1. 無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用之前的注意事項

1.1 掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：

1.1.1 COPD：至目前為止,，無創(chuàng)正壓通氣最多被應(yīng)用于COPD病人，應(yīng)用經(jīng)驗也最豐富,，特別是COPD急性惡化期（指經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療后,，仍存在呼吸性酸中毒,，PH<7.30）。許多文獻報道,，COPD急性惡化期病人早期使用無創(chuàng)正壓通氣能減少氣管插管率,，減少VAP，降低死亡率,。但大多數(shù)研究缺乏良好的對照組,，通常將重癥病人排除在外，缺乏說服力,。國際上已有的幾個多中心,、前瞻性隨機對照試驗表明，無創(chuàng)正壓通氣除能降低氣管插管率以外,，其它的研究指標(biāo)包括死亡率在內(nèi)并無明顯差異,。盡管如此，作為一種治療手段,，無創(chuàng)正壓通氣仍可選擇性應(yīng)用于COPD病人,，并且其應(yīng)用指證有日趨廣泛之勢。

　　1.1.2 心源性肺水腫：已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明無創(chuàng)正壓通氣對心源性肺水腫有良好的治療效果,，能通過CPAP/PEEP增加功能殘氣量和有效氣體交換面積,，減輕肺內(nèi)分流，改善缺氧,，從而使心肌收縮力增強,；胸內(nèi)正壓減少回心血量，減輕心臟前負荷,，肺毛細血管壓力下降,，減少肺泡間質(zhì)液體滲出，利于肺間質(zhì)水腫消退,，因此從整體上減少氣管插管率和住院死亡率,。

1.1.3 撤機：無創(chuàng)正壓通氣的另一個適應(yīng)證是應(yīng)用于撤機病人，也就是所謂的序貫機械通氣,。研究表明,，對于2小時T管自主呼吸試驗失敗的病人，拔管后行無創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機成功率,，減少機械通氣時間,，VAP發(fā)生率，縮短ICU住院天數(shù),，提高生存率,。有學(xué)者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)至無創(chuàng)的切換標(biāo)準(zhǔn)。對于氣管切開病人,，需將氣切導(dǎo)管氣囊完全排氣,，封閉氣切導(dǎo)管口,，然后再行無創(chuàng)正壓通氣，如有需要可以更換較小口徑的氣切導(dǎo)管以減少氣道阻力,。

1.1.4 胸部創(chuàng)傷：胸部創(chuàng)傷特別是多發(fā)性肋骨骨折,、反常呼吸伴低氧血癥病人可以應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣來消除反常呼吸、緩解癥狀,、改善缺氧,。有研究表明可以縮短住院治療時間，平均ICU住院天數(shù),。需注意的是,，與有創(chuàng)正壓通氣一樣，無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷病人時也有可能導(dǎo)致氣胸的發(fā)生,，因此使用過程中應(yīng)加強臨床監(jiān)測,。

1.1.5 肺炎：研究表明，無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于CAP時,，能減慢呼吸頻率,，降低氣管插管率，縮短平均ICU住院天數(shù),，但在死亡率方面沒有顯著差異,。需警惕的是，肺炎病人應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣時如臨床監(jiān)測不周則有可能導(dǎo)致延誤氣管插管時機,，造成不良后果（病情迅速惡化，甚至心跳呼吸驟停）,。

1.1.6 哮喘：雖然有研究提示無創(chuàng)正壓通氣能改善哮喘病人的生理指標(biāo),，但到目前為止尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)能證明無創(chuàng)正壓通氣有利于哮喘病人。因此,，無創(chuàng)正壓通氣不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于哮喘病人,。

1.1.7 睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)：CPAP/PEEP能使睡眠呼吸暫停綜合癥病人的上呼吸道保持開放狀態(tài)，從而改善通氣,，當(dāng)同時存在呼吸性酸中毒時,，可加用PS。

禁忌證：

目前無創(chuàng)正壓通氣越來越多地被用于各種疾病,，其應(yīng)用指征不斷被放寬,，也確實不存在無創(chuàng)正壓通氣的絕對禁忌癥。但對于一些特殊疾病或特殊病情,，如需行無創(chuàng)正壓通氣時應(yīng)仔細權(quán)衡利弊或必須經(jīng)過適當(dāng)處理后方可進行,。常見的相對禁忌癥包括：面部創(chuàng)傷或燒傷；近期面部,、上呼吸道,、上消化道手術(shù),；上呼吸道梗阻；痰液粘稠,；排痰困難,；威脅生命的低氧血癥；血流動力學(xué)不穩(wěn)定,；意識障礙,；嘔吐；腸梗阻,；未引流的氣胸,；胸片示葉性肺實變；躁動不安等,。

1.2 病人宣教：

良好的舒適度和依從性對無創(chuàng)正壓通氣的成功應(yīng)用起舉足輕重的作用,。因此有必要在開始無創(chuàng)通氣前對病人進行宣教，能保證無創(chuàng)正壓通氣的治療效果,，同時在一定程度上保證無創(chuàng)通氣的安全應(yīng)用,。宣教內(nèi)容包括向患者解釋無創(chuàng)通氣的目的和必要性，連接方法,，可能出現(xiàn)的不適感,，封閉口唇，緊急情況下如咳痰,、嘔吐時的拆除方法,，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等,。

1.3 選擇合適的呼吸機

　　　　 原則上所有可用于有創(chuàng)機械通氣的呼吸機及一些簡易的,、專門為無創(chuàng)正壓通氣而設(shè)計的呼吸機都能用于無創(chuàng)通氣。英國胸科協(xié)會（BTS）建議的無創(chuàng)正壓通氣呼吸機的基本條件是：①壓力控制模式②吸氣壓至少可達30cmH2O以上③最大吸氣流量至少60L/min以上④有AC和BiPAP模式⑤最大設(shè)置呼吸頻率至少40次/分,。⑥流量觸發(fā),。⑦環(huán)路脫開報警?？蛇x條件包括：①可調(diào)節(jié)壓力上升時間,。②可調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)靈敏度。③可調(diào)節(jié)呼氣靈敏度,。④輔助/控制通氣時可調(diào)節(jié)吸/呼比,。⑤報警消音功能。⑥至少可連續(xù)使用1小時的內(nèi)置電池,。⑦參數(shù)面板可被鎖定或遮蓋,。⑧操作按鈕簡單。⑨液晶顯示,。

選擇無創(chuàng)正壓通氣呼吸機時主要應(yīng)考慮以下幾個方面：

1.3.1 觸發(fā)：呼吸機的觸發(fā)靈敏度和觸發(fā)反應(yīng)時間是無創(chuàng)正壓通氣成功應(yīng)用的關(guān)鍵指標(biāo),。觸發(fā)靈敏度包括吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)（吸氣結(jié)束）,。一般來說，吸氣觸發(fā)靈敏度越靈敏越好,，吸氣作功越少,，同步性越好。但過低的吸氣觸發(fā)靈敏度可能會導(dǎo)致許多誤觸發(fā)而引起呼吸作功增加,，產(chǎn)生人機對抗,。呼氣靈敏度（吸氣終止）在某些呼吸機上是峰流速的百分比定值（如PB7200），在有些呼吸機上可調(diào)節(jié)峰流速的百分比值（如PB840珽sprit）,。當(dāng)存在漏氣時,，如呼氣靈敏度設(shè)置過低，可導(dǎo)致吸氣相過長,，難以切換至呼氣相,，影響人機同步性。觸發(fā)反應(yīng)時間也是一個非常重要的指標(biāo),。原則上說,，反應(yīng)時間越短越好，吸氣作功越少,。目前呼吸機吸氣觸發(fā)以流量觸發(fā)為主,，在通氣環(huán)路中產(chǎn)生一個基礎(chǔ)流量，呼吸機通過感知環(huán)路中的流量變化來觸發(fā)吸氣相開始,，從而提高觸發(fā)靈敏度及縮短觸發(fā)反應(yīng)時間,。

1.3.2 報警功能：必要的報警功能對安全使用無創(chuàng)正壓通氣是十分必要的。目前先進的呼吸機一般都有完備的報警功能,，包括窒息,、漏氣、環(huán)路脫開,、高氣道壓、低氣道壓,、低潮氣量等報警,。

1.3.3 壓力控制通氣：雖然壓力控制和容量控制通氣在無創(chuàng)正壓通氣中的應(yīng)用對 比目前尚無陽性的研究結(jié)果，但目前大多數(shù)關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣的臨床研究都應(yīng)用壓力控制通氣,，應(yīng)用最多的是雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）,，其它包括這PC，CPAP,，PSV等,。

1.3.4 呼吸機管道：無創(chuàng)通氣呼吸機的管道類型有單管和雙管二種。單管指只有一根進氣管道,，呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出（如Vision）, 通過EPAP或CPAP的持續(xù)氣流幫助呼出氣排出,。當(dāng)EPAP或CPAP設(shè)置過低時（<3-5cmH2O）可能會導(dǎo)致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復(fù)呼吸,。雙管路呼吸機和目前應(yīng)用于有創(chuàng)機械通氣的呼吸機一樣，其中一根管道用于進氣,，另一根用于呼氣,，前端有Y型管相連，較少引起CO2重復(fù)呼吸,。但不論單管還是雙管呼吸機,，當(dāng)應(yīng)用于面罩無創(chuàng)正壓通氣時都存在面罩腔增加通氣死腔問題。

1.3.5 最大流量：無創(chuàng)正壓通氣時病人一般均有自主呼吸,，當(dāng)自主呼吸頻率較快,，吸氣時間較短，吸氣流量較大,，或伴有管路漏氣時就需要無創(chuàng)呼吸機能及時提供高流量的氣流來滿足病人需求,。一般要求最大流量至少達60L /min以上，有時需＞100 L /min,。

1.3.6 漏氣補償：運用無創(chuàng)正壓通氣時或多或少都存在管路漏氣,，漏氣量大時會影響通氣效果。而面罩壓迫過緊會產(chǎn)生其它并發(fā)癥,。目前先進的無創(chuàng)呼吸機具有漏氣補償功能,，能通過感知環(huán)路中流量變化差異來確定漏氣量從而自動補償所漏出氣體。在應(yīng)用這一功能時要注意每隔一定時間及調(diào)整了面罩位置后必須重新校正漏氣補償基線,，以避免產(chǎn)生通氣過度或通氣不足,。

1.4 選擇合適的連接方式

　　 無創(chuàng)正壓通氣時呼吸機與病人之間的連接方式很多，同時需要有一定的連接技巧,。最常用的是鼻罩與面罩,。鼻罩一般運用于意識清楚，能密閉嘴唇的病人,，有時可借助下頜帶的幫助,，相對而言，鼻罩較少產(chǎn)生逼悶感,，病人易接受和配合,。對于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人,，應(yīng)選用面罩以保證足夠有效通氣,，但面罩易導(dǎo)致胃腸脹氣、返流,，也使排痰,、進食、語言交流困難。因此,，一旦病人病情允許,，應(yīng)盡早改用鼻罩通氣。鼻/面罩的連接也有一定技巧,，通常需對相關(guān)人員,，包括醫(yī)生，護士,，呼吸師進行培訓(xùn),，掌握正確的連接方法。通常情況下,，在接呼吸機之前先把鼻/面罩用手固定于病人面部,，接呼吸機后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定鼻/面罩，以避免連接時過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適甚至反感,。以恰當(dāng)?shù)乃删o度固定鼻/面罩,，過緊可能會致面部不適、壓迫感,、皮膚發(fā)紅,、甚至潰瘍；過松時漏氣較多,，難以保證足夠有效通氣量,。頭帶常有三頭帶或四頭帶。