第二節(jié) 褥瘡的預防及處理
褥瘡是局部組織長期受壓,、血液循環(huán)障礙,、持續(xù)缺血缺氧,、營養(yǎng)不良而形成組織壞死的壓力性潰瘍,。
預防褥瘡是臨床護理中的一項重要工作。應經常對危重和長期臥床的病人進行認真細致的護理,。嚴格交接班,，以有效的方法預防和杜絕褥瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生褥瘡,，不僅給病人帶來痛苦，加重病情,，嚴重時可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命,。
一、褥瘡發(fā)生的原因
1.局部長期受壓,，經久不改變體位,，導致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良。見于不正確的半坐臥位或坐位,、癱瘓,、昏迷、年老體弱,、消瘦,、水腫及手術后不能自己移動體位者。
2.皮膚經常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激,，如大量汗液,、大小便失禁、分泌物,、嘔吐物,、衣服不平整、床單皺折有碎屑,、翻身時拖拉,、使用脫漆便器等，可導致皮膚角質層受損,。抵抗力降低,。
3.使用石膏繃帶、夾板時,，襯墊不當,，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙,。
4.全身營養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低,，都易導致褥瘡的發(fā)生，如長期發(fā)熱及惡病質等病人。
二,、褥瘡的易發(fā)部位
多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄,、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。如枕部,、耳廓,、肩胛、肘部,、脊椎體隆重突處,、髖部、骶尾部,、膝關節(jié)內外側,、內外踝，足跟部等處,。俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘,、肋緣突出部、膝部等處易發(fā)部位與病人臥位有關,。
三,、褥瘡的預防
控制褥瘡發(fā)生的關鍵是預防，措施落實即可避免褥瘡的發(fā)生,，減少病人的痛苦,，提高療效。因此要求做到六勤,，即勤翻身,、勤擦洗、勤按摩,、勤整理,、勤更換、勤交班,。
（一）避免局部組織長期受壓
1.經常更換體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫,。實驗證明，毛細血管壓如超過2.13kPa（16mmHg）,，即可阻斷毛細管對組織的灌流 超過2.67kP（20mmHg）,，持續(xù)2－34小時即可引起褥瘡。因此,，應鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人常翻身,，每2－3小時翻身一次，最長時間不超過4小時,，必要時每小時翻身一次,，建立床頭翻身記錄卡,。翻身時盡量將病人身體抬起，避免拖,、拉,、推以防擦傷皮膚。
2.保護骨隆突處和支持身體空隙,。病人體位安置妥當后,，可在身體空隙處墊軟枕或海棉墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊橡膠氣圈,、棉圈,、水袋（圖6－10、6－11,、6－12）,，使受壓部位懸空，必要時可用護架（圖6－13）抬高被毯,。以避免局部受壓。使用氣圈時,，應充氣1／2－2／3滿度,，套上布套，布套應平整無折,，氣門向下放于兩腿之間,，以免壓迫局部組織。水腫和肥胖者不宜使用氣圈,。因局部壓力重,，用氣圈反而影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,?？蛇x其它支持物。有條件時,，可使用噴氣式氣墊（圖6－14）,，其結構分氣墊與氣泵兩部分，中間由導管相連,。氣墊經氣泵充氣后,，支撐病人身體，可分散體重,，減輕對局部表面的壓迫,，防止血循環(huán)障礙。使用時打開電源15分鐘后,，氣墊膨脹,，氣墊表面有許多小孔,，能自動噴出微風，使病人身體周圍的床鋪溫度下降,，保持皮膚干燥,。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用,。另外,，也可使用交替充氣式床墊、水褥,、翻身床等,。
3.使用石膏、夾板或其他矯表器械者,，襯墊應松緊適度（松則易移動,，起不到固定作用。則影響血液循環(huán)）尤其要注意骨骼突起部位墊,，應仔細觀察局部和肢端皮濕的變化情況重視病人的主訴,，經予及時調整。
（二）避免局部受刺激
1.保持床鋪清潔,、平整,、無皺折，干燥,、無碎屑,。
2.有大小便失禁、嘔吐,、出汗者,，應及時擦洗干凈、衣服,、被單隨濕隨換,；傷口若有分泌物，要及時更換敷料,，不可讓病人直接臥于橡皮單上,。
3.使用便器時，應選擇無破損便器,，抬起病人腰骶部,，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,，以防擦傷皮膚,。
（三）促進血液循環(huán)
經常進行溫水擦浴，局部按摩,，定時用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處,，達到通經活絡,，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況,，增強皮膚抵抗力的作用,。
1.手法按摩
（1）全背按摩 協(xié)助病人俯臥或側臥，露出背部,，先以熱水進行擦洗,，再將藥液少許倒入手掌內作按摩。按摩者斜站病人右側,，左腿彎曲在前,，右腿伸直在后，從病人臀部上方開始,，沿脊柱旁向上按摩（力量要足夠刺激肌肉組織）,。至肩部時，手法稍輕,，轉向下至腰部止,，此時左腿伸直，右腿彎曲,，如此反復有節(jié)奏地按摩數次,。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第5頸椎處。
（2）局部按摩 蘸少許50％酒精,，以手掌大小魚際肌部分緊貼皮膚，作壓力均勻的向心方向按摩,，由輕到重,，由重到輕，每次3－5分鐘,，如局部已出現(xiàn)褥瘡的早期癥狀,，按摩時不要在該處加重壓力，可用拇指指腹以環(huán)形狀動作由近褥瘡處向外按摩,。
2.電動按摩器按摩 電動按摩器是依靠電磁作用,，引導治療器按摩頭振動，以代替各種手法按摩,。操作者持按摩器,，根據不同部位，選擇適用的按摩頭,，緊貼皮膚,，進行按摩。
（四）改善營養(yǎng)狀況
長期臥床或病重者,，應注意全身營養(yǎng),，根據病情給予高蛋白,、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼,，必要時需加支持療法,，如補液、輸血,、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等,，以增強抵抗力及組織修復能力。
四,、褥瘡的分期及處理
根據褥瘡的發(fā)展過程,，輕重程度不同，可分為三期：
（一）淤血紅潤期
局部皮膚受壓或受潮濕刺激后,，出現(xiàn)紅,、腫、熱,、麻木或觸痛,，有的無腫熱反應。
此期應采取積極措施,，防止局部繼續(xù)受壓,，使之懸空，避免摩擦潮濕等刺激,，保持局部干燥,，增加翻身次數。
（二）炎性浸潤期
如果紅腫部繼續(xù)受壓,，血液循環(huán)得不到改善,，受壓表面皮色轉為紫紅，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰,，此時極易破潰,，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。
護理重點是保護皮膚,，避免感染,。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦,，防感染,，讓其自行吸收；大水皰用無菌注射器抽出水皰內液體（不剪表面）后,，表面涂以2％碘酒或用紅外線照射,，每次15分鐘，保持創(chuàng)面干燥,。
（三）潰瘍期
靜脈血液回流受到嚴重障礙,，局部淤血致血栓形成,，組織缺血缺氧。輕者淺層組織感染,，膿液流出,，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑,，膿性分泌物增多,，有臭味。感染向周圍及深部擴展,，可達骨骼,，甚至引起敗血癥。
此時應清潔創(chuàng)面,，祛腐生新,，促其愈合，根據傷口情況給予相應處理,。
1.藥物治療
（1）碘酊 具有使組織脫水促進創(chuàng)面干燥,、軟化硬結構的作用。將碘酊涂于創(chuàng)面,，加烤燈照射10分鐘（或電吹風吹干）,，每日2次。
（2）多抗甲素 它能刺激機體的免疫細胞增強免疫功能,，促進創(chuàng)面組織修復,。對創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng),，然后用紅外線燈照射20分鐘,，創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅外線燈照射10分鐘,，最后用滅菌紫草油紗布覆蓋,，對滲出液多者,，每日換藥3次,。
（3）滅滴靈 對殺滅厭氧菌有特效，并能擴張血管,，增強血液循環(huán),。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面,，加紅外線燈照射20分鐘,，每日3－4次。
2.物理療法
（1）雞蛋內膜覆蓋 新鮮雞蛋內膜含有一種溶菌酶,，能分解異種生物的細胞壁,，殺滅活體,，起消炎、殺菌的作用,。將雞蛋內膜平整緊貼于創(chuàng)面上,，加紅外線燈照射10分鐘，每日更換1次,。
（2）白糖覆蓋 在高滲環(huán)境下可破壞細菌生長,，減輕傷口水腫，有利于肉芽生長,，促進傷口愈合,。清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上,，用無菌紗布敷蓋,。
（3）氧療 利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應量,，改善局部組織代謝,。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂,，利于愈合,。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠,，通過一小孔向袋內吹氧,，氧流量為5－6L／分鐘，每次15分鐘,，每日2次,。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可,。對分泌物較多的創(chuàng)面,，可在濕化瓶內放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精,，起到抑制細菌生長,，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用,。
3.中藥 將桉樹葉制成的燒傷粉,，用生理鹽水調成糊狀，加地塞米松5mg涂于褥瘡創(chuàng)面,，每日2次,。
4.外科手術 對大面積、深達骨質的褥瘡，上述保守治療不理想時,，可采用外科治療加速愈合,，如手術修刮引流，清除壞死組織,，植皮修補缺損等,。外科手術修復亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多,，機體抵抗力差,，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染,。采用手術修復可縮短褥瘡的病程,，減輕痛苦，提高治愈率,。
五,、節(jié)力翻身法
（一）目的
使病人安全、舒適,，預防并發(fā)癥,。適用于不能自理的病人。
（二）操作方法
要領：托重心,、用合力,，不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮,，既輕又穩(wěn)亦省力,。
1.一人節(jié)力翻身法（平臥翻左側臥位）
（1）護士立于病人右側，兩腿距離10－15cm 以維持平衡,，重心恒定,。將病人左右手交叉置腹部。
（2）移上身（上身重心在肩背部）,。右手將病人右肩稍托起,，左手伸入肩部，用手掌及手指扶托頸項部,；右手移至對側左肩背部用合力抬起病人上身移向近側,。
（3）移下身（下身重心在臀部）。左手伸入病人腘窩,，右手扶于足背,，屈膝雙下肢,；右手沿腿下伸入達尾骶部,，左手移至對側左臀部用合力抬起病人下身移向近側。
（4）調整體位。左手扶背,，右手扶雙膝,，輕翻轉病人，抬起病人右腿,，拉平褲子,，托膝使病人屈髖膝置于床旁；抬左腿拉平褲子放于床中,。平整衣服,，以軟墊支持病人背部和雙腿，取舒適臥位,。
側臥翻平臥,，護士立于病人左側，步驟同上,，兩手動作相互調整,。
2.兩人節(jié)力翻身法（平臥翻側臥位）對于身體胖重且不能活動者，如截癱,、偏癱,、昏迷等病人則宜采用兩人協(xié)助翻身。
兩位護士站在病床的同側,，一個托病人兩手放于腹部,，托其頸肩和腰部，另一人托臀和腘窩部,，兩人同時將病人抬起移向床緣,，分別扶托肩、背,、腰,、膝部位，輕推,，使病人轉向對側,。
對有導管者，應先將導管安置妥當,，翻身后檢查導管,，保持通暢。嚴重燒傷者可采用翻身床,。頸椎和顱骨牽引者,，須使頭、頸,、軀干保持在同一水平翻動,。
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