以參與社會(huì)保障體系建設(shè)、經(jīng)辦政府委托的醫(yī)保項(xiàng)目為突出亮點(diǎn)的新醫(yī)改“湛江模式”,今年上半年向全國(guó)范圍進(jìn)一步推廣,試點(diǎn)取得了新突破,。
來(lái)自中國(guó)人保集團(tuán)旗下中國(guó)人保健康的數(shù)據(jù)顯示,今年上半年,該公司累計(jì)承保政府委托業(yè)務(wù)320個(gè)項(xiàng)目,同比增長(zhǎng)66.70%;實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入22.55億元,同比增長(zhǎng)60.39%;服務(wù)人群達(dá)到4340萬(wàn)人,同比增長(zhǎng)67.67%;覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至24個(gè)省(自治區(qū),、直轄市,、計(jì)劃單列市)的107個(gè)地市;政府委托業(yè)務(wù)的市場(chǎng)份額達(dá)到52.99%,高于第二位30.16個(gè)百分點(diǎn),處于絕對(duì)領(lǐng)先的位置。
在北京,新醫(yī)改“湛江模式”在今年啟動(dòng)了第一例試點(diǎn),。2011年1月12日,北京市平谷區(qū)政府與中國(guó)人保健康北京分公司就新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項(xiàng)目達(dá)成一致,簽訂合作協(xié)議并啟動(dòng)運(yùn)行,這是北京市首次引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理,。
像全國(guó)很多地區(qū)一樣,平谷區(qū)政府開始引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與原本由政府一手打造的社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè),按照雙方的構(gòu)想,通過(guò)試點(diǎn)為北京市其他地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)探索出一條適宜的發(fā)展模式,促進(jìn)北京市城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)均等化和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。
“湛江模式”正在走向全國(guó),政企雙方的牽手合作,能否將政府支持的優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為企業(yè)現(xiàn)實(shí)的生產(chǎn)力?市場(chǎng)正在拭目以待,。但有一點(diǎn)可以肯定,在一個(gè)地區(qū)能夠率先引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與由地方政府統(tǒng)攬的社保項(xiàng)目,首先是實(shí)現(xiàn)了觀念上的破冰,。眼下,越來(lái)越多的地方政府邁出了觀念破冰的“第一步”。
平谷的選擇
2010年,北京市平谷區(qū)參加新農(nóng)合的人數(shù)為22.9萬(wàn)人,參合率達(dá)到99.6%,籌資總額約1.2億元,但新農(nóng)合基金已經(jīng)開始超支了,。這一超支并不打緊,但根據(jù)新農(nóng)合的歷史賠付數(shù)據(jù),平谷區(qū)醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)率已經(jīng)達(dá)到15%以上,在籌資標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下,預(yù)計(jì)2011年平谷區(qū)新農(nóng)合基金超支將進(jìn)一步加大,這將給平谷區(qū)政府帶來(lái)很大的財(cái)政負(fù)擔(dān),。
根據(jù)《北京市2010~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,政府的意向非常明確,鼓勵(lì)“積極探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方式、運(yùn)行機(jī)制,、承保范圍和結(jié)算形式”,。
在北京市政府、市醫(yī)改辦,、市衛(wèi)生局,、平谷區(qū)政府的多番調(diào)研下,新醫(yī)改“湛江模式”獲得了認(rèn)同和肯定。為有效提升新農(nóng)合的管理服務(wù)水平,增強(qiáng)新農(nóng)合的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,北京市平谷區(qū)政府在與中國(guó)人保健康充分溝通的基礎(chǔ)上,結(jié)合平谷區(qū)實(shí)際,最終決定引入商保合作,參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合事務(wù)的管理和服務(wù),合作期限為五年,。
“該項(xiàng)目的簽約,在北京市開創(chuàng)了商業(yè)保險(xiǎn)開展政府委托業(yè)務(wù)的兩個(gè)‘第一次’:第一次以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn);第一次以共保聯(lián)辦的模式與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作,。”中國(guó)人保健康北京分公司主持工作的副總經(jīng)理黃立兵介紹說(shuō)。
根據(jù)試點(diǎn)要求,平谷區(qū)新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項(xiàng)目以“不降低參合農(nóng)民保障水平”為前提,合作雙方須堅(jiān)守“政府主導(dǎo),、商業(yè)輔助,、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、長(zhǎng)期合作”的原則,。
目前,北京市平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金總額為1.2億元,項(xiàng)目承保后,中國(guó)人保健康將承接50%的基金總額,為北京市平谷區(qū)22萬(wàn)參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù),并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款,。
根據(jù)中國(guó)人保健康“湛江模式”的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制的引入,能夠在一定程度上控制新農(nóng)合基金的不合理支出。在平谷區(qū)試點(diǎn)項(xiàng)目上,中國(guó)人保健康同樣配備了專業(yè)的審核人員,、信息分析人員和醫(yī)學(xué)專家等,與平谷區(qū)農(nóng)管中心建立起單證審核,、駐院代表、醫(yī)療巡查隊(duì)伍,力求將管理與服務(wù)接口前置到定點(diǎn)醫(yī)院;以“社保通”系統(tǒng)為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)平谷區(qū)目前5家二級(jí)醫(yī)院,、18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、130余家村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋,包括醫(yī)院信息系統(tǒng)、移動(dòng)遠(yuǎn)程巡查系統(tǒng)等,消除手工處方和手工報(bào)銷,加強(qiáng)了診療過(guò)程中的前置監(jiān)控管理,。
診療風(fēng)險(xiǎn)可控
“通過(guò)對(duì)平谷區(qū)區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院,、部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的調(diào)研,包括對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析,基金超支的主要原因除了籌資水平偏低外,同時(shí)與診療環(huán)節(jié)的管理機(jī)制相對(duì)薄弱有關(guān),這一問(wèn)題可以通過(guò)機(jī)制優(yōu)化、加強(qiáng)管理等手段解決,。”黃立兵對(duì)記者稱,。
一直以來(lái),參保人員在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)節(jié),社保管理機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司難以介入,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)集中并且難以管控。為此,中國(guó)人保健康總公司及北京分公司提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),幫助平谷區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)改造升級(jí),在原有的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋,。
“手工處方和手工報(bào)銷的消除,將進(jìn)一步提高報(bào)銷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性,加強(qiáng)對(duì)診療數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析,有助于定期調(diào)研平谷區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況,。”黃立兵對(duì)記者稱,。
據(jù)統(tǒng)計(jì),平谷區(qū)參合農(nóng)民約為23萬(wàn)人,中國(guó)人保健康根據(jù)工作需要組建了一支駐院代表隊(duì)伍,主要從事政策宣傳,、案件審核,、醫(yī)院巡查、數(shù)據(jù)分析等工作,以達(dá)到提升服務(wù)水平,、加強(qiáng)管理,、減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。其中,由中國(guó)人保健康負(fù)責(zé)駐院代表的招聘,、培訓(xùn)及管理,并承擔(dān)這一人力成本,平谷區(qū)政府則對(duì)駐院代表的工作進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)察和考核評(píng)估,。
“主要通過(guò)抽調(diào)專業(yè)人員和招聘高素質(zhì)醫(yī)療人員這兩種方式組建駐院代表,目前已有17人到崗,均為臨床、護(hù)理等醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員,其中不乏醫(yī)學(xué)博士,、碩士,主任醫(yī)師,、主治醫(yī)師等具備中高級(jí)專業(yè)職稱的約占40%,其余專業(yè)人員也將于近期到位。”黃立兵介紹說(shuō),。
數(shù)據(jù)顯示,自“平谷新農(nóng)合共保聯(lián)辦辦公室”成立以來(lái),雙方共同組成的服務(wù)隊(duì)伍加大了單證審核,、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的工作強(qiáng)度,單證審核人員累計(jì)審核醫(yī)療單據(jù)近84萬(wàn)余件,區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院病人做到應(yīng)查盡查。公司每月向平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心上報(bào)新農(nóng)合的賠付清單報(bào)表,每季度提交新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析報(bào)告,基金的使用情況,、成本的投入情況,、駐院巡查情況和信息平臺(tái)的使用情況,以確保運(yùn)行機(jī)制的公平、公正,、合理,。
上半年,中國(guó)人保健康在全國(guó)各地的試點(diǎn)中,聯(lián)合辦公的普及率接近95%,這為“病前健康管理、病中診療監(jiān)控和病后賠付核查”的“三位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的有效落實(shí)奠定了基礎(chǔ),。
貴在“可持續(xù)”
新醫(yī)改方案正式實(shí)施以來(lái),政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社保項(xiàng)目的試點(diǎn),在全國(guó)諸多地區(qū)鋪開,業(yè)務(wù)覆蓋面正在不斷拓寬,。各大參與試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)一步深化與政府相關(guān)部門的合作,立足于已有的業(yè)務(wù)項(xiàng)目積極拓展政府委托業(yè)務(wù)的范圍,如補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等新型業(yè)務(wù),。
在云南,中國(guó)人保健康在成功經(jīng)辦11個(gè)地州城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,又積極協(xié)助政府研究制定城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,目前已經(jīng)與昆明,、紅河、楚雄等13個(gè)州市就開展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)簽訂了合作協(xié)議或達(dá)成合作意向,。
在江蘇,中國(guó)人保健康逐步形成了以城鎮(zhèn)職工社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)為核心,、以自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)為特色的政府委托業(yè)務(wù)發(fā)展模式;中國(guó)人保健康天津分公司參與天津市“全民意外”保障工程,為天津300多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民提供意外和意外醫(yī)療保障;大連分公司則成功開拓補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù),實(shí)現(xiàn)了政府委托業(yè)務(wù)在此領(lǐng)域“零的突破”。
另一組數(shù)據(jù)則顯示,經(jīng)辦業(yè)務(wù)呈現(xiàn)出可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì),。今年上半年,中國(guó)人保健康續(xù)保的216個(gè)政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目中,85%的項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了續(xù)保條件的優(yōu)化,其中云南,、山東、江蘇,、河北分公司高賠付項(xiàng)目的續(xù)保條件全部得到優(yōu)化,。
在“湛江模式”的引領(lǐng)下,一系列以集中講授、實(shí)踐體驗(yàn),、專題研討為特色的培訓(xùn)課程,提升了各地試點(diǎn)分公司參與政府委托業(yè)務(wù)的專業(yè)化管理技能,。與此同時(shí),許多地方政府以歡迎,、主動(dòng)的姿態(tài)積極尋求與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作。上半年,中國(guó)人保健康經(jīng)辦的政府委托業(yè)務(wù)新增項(xiàng)目104個(gè),同比增加了48個(gè),。
在提升專業(yè)化管理技能的過(guò)程中,健康管理手段一并被積極采納,以期降低疾病發(fā)生率,。記者在采訪中獲悉,目前,中國(guó)人保健康北京分公司正在積極與平谷區(qū)衛(wèi)生局、疾控中心等相關(guān)部門研討,并已啟動(dòng)部分健康管理項(xiàng)目,以共同推動(dòng)平谷區(qū)參合農(nóng)民的健康促進(jìn)計(jì)劃,降低參合農(nóng)民的疾病發(fā)生率,達(dá)到整體控制新農(nóng)合基金增長(zhǎng)過(guò)快的目的,。（生物谷Bioon.com）
Biosimilar&FOB China 2011---生物仿制藥高峰論壇 2011年11月25日 上海
生物谷,、中國(guó)生物工程雜志社聯(lián)合主辦
