔ)償?

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,，所有的商品都有批零差價(jià),，藥品同其他行業(yè)的商品一樣具有從批發(fā)價(jià)到零售價(jià)的價(jià)格差值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥市場(chǎng)的一個(gè)主要終端,，獲取一定的藥品零售利潤(rùn)應(yīng)該是完全合理的,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品購(gòu)入到發(fā)放到患者手中，要經(jīng)過購(gòu)入,、入庫(kù),、儲(chǔ)存、保養(yǎng),、出庫(kù),、運(yùn)輸?shù)介T診或住院藥房、藥房再次入庫(kù)、拆零,、上架,、調(diào)劑等繁瑣的物流環(huán)節(jié)，需要投入人力,、物力,、財(cái)力。

另一方面,，發(fā)放藥品比其他商品要承擔(dān)更多的法律風(fēng)險(xiǎn),。由于藥品質(zhì)量對(duì)患者特別重要，在物流環(huán)節(jié)上較其他商品有更嚴(yán)格的要求,，這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這方面投入更大的物流成本。而且銷售藥品不能像其他普通商品根據(jù)市場(chǎng)變化而提高價(jià)格,。如2008年~2009年全國(guó)白蛋白緊張,，供貨價(jià)增加，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)入白蛋白進(jìn)貨價(jià)為374元,，銷售價(jià)為378元,。為爭(zhēng)取到穩(wěn)定的貨源，醫(yī)院還要答應(yīng)供貨商搭售當(dāng)時(shí)滯銷的丙種球蛋白的附加條件,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)該品種基本無利,。再比如，2005年山西某廠生產(chǎn)的環(huán)磷酰胺注射劑在廣東省省屬系統(tǒng)招標(biāo)中以每支3.1元的價(jià)格中標(biāo),，但到供貨時(shí),，供貨商聲稱由于原材料漲價(jià)，廠家供貨價(jià)提高,，公司要每支4.2元才能供貨,。由于有中標(biāo)價(jià)限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售價(jià)格不能提高,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不購(gòu)藥會(huì)影響患者化療,，購(gòu)藥就要虧本。財(cái)務(wù)制度也不允許,，若按高價(jià)購(gòu)藥,，相關(guān)人員必須承擔(dān)法律責(zé)任。即使這樣的藥品,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不能提價(jià)或有意斷貨,，還要千方百計(jì)保障供應(yīng)。這在其他商品中很難見到,。從這個(gè)角度上來說,，藥品加成是應(yīng)該存在的。