一問：藥品“價廉物美”了嗎
運(yùn)用新采購辦法后,，藥價平均下降38%,；低價下有可能出現(xiàn)惡性競標(biāo),，必須嚴(yán)格監(jiān)管
讓基本藥物真正實(shí)現(xiàn)人人買得起、用得上,，是實(shí)施基本藥物制度的重要目標(biāo),。為此，國家醫(yī)改部門結(jié)合國內(nèi)外實(shí)踐,，探索出了一套新的藥品集中采購辦法,。中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心研究員李憲法介紹，該辦法采用省級集中招標(biāo)采購,、批量作價,、單一貨源承諾的方式，降低價格,，同時采用“雙信封”（經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo),、商務(wù)標(biāo)）、最低價中標(biāo)的方式,，保證質(zhì)量優(yōu)先,、價格低廉。
運(yùn)用新采購辦法后,，藥價降了幾多,？安徽是全國最先吃藥品集中采購“螃蟹”的省份。去年9月,，患?xì)夤苎椎陌不帐×彩性０矃^(qū)韓擺渡鎮(zhèn)農(nóng)民趙士友照常到衛(wèi)生院看病,，交費(fèi)的時候，工作人員告訴他是42元,，把他嚇了一跳。“我8月底才買的同樣的藥,、同樣的量,，要84元,。”
根據(jù)衛(wèi)生部藥政司對13個省65個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初步監(jiān)測情況來看，到2010年底,，監(jiān)測點(diǎn)所售藥品價格比實(shí)施前平均下降38%,，總體價格水平低于社會藥店。
如今,，四川,、山東、黑龍江,、湖北等省份已按照新采購辦法完成第一輪采購,，中標(biāo)價明顯比國家零售指導(dǎo)價下降很多。然而,，如此低價的藥品能否保證藥品質(zhì)量,，“蜀中制藥事件”是否與此相關(guān)？是否存在一個合理價格,？
對此,，北大醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文認(rèn)為，在我國,，難以判斷藥品的標(biāo)準(zhǔn)價格,。原因一方面是還沒有一個公認(rèn)的、客觀的指標(biāo)來判斷,，另一方面,，由于我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小,、散,、亂，企業(yè)長期在不規(guī)范的秩序中競爭,，重營銷,、輕研發(fā)，一種藥品的生產(chǎn)廠家可能多達(dá)上百家,，同質(zhì)化競爭過于激烈,，加上回扣、攻關(guān),、商業(yè)賄賂等,，扭曲了藥品的生產(chǎn)成本與質(zhì)量之間的關(guān)系。因此,，只有通過改變招標(biāo)模式,，建立公開透明、公平競爭的市場環(huán)境，才能通過市場發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價格,。在目前的基本藥物新采購機(jī)制下,，有可能出現(xiàn)一些企業(yè)出于競爭的考慮以低價格惡性競標(biāo)，因此必須嚴(yán)格按規(guī)定處理違規(guī)行為,，提高違規(guī)成本,。
記者注意到，有些省份已在藥品實(shí)際采購中細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，如四川在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)審核中,，在確定是合格產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，再按照得分高低,，依據(jù)7進(jìn)4,、6進(jìn)3、4進(jìn)2的原則確定入圍商務(wù)標(biāo)的產(chǎn)品,，確保入圍商務(wù)標(biāo)藥品的質(zhì)量,。近日衛(wèi)生部藥政司召開的相關(guān)會議已提出，充實(shí)完善經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評審指標(biāo),，探索在商務(wù)標(biāo)評審中增加成本分析評價因素,。
二問：307種藥夠用嗎
各地已增補(bǔ)藥品，“不夠用”主要是
用藥習(xí)慣導(dǎo)致,，今年將調(diào)整藥品目錄
國家基本藥物目錄遴選了307種藥物,，對比以前的藥物使用情況，不少患者發(fā)現(xiàn),，自己常用的一些藥在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買不到了,。5月16日，在廣西南寧市那桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，記者把問題拋給了外科護(hù)士長陸美鳳,，她說：“一開始不夠，大家都去市里看病,。后來增補(bǔ)了196種藥物,，現(xiàn)在已經(jīng)夠用了。”
據(jù)了解,，基本藥物制度實(shí)施后,，各地都增補(bǔ)了藥品，其中上海增補(bǔ)的種類最多,，達(dá)到381種,。“實(shí)際上，300多種藥物基本能滿足基層的用藥需求,，有些地方增補(bǔ)特別多的,，主要是希望保持原來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和群眾的用藥需求，當(dāng)?shù)刎斦帜軌虺袚?dān)得起對增補(bǔ)基本藥物零差率銷售的補(bǔ)償。但事實(shí)上,，基本藥物目錄與醫(yī)院常用藥物目錄的含義是不一樣的,。”上海復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)解釋,。
史錄文曾帶領(lǐng)學(xué)生對19個省的增補(bǔ)藥品目錄做了一項(xiàng)研究,，結(jié)果顯示，在增補(bǔ)的2366種化學(xué)藥,、1447種中成藥中,，各省品種的重合率即頻度非常低，也就是很多藥品都是該省獨(dú)有的,，別的省份并未增補(bǔ),，頻度為1的藥品在化學(xué)藥里占了43%，頻度為2—5的為35%,；中成藥里頻度為1的占59%,，2—5占32%。研究得出結(jié)論為：各地增補(bǔ)的藥品種類隨意性大,，與各地疾病譜沒有嚴(yán)格相關(guān)性,，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)性也不大，只與當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣有關(guān),。
事實(shí)上,，國家推開實(shí)施基本藥物制度之前，曾就世界各國的基本藥物制度進(jìn)行過調(diào)查,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，世界各地的基本藥物目錄種類一般都是兩三百種左右，甚至有些國家只有幾十種,，已經(jīng)能很好地滿足老百姓的用藥需求,。
按照基本藥物制度要求，國家基本藥物目錄實(shí)行動態(tài)調(diào)整管理,，原則上每3年調(diào)整一次,。今年是第三年，將面臨目錄的調(diào)整工作,。
三問：濫用藥問題解決了嗎
抗生素,、激素的處方數(shù)量減少，還需提高合理用藥水平
濫用藥現(xiàn)象在我國相當(dāng)普遍,，有數(shù)據(jù)為證：全國一年消耗104億瓶抗生素,，平均每人用8瓶，該數(shù)字在北美,、歐洲國家只有3.3,、2.5。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是農(nóng)村,，濫用藥現(xiàn)象更加普遍,。
農(nóng)村缺少合格醫(yī)生，也缺少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備作為輔助診斷手段,，長此以往,，形成一種“醫(yī)病就是賣藥”的診療格局。廣西桂林市衛(wèi)生局副局長周愛民對記者說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院什么藥都敢開,，三聯(lián),、四聯(lián)抗生素都敢開，用了以后,，農(nóng)民還很感謝醫(yī)生,，實(shí)際上卻是害了自己。”
“基本藥物制度把基層醫(yī)生用藥的范圍縮小了很多,，并推出處方集,，對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，力圖使基本藥物真正用起來,，確實(shí)是一個很大的進(jìn)步,。對提高合理用藥水平起到了很大的作用。”胡善聯(lián)說,。
這一點(diǎn),，四川新津縣借助信息化手段用得更加徹底，還促使按片開藥現(xiàn)象重新出現(xiàn),。4月18日,，四川省新津縣共和村衛(wèi)生站迎來了第三位患者侯曉東。根據(jù)電腦臨床路徑,，村醫(yī)馮全診斷侯曉東患的是急性呼吸道感染,，馮全按照電腦提供的參考處方開了藥：12片布洛芬片和6片馬來酸氯苯那敏片。
衛(wèi)生部藥政司的監(jiān)測報告顯示,，機(jī)構(gòu)監(jiān)測點(diǎn)2010年平均100張?zhí)幏接盟幙倐€數(shù)260個,，同比減少30個。24.1%的機(jī)構(gòu)100張?zhí)幏街谢舅幬锾幏綌?shù)增加50張以上,，表明基本藥物制度已經(jīng)一定程度規(guī)范了臨床用藥行為,。使用抗生素的處方數(shù)從53個下降到48個，使用激素的處方數(shù)從13個下降到9個,，降幅為1/4,。合理用藥水平有所改善。
但是,，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，濫用“三菜一湯”（抗生素,、激素、維生素,、葡萄糖）的現(xiàn)象仍然不少,。史錄文從19個省的增補(bǔ)藥品的目錄中發(fā)現(xiàn)，增補(bǔ)最多的品種是頭孢菌素類,、大環(huán)內(nèi)酯類,，排在前兩位。
“這還是與用藥習(xí)慣有關(guān)”,，史錄文說,?；颊叩挠盟幜?xí)慣往往被醫(yī)生主導(dǎo),，如果醫(yī)生收入仍與藥品收入相關(guān)，醫(yī)生還是會濫用藥,。而要切斷醫(yī)和藥的聯(lián)系,，必須要通過管理、人事,、分配,、保障、藥品供應(yīng)等方面的綜合改革,，建立新的運(yùn)行機(jī)制來實(shí)現(xiàn),。因此，如果配套綜合改革沒有到位,，醫(yī)生用藥習(xí)慣將難以改變,，濫用藥現(xiàn)象仍不會得到改善。
四問：沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，醫(yī)生還會好好看病嗎
藥品零差率改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，配套綜合改革到位率影響醫(yī)生滿意率
安徽幾年前曾測算過，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入普遍占總收入的60%以上,，財政補(bǔ)助不到9%,。改革之前，安徽省六安市金安區(qū)城北衛(wèi)生院院長張枝江每個月都過得很辛苦,，因?yàn)樗?fù)責(zé)給全院48名職工發(fā)工資,，平均一個處方要開足45元，才能保證職工月均工資達(dá)到1500元以上,，其中藥品銷售收入占了大頭,。
這種狀況下，如果改革后補(bǔ)償不到位,，醫(yī)生能安心為患者好好看病嗎,？
安徽省蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科副主任醫(yī)師奚正平,，已從業(yè)18年。“現(xiàn)在衛(wèi)生院沒有藥品加成收入了,，不能給你多發(fā)點(diǎn)錢了,，你會走嗎？”記者問他,，奚正平搖搖頭說：“我現(xiàn)在每個月工資比以前多,，半年來已得到全衛(wèi)生院最高的獎勵性績效工資9116元，收入還可以,。這里的病人都認(rèn)我,，我要是走了，還得重新培養(yǎng)病人,，劃不來,。”此時，他的診室里坐著好幾名患者,。
在廣西柳州市魚峰區(qū)榮軍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、四川新津縣新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，干了十幾年,、30多年工作的陳振濤,、羅希同，給出了幾乎一樣的回答,。
衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員楊洪偉到黑龍江鶴崗市蘿北縣后發(fā)現(xiàn),，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工年收入達(dá)到2.96萬元，比改革前提高了65%,，高于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平,。從目前情況來看，改革推進(jìn)較快的中西部地區(qū),，醫(yī)務(wù)人員滿意度較高,，東部體制機(jī)制改革較慢的發(fā)達(dá)地區(qū)，因改革觸動的利益更多點(diǎn),，稍微差點(diǎn),。但是，對比來看,，改革到位的地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度往往較高,，比如北京。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐指出,，保證醫(yī)務(wù)人員的合理收入成為制度推進(jìn)過程中的關(guān)鍵,，而實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，必須靠綜合改革從根本上鏟除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的土壤,，建立新的運(yùn)行機(jī)制,，保障醫(yī)生收入,。其中，建立長效的補(bǔ)償機(jī)制是關(guān)鍵,。主要有三種補(bǔ)償來源,，即醫(yī)保、一般診療費(fèi),、財政補(bǔ)助,。分配機(jī)制采用績效考核辦法，干得多,、干得好就拿得多,。據(jù)了解，目前推開基本藥物制度配套的綜合改革的地區(qū),，醫(yī)生收入已拉開差距,，有些高點(diǎn)，有些低點(diǎn),，總體相當(dāng)于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平,。
基本藥物制度的實(shí)施給作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的村醫(yī)也帶來相當(dāng)大的沖擊。“村醫(yī)的養(yǎng)老,、收入等都需要解決，另外中西部地區(qū)占總量50%的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，沒有實(shí)施基本藥物制度,，那里的醫(yī)生收入問題也還需要考慮。”胡善聯(lián)說,。
據(jù)悉,，國家將出臺加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的文件，將村醫(yī)隊伍的養(yǎng)老,、收入等問題全部一攬子解決,。該政策的落實(shí)有望讓村醫(yī)安心工作。
“老火”才能出“靚湯”
眼下,，不管是網(wǎng)上調(diào)查,，還是各種民意測試，都能看到老百姓對醫(yī)改有期待,。其中對基本藥物制度,，老百姓的感受也不太明顯。即使藥價降低,，也會因?yàn)獒t(yī)保的報銷,，而難以被發(fā)現(xiàn)。
這其中的影響因素很多,，最主要的不外乎兩條：一是與改革路徑有關(guān),。醫(yī)改的方向區(qū)分基本與非基本,，走“保基本,、強(qiáng)基層,、建機(jī)制”的路子，抓住重點(diǎn),，統(tǒng)籌推進(jìn),。這是“基層包圍城市”的路徑。目前在基層就醫(yī)的多是農(nóng)民,、老人,、小孩，多數(shù)人看病還是往城市里的大醫(yī)院跑,，但城市大醫(yī)院這一塊基本沒動,，因此感受不明顯。
二是與醫(yī)改的特殊性有關(guān),。醫(yī)改被認(rèn)為是“社會政策里的珠穆朗瑪峰”,。實(shí)踐表明，醫(yī)改不可能像建大樓一樣,，建好就看到效果了,，因?yàn)樗母锏氖强床灰姷捏w制機(jī)制，要經(jīng)過較長時間的磨合和良性運(yùn)轉(zhuǎn),，方能見效,。珠穆朗瑪峰的比喻表明政策的綜合性很強(qiáng)，難度非常大,。就拿基本藥物制度來說,，看起來只是一項(xiàng)制度，但一實(shí)施起來必然牽動其他方面,，以至于其他方面不改革就實(shí)施不了,。
放眼世界各國，還沒有一個國家說自己醫(yī)改已經(jīng)成功,，注重公平的英國體制欠缺效率,，注重效率的美國體制有失公平。我國財力有限,，人口眾多,，需求復(fù)雜，沒有任何一種模式能拿來就用,。政策在實(shí)施過程中難以一蹴而就,，只能邊摸索、邊完善,。因此,，醫(yī)改固然要加快推進(jìn),，公眾也要明白，醫(yī)改不可能一招見效,，要多一些理解,。
我國已明確，到2020年,，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo),。這是一煲誘人的“靚湯”，每個人都將分得一杯羹,。但既然是靚湯,，等候的功夫不能少，畢竟“老火”才能出“靚湯”,。（生物谷Bioon.com）
<--! 添加sus會議 開始 -->
生物制藥工程論壇：單次使用系統(tǒng) 2011年11月8日 南京國際博覽中心
中國藥學(xué)會生化與生物技術(shù)藥物專業(yè)委員會,、生物谷&國藥勵展 聯(lián)合主辦
