以參與社會保障體系建設(shè),、經(jīng)辦政府委托的醫(yī)保項目為突出亮點(diǎn)的新醫(yī)改“湛江模式”,今年上半年向全國范圍進(jìn)一步推廣,試點(diǎn)取得了新突破,。
來自中國人保集團(tuán)旗下中國人保健康的數(shù)據(jù)顯示,今年上半年,該公司累計承保政府委托業(yè)務(wù)320個項目,同比增長66.70%;實現(xiàn)保費(fèi)收入22.55億元,同比增長60.39%;服務(wù)人群達(dá)到4340萬人,同比增長67.67%;覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至24個省(自治區(qū)、直轄市,、計劃單列市)的107個地市;政府委托業(yè)務(wù)的市場份額達(dá)到52.99%,高于第二位30.16個百分點(diǎn),處于絕對領(lǐng)先的位置,。
在北京,新醫(yī)改“湛江模式”在今年啟動了第一例試點(diǎn)。2011年1月12日,北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司就新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項目達(dá)成一致,簽訂合作協(xié)議并啟動運(yùn)行,這是北京市首次引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理,。
像全國很多地區(qū)一樣,平谷區(qū)政府開始引入商業(yè)保險機(jī)制參與原本由政府一手打造的社會醫(yī)療保障體系建設(shè),按照雙方的構(gòu)想,通過試點(diǎn)為北京市其他地區(qū)的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)探索出一條適宜的發(fā)展模式,促進(jìn)北京市城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)均等化和城鄉(xiāng)一體化建設(shè),。
“湛江模式”正在走向全國,政企雙方的牽手合作,能否將政府支持的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為企業(yè)現(xiàn)實的生產(chǎn)力?市場正在拭目以待,。但有一點(diǎn)可以肯定,在一個地區(qū)能夠率先引入商業(yè)保險機(jī)制參與由地方政府統(tǒng)攬的社保項目,首先是實現(xiàn)了觀念上的破冰。眼下,越來越多的地方政府邁出了觀念破冰的“第一步”,。
平谷的選擇
2010年,北京市平谷區(qū)參加新農(nóng)合的人數(shù)為22.9萬人,參合率達(dá)到99.6%,籌資總額約1.2億元,但新農(nóng)合基金已經(jīng)開始超支了,。這一超支并不打緊,但根據(jù)新農(nóng)合的歷史賠付數(shù)據(jù),平谷區(qū)醫(yī)療費(fèi)用年增長率已經(jīng)達(dá)到15%以上,在籌資標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下,預(yù)計2011年平谷區(qū)新農(nóng)合基金超支將進(jìn)一步加大,這將給平谷區(qū)政府帶來很大的財政負(fù)擔(dān)。
根據(jù)《北京市2010~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》,政府的意向非常明確,鼓勵“積極探索商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險服務(wù)的方式,、運(yùn)行機(jī)制,、承保范圍和結(jié)算形式”。
在北京市政府,、市醫(yī)改辦,、市衛(wèi)生局、平谷區(qū)政府的多番調(diào)研下,新醫(yī)改“湛江模式”獲得了認(rèn)同和肯定,。為有效提升新農(nóng)合的管理服務(wù)水平,增強(qiáng)新農(nóng)合的抗風(fēng)險能力,北京市平谷區(qū)政府在與中國人保健康充分溝通的基礎(chǔ)上,結(jié)合平谷區(qū)實際,最終決定引入商保合作,參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合事務(wù)的管理和服務(wù),合作期限為五年,。
“該項目的簽約,在北京市開創(chuàng)了商業(yè)保險開展政府委托業(yè)務(wù)的兩個‘第一次’:第一次以風(fēng)險保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險;第一次以共保聯(lián)辦的模式與社會醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。”中國人保健康北京分公司主持工作的副總經(jīng)理黃立兵介紹說,。
根據(jù)試點(diǎn)要求,平谷區(qū)新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項目以“不降低參合農(nóng)民保障水平”為前提,合作雙方須堅守“政府主導(dǎo),、商業(yè)輔助、風(fēng)險共擔(dān),、長期合作”的原則,。
目前,北京市平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金總額為1.2億元,項目承保后,中國人保健康將承接50%的基金總額,為北京市平谷區(qū)22萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù),并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。
根據(jù)中國人保健康“湛江模式”的試點(diǎn)經(jīng)驗,商業(yè)保險市場機(jī)制的引入,能夠在一定程度上控制新農(nóng)合基金的不合理支出,。在平谷區(qū)試點(diǎn)項目上,中國人保健康同樣配備了專業(yè)的審核人員,、信息分析人員和醫(yī)學(xué)專家等,與平谷區(qū)農(nóng)管中心建立起單證審核,、駐院代表,、醫(yī)療巡查隊伍,力求將管理與服務(wù)接口前置到定點(diǎn)醫(yī)院;以“社保通”系統(tǒng)為基礎(chǔ),實現(xiàn)平谷區(qū)目前5家二級醫(yī)院、18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、130余家村級衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋,包括醫(yī)院信息系統(tǒng),、移動遠(yuǎn)程巡查系統(tǒng)等,消除手工處方和手工報銷,加強(qiáng)了診療過程中的前置監(jiān)控管理。
診療風(fēng)險可控
“通過對平谷區(qū)區(qū)內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)院,、部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的調(diào)研,包括對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析,基金超支的主要原因除了籌資水平偏低外,同時與診療環(huán)節(jié)的管理機(jī)制相對薄弱有關(guān),這一問題可以通過機(jī)制優(yōu)化,、加強(qiáng)管理等手段解決。”黃立兵對記者稱,。
一直以來,參保人員在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)節(jié),社保管理機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險公司難以介入,醫(yī)療風(fēng)險相對集中并且難以管控,。為此,中國人保健康總公司及北京分公司提供專項經(jīng)費(fèi),幫助平谷區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)改造升級,在原有的基礎(chǔ)上實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋。
“手工處方和手工報銷的消除,將進(jìn)一步提高報銷的時效性和準(zhǔn)確性,加強(qiáng)對診療數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析,有助于定期調(diào)研平谷區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況,。”黃立兵對記者稱,。
據(jù)統(tǒng)計,平谷區(qū)參合農(nóng)民約為23萬人,中國人保健康根據(jù)工作需要組建了一支駐院代表隊伍,主要從事政策宣傳、案件審核,、醫(yī)院巡查,、數(shù)據(jù)分析等工作,以達(dá)到提升服務(wù)水平,、加強(qiáng)管理、減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的目的,。其中,由中國人保健康負(fù)責(zé)駐院代表的招聘,、培訓(xùn)及管理,并承擔(dān)這一人力成本,平谷區(qū)政府則對駐院代表的工作進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)察和考核評估。
“主要通過抽調(diào)專業(yè)人員和招聘高素質(zhì)醫(yī)療人員這兩種方式組建駐院代表,目前已有17人到崗,均為臨床,、護(hù)理等醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員,其中不乏醫(yī)學(xué)博士,、碩士,主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等具備中高級專業(yè)職稱的約占40%,其余專業(yè)人員也將于近期到位,。”黃立兵介紹說,。
數(shù)據(jù)顯示,自“平谷新農(nóng)合共保聯(lián)辦辦公室”成立以來,雙方共同組成的服務(wù)隊伍加大了單證審核、現(xiàn)場調(diào)查的工作強(qiáng)度,單證審核人員累計審核醫(yī)療單據(jù)近84萬余件,區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院病人做到應(yīng)查盡查,。公司每月向平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心上報新農(nóng)合的賠付清單報表,每季度提交新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析報告,基金的使用情況,、成本的投入情況、駐院巡查情況和信息平臺的使用情況,以確保運(yùn)行機(jī)制的公平,、公正,、合理。
上半年,中國人保健康在全國各地的試點(diǎn)中,聯(lián)合辦公的普及率接近95%,這為“病前健康管理,、病中診療監(jiān)控和病后賠付核查”的“三位一體”醫(yī)療風(fēng)險控制機(jī)制的有效落實奠定了基礎(chǔ),。
貴在“可持續(xù)”
新醫(yī)改方案正式實施以來,政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社保項目的試點(diǎn),在全國諸多地區(qū)鋪開,業(yè)務(wù)覆蓋面正在不斷拓寬。各大參與試點(diǎn)的保險公司進(jìn)一步深化與政府相關(guān)部門的合作,立足于已有的業(yè)務(wù)項目積極拓展政府委托業(yè)務(wù)的范圍,如補(bǔ)充工傷保險,、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險等新型業(yè)務(wù),。
在云南,中國人保健康在成功經(jīng)辦11個地州城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,又積極協(xié)助政府研究制定城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險方案,目前已經(jīng)與昆明、紅河,、楚雄等13個州市就開展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險簽訂了合作協(xié)議或達(dá)成合作意向,。
在江蘇,中國人保健康逐步形成了以城鎮(zhèn)職工社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)為核心、以自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險為特色的政府委托業(yè)務(wù)發(fā)展模式;中國人保健康天津分公司參與天津市“全民意外”保障工程,為天津300多萬城鄉(xiāng)居民提供意外和意外醫(yī)療保障;大連分公司則成功開拓補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù),實現(xiàn)了政府委托業(yè)務(wù)在此領(lǐng)域“零的突破”,。
另一組數(shù)據(jù)則顯示,經(jīng)辦業(yè)務(wù)呈現(xiàn)出可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,。今年上半年,中國人保健康續(xù)保的216個政府委托業(yè)務(wù)項目中,85%的項目實現(xiàn)了續(xù)保條件的優(yōu)化,其中云南、山東,、江蘇,、河北分公司高賠付項目的續(xù)保條件全部得到優(yōu)化。
在“湛江模式”的引領(lǐng)下,一系列以集中講授,、實踐體驗,、專題研討為特色的培訓(xùn)課程,提升了各地試點(diǎn)分公司參與政府委托業(yè)務(wù)的專業(yè)化管理技能。與此同時,許多地方政府以歡迎,、主動的姿態(tài)積極尋求與商業(yè)保險公司的合作,。上半年,中國人保健康經(jīng)辦的政府委托業(yè)務(wù)新增項目104個,同比增加了48個。
在提升專業(yè)化管理技能的過程中,健康管理手段一并被積極采納,以期降低疾病發(fā)生率。記者在采訪中獲悉,目前,中國人保健康北京分公司正在積極與平谷區(qū)衛(wèi)生局,、疾控中心等相關(guān)部門研討,并已啟動部分健康管理項目,以共同推動平谷區(qū)參合農(nóng)民的健康促進(jìn)計劃,降低參合農(nóng)民的疾病發(fā)生率,達(dá)到整體控制新農(nóng)合基金增長過快的目的,。（生物谷Bioon.com）
Biosimilar&FOB China 2011---生物仿制藥高峰論壇 2011年11月25日 上海
生物谷、中國生物工程雜志社聯(lián)合主辦
