“以藥補醫(yī)”讓“非營利”轉為“營利”
在中國,，醫(yī)院的經(jīng)費來源，即所謂的補償機制主要有3種：財政撥款,、醫(yī)療服務收入和藥品收入,。改革開放以來，國家財政投入占醫(yī)院總收入的比重逐年減少,，目前這個比例在全國平均不足10%,，一些大醫(yī)院只占到幾十分之一甚至百分之一。由于醫(yī)療服務定價明顯偏低,，醫(yī)生的技術勞務價值沒有得到應有體現(xiàn),，使得醫(yī)院僅靠醫(yī)療服務收費根本不能彌補經(jīng)營成本。因此,，政策上允許醫(yī)院以15%的藥品進銷差價來彌補虧空,，這就是通常所講的“以藥補醫(yī)”的補償機制。
“以藥補醫(yī)”機制使醫(yī)院獲得了通過出售藥品獲得盈利的合法權力,，使得藥品銷售與醫(yī)療機構,、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接相關。此口一開,，醫(yī)院自然會充分利用這一政策謀取收入最大化,。在這種情況下，國內(nèi)的公立醫(yī)院雖名為非營利性醫(yī)院,，但幾乎所有醫(yī)院都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構,。近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費收入占60%左右,，少數(shù)中小醫(yī)院高達70%至80%,，藥品銷售成為醫(yī)院收入的主要來源。在藥品的使用上,，基本上是哪種藥品給醫(yī)院帶來的凈收入多,，醫(yī)院購進和銷售這種藥品的積極性也就越大。尤為惡劣的是,，為了增加售藥收入,，醫(yī)院,、醫(yī)生誘導患者過度使用藥物，即所謂的開“大處方”,，造成藥物濫用,。比如，抗生素在醫(yī)院環(huán)節(jié)的差價率大都高于30%,，近幾年醫(yī)院藥費收入排在前5位的都是抗生素,，抗生素銷售收入占醫(yī)院藥費總收入的30%以上，抗生素濫用現(xiàn)象十分嚴重,。據(jù)調(diào)查，我國每年有8萬人死于抗生素濫用,。
高價偏好決定品種生死
政策明文規(guī)定醫(yī)院的購銷差價率不能超過15%,。然而，這一本意是控制藥品零售價格的管制措施,，實際的實施效果是扭曲了醫(yī)院的藥品購銷行為,，使得醫(yī)療機構嚴重偏好購銷高價藥品，排斥廉價藥物,，最終顯著抬高了零售藥品的價格,。這一結果并非中國獨有，發(fā)達國家的管制經(jīng)驗早已表明,，收益率管制會誘導被管制企業(yè)做大或夸大成本,，因此會扭曲被管制企業(yè)的行為，嚴重抑制被管制企業(yè)提高效率降低成本的積極性,。中國臺灣在1995年之前,，也對醫(yī)療機構加價率進行行政管制，規(guī)定醫(yī)療機構購銷加價不能超過20%,，結果也導致醫(yī)療機構嚴重偏好使用高價藥,。
藥品購銷加價率管制之所以導致醫(yī)院傾向于購銷高價藥品，原因并不難以理解：（1）由于藥品加價率存在上限約束,，因此批發(fā)價越高的藥品,，醫(yī)院的批零加價收益越大：批發(fā)價格10元的藥品，醫(yī)院的加價收益最多只有1.5元,，而批發(fā)價格100元的藥品,，醫(yī)藥的加價收益可以達到15元。（2）為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益,，醫(yī)療機構利用在藥品零售環(huán)節(jié)的買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價,，這樣一方面醫(yī)療機構可以合法獲得更大的購銷加價收益；另一方面醫(yī)療機構可以通過藥廠返利,，也就是折扣回扣形式獲得更多的賣藥收益,。這樣一來,，醫(yī)療機構實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規(guī)定，同時表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制,。由此可見,，正是加價率管制政策，導致了醫(yī)療行業(yè)藥品折扣行為的產(chǎn)生和泛濫,。
由此,，我們不難理解為什么中國的藥品市場特別是由醫(yī)院控制的這部分市場，存在“藥品價格越高,、醫(yī)院的藥品購銷量越大”這樣一種表面看來相當反常的現(xiàn)象,。正是因為這一原因，導致目前施行的醫(yī)院用藥集中招標采購制度事與愿違,。
在目前的招標制度下,，規(guī)定同一品種藥物存在3個中標廠家，因此臨床用藥的選擇性很大,，替代品很多,。醫(yī)院普遍采取在中標的同類藥品中，優(yōu)先選購價格高或折扣（回扣）大的藥品的做法,，而低價中標藥品由于價格低,、回扣少或沒有回扣，醫(yī)院拒絕進貨,。這一現(xiàn)象在業(yè)內(nèi)稱之為“死標”,。這使得一些在降價后成本與零售價格接近的廉價藥品，如青霉素,，基本上從醫(yī)生的處方中消失了,。
由于醫(yī)院控制了藥品零售的80%，從而主導了藥品市場,，而且由于患者缺乏必要的醫(yī)藥專業(yè)知識,，無法自主選擇藥品，只能在醫(yī)生的指導下用藥,，因此,，醫(yī)生對藥品的需求便替代了患者對藥品的需求。只要某種藥品不在醫(yī)生處方中出現(xiàn)或出現(xiàn)的機會很小,，這種藥逐漸“退出”醫(yī)院市場也就在所難免了,。因此，醫(yī)院的處方量決定著一個品種甚至一個廠家的生死,，“死標”現(xiàn)象使得一些療效可靠的常用藥品因價低利薄被人為地逐出市場,，不但醫(yī)院不愿意進貨，而且藥店也不愿銷售，往往使廠家不得不停產(chǎn)這種藥品,。
醫(yī)院的上述藥品購銷行為誘使制藥企業(yè)抬高藥品批發(fā)價格,，一方面滿足醫(yī)療機構購買高價藥品的偏好，另一方面留出更大的利潤空間用于以高額回扣,、折扣的方式向醫(yī)院返還收益,。
醫(yī)保支付缺陷推動“醫(yī)患合謀”
實際上，上述對醫(yī)院藥品進銷差價率的管制方式是現(xiàn)行藥品定價方法,，即所謂的順加作價法的一部分,，這種“高進高出、低進低出”的定價政策,，刺激了醫(yī)院和各個流通環(huán)節(jié)銷售高價藥的熱情,。由于控制藥品銷售終端的醫(yī)療機構傾向于購銷高價藥，這使得由順加作價法帶來的各流通環(huán)節(jié)購銷高價藥品的激勵有了實現(xiàn)的可能,。因此,，國內(nèi)藥品流通領域一個相當普遍的現(xiàn)象，是一些療效穩(wěn)定,、安全性高的低價藥品沒有人愿意銷售，從而迫使藥企停止生產(chǎn),。
此外,，國內(nèi)公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在的機制缺陷也加劇了醫(yī)療機構的上述行為。醫(yī)療保險機構本應該作為醫(yī)療服務及藥品的團購方,，利用自己擁有的市場力量和專業(yè)技能,，實現(xiàn)對醫(yī)療機構的有效制約和規(guī)范，推動醫(yī)院合理服務和合理定價,。但目前我國醫(yī)保機構顯然沒有做到這一點,，不適當?shù)尼t(yī)療費用保險支付方式（主要采用按服務量付費的方式）不僅沒有起到控制醫(yī)療費用的作用，反而進一步強化了醫(yī)療機構及醫(yī)生過度服務,、過度用藥且偏好銷售高價藥品的行為,。這種付費方式客觀上還推動了“醫(yī)患合謀”，也就是說醫(yī)?；颊咴敢饴爮尼t(yī)生的建議,，接受過度的醫(yī)療服務和消費高價藥品、排斥廉價藥品,，由此使廉價藥進一步失去了市場,。
上述原因正是廉價藥品在國內(nèi)市場上備受冷落的根本原因。由此也說明了,，國內(nèi)藥品市場上廉價藥品短缺,，根源于國內(nèi)醫(yī)療體制存在的制度弊端以及醫(yī)療保險體制的制度弊端，而不應該歸咎于醫(yī)藥生產(chǎn)和批發(fā)行業(yè)的某些不規(guī)范行為。和廉價藥品備受冷落一樣,，醫(yī)藥工商企業(yè)的這些不規(guī)范行為恰恰是醫(yī)療體制弊端和醫(yī)保體制弊端的結果,，而不是廉價藥品退出市場的原因。（生物谷 Bioon.com）
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