為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫與病案管理工作，近日,，廣東省衛(wèi)生廳對《廣東省病歷書寫規(guī)范（2003版）》進(jìn)行了修訂,，并形成、發(fā)布了《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）,。首次提出電子病歷記錄,、管理規(guī)定等多方詳規(guī)。
《規(guī)范》從書寫規(guī)范到病歷管理等方面著手,，對門診病歷,、住院病歷、電子病歷等多方面做了詳細(xì)規(guī)定,。首先就是要求醫(yī)生書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀,、真實、準(zhǔn)確,、及時,、完整、規(guī)范,。使用規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,，文字要工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確,，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,。
書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時間，修改人簽名,。不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期,，按“年,、月、日”方式書寫,，急診,、搶救要寫時間。
入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號,，但可不書寫人院記錄,，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院(死亡)記錄。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,。
《規(guī)范》要求，電子病歷必須由專門的管理部門和人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)的建立,、運(yùn)行和維護(hù),。具備健全的應(yīng)用日志和系統(tǒng)日志的管理機(jī)制，所有日志保留不少于90天,。并能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案,，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
歸檔的住院電子病歷,，保留時間不少于30年,；門、急診電子病歷,，保留時間不少于15年,。（生物谷 bioon.com）
