推行醫(yī)保費用支付機制,,是以促進醫(yī)院提供良好的服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用為目標(biāo),,目前,在國內(nèi)多采用基于成本償付的后付制(按服務(wù)項目付費)方式,,這種機制容易誘導(dǎo)引起過度的醫(yī)療服務(wù)需求,,導(dǎo)致非適度醫(yī)療和醫(yī)療費用快速增長,為了抑制醫(yī)?;I資能力與醫(yī)保費用支出水平的失衡,。 2009年上海市政府和市醫(yī)保辦選定上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院作為醫(yī)保總量預(yù)付制改革試點單位之一,,希望通過實行醫(yī)院風(fēng)險分擔(dān)機制,,抑制供方誘導(dǎo)需求,同時提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療成本,,改變現(xiàn)行醫(yī)保費用支付機制存在的弊端,,并為保證政府的醫(yī)保收支平衡、繼續(xù)擴大醫(yī)保覆蓋范圍和促進醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展提供實踐依據(jù),。
在《中國醫(yī)院》第八期雜志刊出的“醫(yī)保預(yù)付制改革的初步實踐”文章中,,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院院長范關(guān)榮等介紹了該院在研究醫(yī)院在醫(yī)保總量資金“預(yù)付制”的前提下,,在內(nèi)部各臨床科室之間合理地分配預(yù)付總量,,實現(xiàn)醫(yī)保總量資金有效使用的情況,。該院醫(yī)院參照2006,、2007、2008三年的全院醫(yī)保執(zhí)行數(shù)據(jù)和各臨床科室的實際發(fā)生費用情況,,以2008年各科室醫(yī)保費用占醫(yī)院醫(yī)??偭康臋?quán)重為基礎(chǔ),,并結(jié)合2009年上級下達(dá)的具體醫(yī)??偭恐笜?biāo),測算出各科室2009年門急診醫(yī)保,、住院醫(yī)保的均次費用,、均次藥費比、耗材比標(biāo)準(zhǔn),,確定總量后下達(dá)到各科室,。要求各科室在做到控制醫(yī)保額度的同時確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全年總的執(zhí)行情況:2009年完成醫(yī)??偭?1549萬元,,與全年總量控制指標(biāo)61799萬元相比較,累計還節(jié)余250萬元,。作者分析了取得初步成功的原因有以下幾點:一是調(diào)動了改革的積極性,,克服了醫(yī)保制度上的缺陷;二是組織得力,、領(lǐng)導(dǎo)重視,、思想統(tǒng)一;三是合理測算科室指標(biāo),;四是充分調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的積極性,。五是采取嚴(yán)格的精細(xì)化過程管理。作者在展望醫(yī)保預(yù)付制的發(fā)展趨勢時指出,,2010年,,上海市政府正考慮在全市范圍內(nèi)建立區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體,讓全市百姓自由選擇聯(lián)合體作為定點醫(yī)院,采取簽約服務(wù)的方式,。然后,,根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體的簽約總?cè)藬?shù)確定醫(yī)保總量,,讓聯(lián)合體之間通過提高醫(yī)療技術(shù),、改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療費用的良性競爭來爭取更多的簽約人數(shù),,贏得更多的醫(yī)??偭浚?jié)余的總量可作為醫(yī)院學(xué)科建設(shè),、人才培養(yǎng),、科研發(fā)展的經(jīng)費由聯(lián)合體支配使用。