取消藥品加成是新醫(yī)改的熱門話題。但到目前為止,，取消加成的試點難以“落地”,，政策難以明晰，似乎預(yù)示著取消藥品加成改革的前景難辨,。在筆者看來,，藥品加成是時代的產(chǎn)物，也是制度的產(chǎn)物,，它的取消代表的并不只是一種事物消失了,，而是一個系統(tǒng)的變化。

醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成取消后,，其他的補償性政策未落實到位,，會遇到一些難題，期待政府部門和醫(yī)療工作者關(guān)注,。

醫(yī)院在“以藥養(yǎng)醫(yī)”中受益?受害?

在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中,醫(yī)療機構(gòu)收入主要包括三方面:藥品(包括耗材等)收入,、診療服務(wù)收入、政府補貼,。政府為了體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的公益性和全民得到醫(yī)療保障,，對醫(yī)療費用的收費標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格的規(guī)定，但明顯滯后,，收費項目明顯低于成本,。醫(yī)療機構(gòu)要生存、發(fā)展只能利用藥品收入,，最直接的結(jié)果就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”成眾矢之的,，百姓將“看病貴”歸罪于醫(yī)療機構(gòu)。而國家發(fā)改委和地方政府的物價部門是藥品政府定價的規(guī)制主體，藥品價格是由國家發(fā)改委或地方政府物價部門核定,。地方政府職能部門在業(yè)務(wù)上接受中央政府職能部門的領(lǐng)導(dǎo),，但在行政經(jīng)費和人事任命上則需依賴地方政府，因此有些省在地方保護主義的嚴(yán)重影響下,，在鼓勵和促進各地方企業(yè)積極擴大銷售,，提高本地企業(yè)在藥品市場的核心競爭力，發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟活力和加速地域經(jīng)濟增長的背景因素下,，各地的價格規(guī)制部門對藥品價格虛高現(xiàn)象往往是默認(rèn)的態(tài)度,。

另一方面，我國藥品市場是非競爭均衡的市場結(jié)構(gòu),。藥品供方表現(xiàn)為過度競爭的格局,，數(shù)量多、規(guī)模小,、產(chǎn)品趨同,，由于公立醫(yī)療機構(gòu)占80%的藥品份額，處在藥品銷售的壟斷地位,，藥品生產(chǎn),、經(jīng)銷企業(yè)的利潤主要通過醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)，自然成了這些企業(yè)的公關(guān)目標(biāo),，使醫(yī)療機構(gòu)成為是非之地,，同時也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機構(gòu)正常管理和使用藥品,。然而藥品收入占醫(yī)療機構(gòu)總收入近一半的事實,，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的詬病，正說明了醫(yī)療機構(gòu)是在依靠藥品加成生存與發(fā)展,，因此在沒有明確政府投入,、增加藥事服務(wù)費收取的情況下就減少或取消藥品加成，醫(yī)療機構(gòu)必然受影響,。

醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展,，必須不斷改善醫(yī)療條件，完善醫(yī)療手段,，建高樓,、買儀器，在國家對醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)投資有限的情況下,，不少是靠銀行貸款,，負(fù)債經(jīng)營情況也普遍存在。在醫(yī)療收費不能補償提供醫(yī)療服務(wù)消耗的情況下,，如果財政補助不合理,，再實行藥品零差率，負(fù)債經(jīng)營或負(fù)債發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)將無法還貸。

新醫(yī)改政策的根本目標(biāo)是醫(yī)療機構(gòu)不受影響,，患者看病費用降低,。但如果醫(yī)療機構(gòu)不能正常運行，最終將導(dǎo)致患者的利益受損,。社會輿論突出地宣傳取消醫(yī)療機構(gòu)藥品加成,，使百姓認(rèn)為看病難、看病貴主要由醫(yī)療機構(gòu)造成,，會加深醫(yī)患之間矛盾,。長此以往，會造成醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒,。勢必會造成看病貴不僅沒有解決好,，而進一步導(dǎo)致看病難，百姓意見更大,。

藥品管理成本誰來補償?

市場經(jīng)濟條件下,，所有的商品都有批零差價，藥品同其他行業(yè)的商品一樣具有從批發(fā)價到零售價的價格差值,，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)藥市場的一個主要終端,，獲取一定的藥品零售利潤應(yīng)該是完全合理的。醫(yī)療機構(gòu)從藥品購入到發(fā)放到患者手中,，要經(jīng)過購入,、入庫、儲存,、保養(yǎng),、出庫、運輸?shù)介T診或住院藥房,、藥房再次入庫,、拆零、上架,、調(diào)劑等繁瑣的物流環(huán)節(jié),，需要投入人力、物力,、財力,。

另一方面，發(fā)放藥品比其他商品要承擔(dān)更多的法律風(fēng)險,。由于藥品質(zhì)量對患者特別重要,，在物流環(huán)節(jié)上較其他商品有更嚴(yán)格的要求，這就需要醫(yī)療機構(gòu)在這方面投入更大的物流成本,。而且銷售藥品不能像其他普通商品根據(jù)市場變化而提高價格,。如2008年~2009年全國白蛋白緊張,，供貨價增加，某醫(yī)療機構(gòu)購入白蛋白進貨價為374元,，銷售價為378元,。為爭取到穩(wěn)定的貨源，醫(yī)院還要答應(yīng)供貨商搭售當(dāng)時滯銷的丙種球蛋白的附加條件,，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營該品種基本無利,。再比如，2005年山西某廠生產(chǎn)的環(huán)磷酰胺注射劑在廣東省省屬系統(tǒng)招標(biāo)中以每支3.1元的價格中標(biāo),，但到供貨時,，供貨商聲稱由于原材料漲價，廠家供貨價提高,，公司要每支4.2元才能供貨,。由于有中標(biāo)價限制，醫(yī)療機構(gòu)銷售價格不能提高,，醫(yī)療機構(gòu)不購藥會影響患者化療,，購藥就要虧本。財務(wù)制度也不允許,，若按高價購藥,，相關(guān)人員必須承擔(dān)法律責(zé)任。即使這樣的藥品,，醫(yī)療機構(gòu)不僅不能提價或有意斷貨,，還要千方百計保障供應(yīng)。這在其他商品中很難見到,。從這個角度上來說,，藥品加成是應(yīng)該存在的。