國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選,、生產(chǎn)、流通,、使用,、定價、報銷,、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效的管理制度,，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù),、醫(yī)療保障體系相銜接,。
基本藥物的政策具有顯著的社會福利性、公共性，根據(jù)政府管制經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論,，基本藥物福利性的價值定位決定了其只能在政府組織保障下,，以相對固定和較低的成本及價格水平向全體公民提供，并借助一定的政府干預(yù)確保其在終端使用環(huán)節(jié)的可及性,。而這一可及性,，又影響和依賴包括從生產(chǎn)、流通一直到終端機(jī)構(gòu)配備的整個供應(yīng)鏈的可及性,。由于基本藥物制度涉及政府,、患者、藥廠,、流通,、醫(yī)院等多個利益主體，簡單強(qiáng)調(diào)單一機(jī)制的思路與做法都會有失偏頗,?；谡?a href="http://hnhlg.com/sell/list-244.html" target="_blank">市場各自的核心定位，以及藥物供應(yīng)鏈終端使用對上游環(huán)節(jié)的強(qiáng)勢拉動作用,，政府政策應(yīng)在保障供給,、規(guī)制終端使用的基礎(chǔ)上引導(dǎo)市場機(jī)制發(fā)現(xiàn)均衡的價格規(guī)律，以利益導(dǎo)向確?；舅幬锕?yīng)保障的實現(xiàn),。
基本藥物價格的形成和管理，一要強(qiáng)調(diào)水平的合理性,，即避免虛高和虛低,；二要注重結(jié)構(gòu)的合理性，確保優(yōu)質(zhì)優(yōu)價,；三要注重價格杠桿對生產(chǎn),、流通秩序的引導(dǎo)和保障作用；四要結(jié)合利益補(bǔ)償和激勵約束機(jī)制,，共同發(fā)揮穩(wěn)價保供作用,。筆者結(jié)合廣東省實際情況提出幾點建議，以期為制定基藥相關(guān)政策提供參考,。
藥價“三控” 凈化藥品流通行為
藥品價格“三控”,，即對藥品的生產(chǎn),、流通,、使用3個環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)監(jiān)管。廣東省物價部門根據(jù)我國醫(yī)藥市場近30年來的價格變化,，率先在全國開展藥品價格“三控”措施,。目前，國內(nèi)醫(yī)藥市場部分藥品價格混亂、明顯虛高,、流通環(huán)節(jié)多,、醫(yī)藥終端回扣現(xiàn)象嚴(yán)重，廣大患者怨聲載道,。這必須從源頭解決問題,，實行“三控”是一個極其有效的辦法。
藥品的生產(chǎn)成本加上前期投入和市場費用構(gòu)成出廠價,，即供貨價,。對供貨價格實行報備制度，即藥品上市前需要進(jìn)行供貨價報備,，上市后再提供實際供貨發(fā)票,；批發(fā)環(huán)節(jié)配送費率和累計配送費率實行上限控制，配送過程無論中轉(zhuǎn)次數(shù)多少,，總配送費用不變,；對終端銷售環(huán)節(jié)最高零售價進(jìn)行管理，指導(dǎo)醫(yī)院和藥店藥品價格的合理定位,，與此同時,，對高價藥實施低差價率，對低價藥實施高差價率,，防止利益驅(qū)動下,，高價藥盛行而低價藥無人問津的現(xiàn)象。政府經(jīng)過調(diào)查研究制定統(tǒng)一的最高加價控制標(biāo)準(zhǔn),，分別對藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)強(qiáng)制性規(guī)定差率（額）,，除明確為低價短缺藥品外，任何品種都不得突破,。這就是“三控”的過程,。全過程中主要是流通環(huán)節(jié)的控制，可大大地壓縮藥品流通環(huán)節(jié)不合理的經(jīng)銷費用,。實行“三控”后,，諸如鹽酸克林霉素注射液零售價比出廠價高400倍的現(xiàn)象可完全杜絕，也可使醫(yī)院零售價曾一度高于藥店價格的現(xiàn)象明顯地受到抑制,。
2011年,，廣東省網(wǎng)上藥品采購近400億元金額，其中基藥約70億元,。這個數(shù)目及結(jié)構(gòu)比例不夠合理,，按目前廣東的醫(yī)療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品消耗量應(yīng)為300億元或多一點,，基藥應(yīng)約占30%,，超出部分純屬資源浪費,，增加負(fù)擔(dān)。原因在于部分藥品價格虛高,，近幾年的統(tǒng)一招標(biāo)解決了部分問題,，但如不實行“三控”很難根本解決。“三控”將促使生產(chǎn)企業(yè)的“底價開票”模式向經(jīng)營模式轉(zhuǎn)型,，推動藥品流通行業(yè)加快整合,，那些靠“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)可能逐步出局，同時也可凈化醫(yī)療行業(yè)的藥品流通行為,，做到合理用藥,，按需供藥，既避免資源浪費,，又可自然消除不正之風(fēng),。這是一項艱苦細(xì)致的實際工作，應(yīng)注重調(diào)查研究,，嚴(yán)格執(zhí)行政策,，做到合理、公平,。這樣,，就能有效地防止藥價虛高，切實減輕百姓用藥負(fù)擔(dān),，減少政府費用,。
全省統(tǒng)一 科學(xué)制定基藥目錄
2009年，國家公布了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄,，共收載化學(xué)藥品及中成藥307種,，廣東省政府批準(zhǔn)增補(bǔ)目錄244種，合計共551種,。目前廣東省尚未實行基藥招標(biāo)采購,，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已參照這兩個目錄進(jìn)行用藥目錄調(diào)整，多數(shù)地區(qū)能基本滿足臨床用藥需要,，有些地區(qū)則提出還需補(bǔ)充部分目錄,。這種現(xiàn)象在全國各地都有類似情況。主要原因有兩方面：其一,，基本藥物是一項新生事物,，首次遴選不可能完美，小有欠缺是正常的,，通過一段時間的實踐可以適當(dāng)調(diào)整,。其二，長期以來,，基層用藥不受任何約束,，習(xí)慣性突然受到限制難以適應(yīng),。必須強(qiáng)調(diào)的是,，實行基本藥物目錄的目的就是改變部分不合理的用藥習(xí)慣,，對傳統(tǒng)的、優(yōu)良的,、合理的要保留,，發(fā)揚(yáng)光大，對錯誤的,、不合理的一定要糾正（例如濫用抗生素和輸液）,，這才能提高全民的用藥水平，確保健康,。
基本藥物目錄要根據(jù)疾病譜的變換,，結(jié)合政府財力，定期調(diào)整,，最好每年一次,。基于保障基本醫(yī)療的目的,，在政府承受能力有限的情況下,，要嚴(yán)格計算日治療費用，規(guī)定一定量的費用界限（界限設(shè)定后則不能突破）：可分口服藥,、外用藥,、注射用藥分別制定，化學(xué)藥品和中成藥分開,。對日治療費用較低的品規(guī)選擇約占20%作為廉價藥,，其余藥品尤其是輔助治療藥品，只要日治療費用明顯高于其他基藥的,，特別是獨家產(chǎn)品,，一定要嚴(yán)格控制。在遴選調(diào)整目錄之前要規(guī)定條款界限,，一般不突破,?；舅幬镆欢ㄒ獙嵭腥〗y(tǒng)一目錄，統(tǒng)一掛網(wǎng)采購。那些各地市甚至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可補(bǔ)充部分目錄的做法是不科學(xué)的,，決不可取。經(jīng)過一段時間的招標(biāo)采購,，市場規(guī)律形成后,，盡快實行定點生產(chǎn)，這樣才能保供保用,。
關(guān)注基層 打造“廣東模式”
基藥招標(biāo)采購方案的制定,，必須明確基藥招標(biāo)采購的領(lǐng)導(dǎo)者,、組織者、參與制定政策的政府部門和執(zhí)行方案的機(jī)構(gòu),，并確保各方責(zé)任,。
