在藥品價格管理中如何處理藥物的免稅或減稅,，是一個值得研究的問題。由于缺乏這方面的循證依據(jù),，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的藥品定價指南中提出了兩個建議：一是基本藥物不應該征收銷售稅（營業(yè)稅）和增值稅,；二是如果有些國家選擇對基本藥物征收銷售稅或增值稅的話，那么對這些稅收的設計要非常小心,，不應增加群眾的負擔,。如對基本藥物實行免稅或減稅后，需要進行監(jiān)測,，確保節(jié)省下來的錢要讓利給患者或醫(yī)療保險支付方,，而不應該被藥物供應鏈中的各個環(huán)節(jié)吸收或獲利,。
關稅對藥價影響不大
早在2003年，歐盟發(fā)表了一篇評價57個國家對治療主要傳染?。℉IV,、瘧疾、結核）藥品稅收的研究論文,。文中提到,，各國藥物的增值稅波動范圍為0%～20%，平均為11%～12%,，比歐盟國家的平均增值稅7%要高,。一般藥品的總稅收中包括關稅、增值稅和其他稅收,。調(diào)查的57個國家中,，馬來西亞是最低的，約為0.01%,，最高是印度60%,，全球平均為18%。在一些欠發(fā)達國家,，傳染病治療藥物的稅收約占17%的公共衛(wèi)生費用,。
2005年，Olcay和Laing分析了150個國家的藥品關稅率對藥品可及性的影響,。大約有近60%的國家對藥品及其有效成本納稅,，其中90%的國家對藥品的關稅低于10%，92%的國家藥品關稅小于0.1%GDP,。該研究作者認為,，藥品的出廠價、銷售稅包括增值稅,、藥品加成等對藥品價格的影響,，要遠遠高于關稅對藥價的影響。對患者而言,，藥品征收關稅可認為是一種累退稅,。即使消除關稅，對醫(yī)藥工業(yè)的收入和醫(yī)藥工業(yè)政策的影響也是不大的,。
高收入國家免征藥品稅收
一般稅收可以分成兩類：直接稅和間接稅,。前者是指政府根據(jù)個人或企業(yè)的收入而課征的稅收。在高度發(fā)達的國家,，2/3的政府收入來源于直接稅收和社會保險稅,。然而，在低收入國家中,，間接稅是政府的主要收入,，它來自于國際貿(mào)易,，或是通過購買貨物、食品或服務時所獲得的稅收,。間接稅是指銷售稅或增值稅,，屬于累退稅，它是不公平的,。如果稅收是按一定比例增收,，不管是富人還是窮人都會受到影響。藥品稅收占窮人收入的比例,，要比藥品稅收占富人收入的比例高得多,。
在高收入的歐洲國家中，藥品的增值稅費率在0%～15%之間,。許多國家對藥品的增值稅一般要比標準的增值稅低,。在高收入的國家，如澳大利亞,、日本,、韓國對藥品免征稅收。而美國各州的稅收也是不同的,。在低收入或中等收入的國家,，對藥品的稅率是2.9%～34%。低收入國家的家庭主要依靠自費來購買非處方藥物,。許多文獻報告：在處方藥價格不斷升高的情況下,，人們會從使用處方藥轉向使用非處方藥。
Goldman（2007年）系統(tǒng)綜述了美國用藥的文獻,，發(fā)現(xiàn)患者在處方藥價格增加10%后，藥品的使用率下降了2%～6%,；治療率也在下降,，用藥依從性變差，治療往往發(fā)生中斷,；對慢性疾病,，如糖尿病、心力衰竭,、血脂疾患,、精神分裂癥的用藥會增加。另外,，當藥品實行病人共同支付后,，用藥依從性下降，而且慢性病患者延遲了開始治療的時間,。據(jù)Birsh1986年報道,，早期在英國（1978～1982年）的研究證明：增加人均自付處方藥的費用后,，人均使用藥品量下降了7.5%。
2008年Gemmill對15個國家173篇文獻的回顧分析發(fā)現(xiàn),，病人付費在衛(wèi)生籌資中具有累退的性質(zhì),，因為貧困病人的支付占收入的比例要遠遠大于對富人的影響。即使共付的比例很低,，貧困人口也會減少處方藥的應用,。
減免稅可促進藥品可及性
盡管價格影響可及性的文獻報道證據(jù)不多，但2002年Siman曾在非洲國家研究過減少稅收對瘧疾的影響,。在使用殺蟲劑浸泡蚊帳時,，發(fā)現(xiàn)當殺蟲劑的稅收從42%下降到0%，以及制造蚊帳的原材料的稅收從40%下降到5%時,，當?shù)鼐用褓徺I蚊帳的幾率可以提高27%,。
通過文獻綜述得到的結論是：減少處方藥25%的稅收，可以增加5%～25%的需求,。在貧困人群的家庭中,，由于稅收增加而使藥品使用率減少的現(xiàn)象更為明顯。對兒童和患有慢性病的患者增加稅收影響需求的彈性更大,。在一些國家中,，藥品銷售的稅收約占國家總稅收的0.27%～1.66%。取消藥品稅收后的影響取決于一個國家的GDP狀況,，但目前還缺少定量評價減少稅收對藥品價格的影響,。
國際上對藥品稅收問題是存在爭議的。稅收政策是公共政策的一部分,，有的人認為應該對造成健康風險,、影響公共衛(wèi)生的物品（如煙酒）課以稅收，并補償藥品減稅或免稅帶來的經(jīng)濟損失,，而不是對可直接促進健康的藥品征稅,。為提高基本藥物的可及性，需要有稅收政策的支持,。比如,，印度2009年的藥品銷售額是190億美元，而藥品的增值稅約為10億美元,；如果印度將煙草稅收增加1倍的話,，政府可以獲得31億美元的附加收入，完全可以補償減少藥品增值稅10億美元的損失,。羅馬尼亞報道稱,，引入對高脂肪、高糖和高鹽食物的食品稅,，1年可以增加18億美元,，完全可以補償目前藥品的9%增值稅,，后者大約僅為2億美元。
總之,，根據(jù)WHO藥品定價政策指南,，應該是對影響人民健康的物品征稅，而不是對有益健康的藥品征稅,。（生物谷Bioon.com）
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