一問(wèn)：藥品“價(jià)廉物美”了嗎
運(yùn)用新采購(gòu)辦法后,，藥價(jià)平均下降38%；低價(jià)下有可能出現(xiàn)惡性競(jìng)標(biāo),，必須嚴(yán)格監(jiān)管
讓基本藥物真正實(shí)現(xiàn)人人買(mǎi)得起,、用得上,，是實(shí)施基本藥物制度的重要目標(biāo),。為此,，國(guó)家醫(yī)改部門(mén)結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐，探索出了一套新的藥品集中采購(gòu)辦法,。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法介紹,，該辦法采用省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)、批量作價(jià),、單一貨源承諾的方式,，降低價(jià)格，同時(shí)采用“雙信封”（經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo),、商務(wù)標(biāo)）,、最低價(jià)中標(biāo)的方式，保證質(zhì)量?jī)?yōu)先,、價(jià)格低廉,。
運(yùn)用新采購(gòu)辦法后,，藥價(jià)降了幾多,？安徽是全國(guó)最先吃藥品集中采購(gòu)“螃蟹”的省份,。去年9月，患?xì)夤苎椎陌不帐×彩性０矃^(qū)韓擺渡鎮(zhèn)農(nóng)民趙士友照常到衛(wèi)生院看病,，交費(fèi)的時(shí)候,，工作人員告訴他是42元，把他嚇了一跳,。“我8月底才買(mǎi)的同樣的藥,、同樣的量，要84元,。”
根據(jù)衛(wèi)生部藥政司對(duì)13個(gè)省65個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初步監(jiān)測(cè)情況來(lái)看,，到2010年底，監(jiān)測(cè)點(diǎn)所售藥品價(jià)格比實(shí)施前平均下降38%,，總體價(jià)格水平低于社會(huì)藥店,。
如今，四川,、山東,、黑龍江、湖北等省份已按照新采購(gòu)辦法完成第一輪采購(gòu),，中標(biāo)價(jià)明顯比國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)下降很多,。然而，如此低價(jià)的藥品能否保證藥品質(zhì)量,，“蜀中制藥事件”是否與此相關(guān),？是否存在一個(gè)合理價(jià)格？
對(duì)此,，北大醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文認(rèn)為,，在我國(guó)，難以判斷藥品的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格,。原因一方面是還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的,、客觀(guān)的指標(biāo)來(lái)判斷，另一方面,，由于我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多,、小、散,、亂,，企業(yè)長(zhǎng)期在不規(guī)范的秩序中競(jìng)爭(zhēng)，重營(yíng)銷(xiāo),、輕研發(fā),，一種藥品的生產(chǎn)廠(chǎng)家可能多達(dá)上百家,，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)過(guò)于激烈，加上回扣,、攻關(guān),、商業(yè)賄賂等，扭曲了藥品的生產(chǎn)成本與質(zhì)量之間的關(guān)系,。因此,，只有通過(guò)改變招標(biāo)模式，建立公開(kāi)透明,、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境,，才能通過(guò)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格。在目前的基本藥物新采購(gòu)機(jī)制下,，有可能出現(xiàn)一些企業(yè)出于競(jìng)爭(zhēng)的考慮以低價(jià)格惡性競(jìng)標(biāo),，因此必須嚴(yán)格按規(guī)定處理違規(guī)行為，提高違規(guī)成本,。
記者注意到,，有些省份已在藥品實(shí)際采購(gòu)中細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如四川在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)審核中,，在確定是合格產(chǎn)品的基礎(chǔ)上,，再按照得分高低，依據(jù)7進(jìn)4,、6進(jìn)3,、4進(jìn)2的原則確定入圍商務(wù)標(biāo)的產(chǎn)品，確保入圍商務(wù)標(biāo)藥品的質(zhì)量,。近日衛(wèi)生部藥政司召開(kāi)的相關(guān)會(huì)議已提出,，充實(shí)完善經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審指標(biāo)，探索在商務(wù)標(biāo)評(píng)審中增加成本分析評(píng)價(jià)因素,。
二問(wèn)：307種藥夠用嗎
各地已增補(bǔ)藥品,，“不夠用”主要是
用藥習(xí)慣導(dǎo)致，今年將調(diào)整藥品目錄
國(guó)家基本藥物目錄遴選了307種藥物,，對(duì)比以前的藥物使用情況,，不少患者發(fā)現(xiàn)，自己常用的一些藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買(mǎi)不到了,。5月16日,，在廣西南寧市那桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，記者把問(wèn)題拋給了外科護(hù)士長(zhǎng)陸美鳳,，她說(shuō)：“一開(kāi)始不夠,，大家都去市里看病。后來(lái)增補(bǔ)了196種藥物,，現(xiàn)在已經(jīng)夠用了,。”
據(jù)了解,，基本藥物制度實(shí)施后，各地都增補(bǔ)了藥品,，其中上海增補(bǔ)的種類(lèi)最多,，達(dá)到381種。“實(shí)際上,，300多種藥物基本能滿(mǎn)足基層的用藥需求,，有些地方增補(bǔ)特別多的,，主要是希望保持原來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和群眾的用藥需求，當(dāng)?shù)刎?cái)政又能夠承擔(dān)得起對(duì)增補(bǔ)基本藥物零差率銷(xiāo)售的補(bǔ)償,。但事實(shí)上,，基本藥物目錄與醫(yī)院常用藥物目錄的含義是不一樣的。”上海復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)解釋,。
史錄文曾帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)19個(gè)省的增補(bǔ)藥品目錄做了一項(xiàng)研究,，結(jié)果顯示，在增補(bǔ)的2366種化學(xué)藥,、1447種中成藥中,，各省品種的重合率即頻度非常低，也就是很多藥品都是該省獨(dú)有的,，別的省份并未增補(bǔ),，頻度為1的藥品在化學(xué)藥里占了43%，頻度為2—5的為35%,；中成藥里頻度為1的占59%,，2—5占32%。研究得出結(jié)論為：各地增補(bǔ)的藥品種類(lèi)隨意性大,，與各地疾病譜沒(méi)有嚴(yán)格相關(guān)性,，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)性也不大，只與當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣有關(guān),。
事實(shí)上,，國(guó)家推開(kāi)實(shí)施基本藥物制度之前，曾就世界各國(guó)的基本藥物制度進(jìn)行過(guò)調(diào)查,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，世界各地的基本藥物目錄種類(lèi)一般都是兩三百種左右，甚至有些國(guó)家只有幾十種,，已經(jīng)能很好地滿(mǎn)足老百姓的用藥需求,。
按照基本藥物制度要求，國(guó)家基本藥物目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理,，原則上每3年調(diào)整一次,。今年是第三年,，將面臨目錄的調(diào)整工作。
三問(wèn)：濫用藥問(wèn)題解決了嗎
抗生素,、激素的處方數(shù)量減少,，還需提高合理用藥水平
濫用藥現(xiàn)象在我國(guó)相當(dāng)普遍，有數(shù)據(jù)為證：全國(guó)一年消耗104億瓶抗生素,，平均每人用8瓶,，該數(shù)字在北美、歐洲國(guó)家只有3.3,、2.5,。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村,，濫用藥現(xiàn)象更加普遍,。
農(nóng)村缺少合格醫(yī)生，也缺少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備作為輔助診斷手段,，長(zhǎng)此以往,，形成一種“醫(yī)病就是賣(mài)藥”的診療格局。廣西桂林市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)周愛(ài)民對(duì)記者說(shuō)：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院什么藥都敢開(kāi),，三聯(lián),、四聯(lián)抗生素都敢開(kāi)，用了以后,，農(nóng)民還很感謝醫(yī)生,，實(shí)際上卻是害了自己。”
“基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多,，并推出處方集,，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，力圖使基本藥物真正用起來(lái),，確實(shí)是一個(gè)很大的進(jìn)步,。對(duì)提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯(lián)說(shuō),。
這一點(diǎn),，四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底，還促使按片開(kāi)藥現(xiàn)象重新出現(xiàn),。4月18日,，四川省新津縣共和村衛(wèi)生站迎來(lái)了第三位患者侯曉東。根據(jù)電腦臨床路徑,，村醫(yī)馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染,，馮全按照電腦提供的參考處方開(kāi)了藥：12片布洛芬片和6片馬來(lái)酸氯苯那敏片。
衛(wèi)生部藥政司的監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)點(diǎn)2010年平均100張?zhí)幏接盟幙倐€(gè)數(shù)260個(gè),，同比減少30個(gè),。24.1%的機(jī)構(gòu)100張?zhí)幏街谢舅幬锾幏綌?shù)增加50張以上，表明基本藥物制度已經(jīng)一定程度規(guī)范了臨床用藥行為,。使用抗生素的處方數(shù)從53個(gè)下降到48個(gè),，使用激素的處方數(shù)從13個(gè)下降到9個(gè)，降幅為1/4,。合理用藥水平有所改善,。
但是，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，濫用“三菜一湯”（抗生素,、激素、維生素,、葡萄糖）的現(xiàn)象仍然不少,。史錄文從19個(gè)省的增補(bǔ)藥品的目錄中發(fā)現(xiàn),，增補(bǔ)最多的品種是頭孢菌素類(lèi),、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，排在前兩位,。
“這還是與用藥習(xí)慣有關(guān)”,，史錄文說(shuō)?；颊叩挠盟幜?xí)慣往往被醫(yī)生主導(dǎo),，如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān)，醫(yī)生還是會(huì)濫用藥,。而要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系,，必須要通過(guò)管理、人事,、分配,、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革,，建立新的運(yùn)行機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn),。因此，如果配套綜合改革沒(méi)有到位,，醫(yī)生用藥習(xí)慣將難以改變,，濫用藥現(xiàn)象仍不會(huì)得到改善。
四問(wèn)：沒(méi)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，醫(yī)生還會(huì)好好看病嗎
藥品零差率改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，配套綜合改革到位率影響醫(yī)生滿(mǎn)意率
安徽幾年前曾測(cè)算過(guò)，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入普遍占總收入的60%以上，財(cái)政補(bǔ)助不到9%,。改革之前,，安徽省六安市金安區(qū)城北衛(wèi)生院院長(zhǎng)張枝江每個(gè)月都過(guò)得很辛苦，因?yàn)樗?fù)責(zé)給全院48名職工發(fā)工資,，平均一個(gè)處方要開(kāi)足45元,，才能保證職工月均工資達(dá)到1500元以上，其中藥品銷(xiāo)售收入占了大頭,。
這種狀況下,，如果改革后補(bǔ)償不到位，醫(yī)生能安心為患者好好看病嗎,？
安徽省蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科副主任醫(yī)師奚正平,，已從業(yè)18年。“現(xiàn)在衛(wèi)生院沒(méi)有藥品加成收入了,，不能給你多發(fā)點(diǎn)錢(qián)了,，你會(huì)走嗎？”記者問(wèn)他,，奚正平搖搖頭說(shuō)：“我現(xiàn)在每個(gè)月工資比以前多,，半年來(lái)已得到全衛(wèi)生院最高的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資9116元，收入還可以,。這里的病人都認(rèn)我,，我要是走了，還得重新培養(yǎng)病人,，劃不來(lái),。”此時(shí)，他的診室里坐著好幾名患者,。
在廣西柳州市魚(yú)峰區(qū)榮軍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、四川新津縣新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，干了十幾年,、30多年工作的陳振濤,、羅希同，給出了幾乎一樣的回答,。
衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣后發(fā)現(xiàn),，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年收入達(dá)到2.96萬(wàn)元，比改革前提高了65%,，高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平,。從目前情況來(lái)看，改革推進(jìn)較快的中西部地區(qū),，醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度較高,，東部體制機(jī)制改革較慢的發(fā)達(dá)地區(qū),，因改革觸動(dòng)的利益更多點(diǎn)，稍微差點(diǎn),。但是,，對(duì)比來(lái)看，改革到位的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度往往較高,，比如北京,。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐指出，保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進(jìn)過(guò)程中的關(guān)鍵,，而實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo),，必須靠綜合改革從根本上鏟除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的土壤，建立新的運(yùn)行機(jī)制,，保障醫(yī)生收入,。其中，建立長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵,。主要有三種補(bǔ)償來(lái)源,，即醫(yī)保、一般診療費(fèi),、財(cái)政補(bǔ)助,。分配機(jī)制采用績(jī)效考核辦法，干得多,、干得好就拿得多,。據(jù)了解，目前推開(kāi)基本藥物制度配套的綜合改革的地區(qū),，醫(yī)生收入已拉開(kāi)差距，有些高點(diǎn),，有些低點(diǎn),，總體相當(dāng)于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。
基本藥物制度的實(shí)施給作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村醫(yī)也帶來(lái)相當(dāng)大的沖擊,。“村醫(yī)的養(yǎng)老,、收入等都需要解決，另外中西部地區(qū)占總量50%的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，沒(méi)有實(shí)施基本藥物制度,，那里的醫(yī)生收入問(wèn)題也還需要考慮。”胡善聯(lián)說(shuō),。
據(jù)悉,，國(guó)家將出臺(tái)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的文件，將村醫(yī)隊(duì)伍的養(yǎng)老,、收入等問(wèn)題全部一攬子解決,。該政策的落實(shí)有望讓村醫(yī)安心工作。
“老火”才能出“靚湯”
眼下，不管是網(wǎng)上調(diào)查,，還是各種民意測(cè)試,，都能看到老百姓對(duì)醫(yī)改有期待。其中對(duì)基本藥物制度,，老百姓的感受也不太明顯,。即使藥價(jià)降低，也會(huì)因?yàn)獒t(yī)保的報(bào)銷(xiāo),，而難以被發(fā)現(xiàn),。
這其中的影響因素很多，最主要的不外乎兩條：一是與改革路徑有關(guān),。醫(yī)改的方向區(qū)分基本與非基本,，走“保基本,、強(qiáng)基層,、建機(jī)制”的路子，抓住重點(diǎn),，統(tǒng)籌推進(jìn),。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫(yī)的多是農(nóng)民,、老人,、小孩，多數(shù)人看病還是往城市里的大醫(yī)院跑,，但城市大醫(yī)院這一塊基本沒(méi)動(dòng),，因此感受不明顯。
二是與醫(yī)改的特殊性有關(guān),。醫(yī)改被認(rèn)為是“社會(huì)政策里的珠穆朗瑪峰”,。實(shí)踐表明，醫(yī)改不可能像建大樓一樣,，建好就看到效果了,，因?yàn)樗母锏氖强床灰?jiàn)的體制機(jī)制，要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的磨合和良性運(yùn)轉(zhuǎn),，方能見(jiàn)效,。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強(qiáng)，難度非常大,。就拿基本藥物制度來(lái)說(shuō),，看起來(lái)只是一項(xiàng)制度，但一實(shí)施起來(lái)必然牽動(dòng)其他方面,，以至于其他方面不改革就實(shí)施不了,。
放眼世界各國(guó),，還沒(méi)有一個(gè)國(guó)家說(shuō)自己醫(yī)改已經(jīng)成功，注重公平的英國(guó)體制欠缺效率,，注重效率的美國(guó)體制有失公平,。我國(guó)財(cái)力有限，人口眾多,，需求復(fù)雜,，沒(méi)有任何一種模式能拿來(lái)就用。政策在實(shí)施過(guò)程中難以一蹴而就,，只能邊摸索,、邊完善。因此,，醫(yī)改固然要加快推進(jìn),，公眾也要明白，醫(yī)改不可能一招見(jiàn)效,，要多一些理解,。
我國(guó)已明確，到2020年,，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo),。這是一煲誘人的“靚湯”，每個(gè)人都將分得一杯羹,。但既然是靚湯,，等候的功夫不能少，畢竟“老火”才能出“靚湯”,。（生物谷Bioon.com）
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生物制藥工程論壇：?jiǎn)未问褂孟到y(tǒng) 2011年11月8日 南京國(guó)際博覽中心
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