□本報(bào)記者 曹 政 張燦燦□
在醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作中,，國家基本藥物制度和公立醫(yī)院改革被公認(rèn)為難度最大的兩項(xiàng),。在過去的一年里，國家基本藥物制度逐步將覆蓋面擴(kuò)展至全國50%以上的基層地區(qū),，公立醫(yī)院改革也在16個試點(diǎn)城市先試先行,。改革固然艱難，但依然能看到努力和希望,。
■基本藥物制度“站穩(wěn)腳跟”
赤尾社康中心是深圳市福田區(qū)的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，國家基本藥物制度實(shí)施后，該中心100%配備基本藥物,，實(shí)行藥品零差率銷售,。
70歲的陳大叔住的小區(qū)距赤尾社康中心約7分鐘的路程。他患痛風(fēng),、高血壓等慢性病,，常年在該中心拿藥?！艾F(xiàn)在來拿藥,，確實(shí)比以前便宜多了?！标惔笫逯钢种械乃幤方j(luò)活喜說：“買這盒藥才花了23元,，如果去醫(yī)院買則需要39元?！标惔笫暹€告訴記者,，他的很多鄰居也是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿藥,，“一來便宜，二來離家近,，還不用排隊(duì),。”
國家基本藥物制度自2009年啟動以來,，進(jìn)展順利,。類似于深圳赤尾社康中心這樣實(shí)施基本藥物制度的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在百姓身邊越來越常見,。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì),，截至2010年12月上旬，全國超過50%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度,，安徽,、天津、寧夏,、江西,、陜西、吉林,、甘肅,、海南等8個省區(qū)市已確定將國家基本藥物制度覆蓋全部政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
國家基本藥物制度是打向虛高藥價(jià)的一記重拳,。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),，實(shí)施基本藥物制度地區(qū)的基本藥物價(jià)格平均下降30%左右。在實(shí)施基本藥物制度的地區(qū),，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同程度地呈現(xiàn)門診和住院人次增加,、門診和住院次均費(fèi)用降低的“兩升兩降”特點(diǎn)。
不過,，實(shí)施基本藥物制度的目的不僅僅局限于藥品降價(jià),。如何讓基層醫(yī)生配備和規(guī)范使用基本藥物，才是讓百姓能夠真正受益的關(guān)鍵,。為此,，衛(wèi)生部組織專家制定了國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集培訓(xùn)參考大綱并印發(fā)各地。同時(shí),，利用現(xiàn)代傳媒技術(shù),，由健康報(bào)社組織錄制臨床應(yīng)用指南和處方集教學(xué)視頻，在健康報(bào)網(wǎng)站定期滾動播放,，指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)務(wù)人員和患者逐步形成科學(xué)合理的處方行為和用藥習(xí)慣,，逐步減少抗生素濫用等不合理用藥行為。
國家基本藥物制度的實(shí)施,，還帶動基層綜合改革取得了不同程度的進(jìn)展,。按照“?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”的原則,，安徽、江蘇,、江西,、浙江、寧夏,、甘肅等省區(qū)以實(shí)施基本藥物制度為突破口,，積極推進(jìn)包括基層機(jī)構(gòu)定性,、定崗,、定編、人事分配,、績效考核,、多渠道補(bǔ)償、醫(yī)保支付方式改革,、鄉(xiāng)村一體化管理等綜合改革政策,，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn),，保障廣大醫(yī)務(wù)人員待遇,，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，為基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展提供了經(jīng)驗(yàn)和示范,。
■公立醫(yī)院改革漸觸核心
陜西省子長縣張志杰的老伴患腦梗塞,、糖尿病等疾病，從2004年開始幾乎每年都要住一次院,。張志杰是個細(xì)心人,，他隨身帶的小本上記著多年來在縣醫(yī)院看病費(fèi)用的變化：2007年住院花了7000多元，2009年花了5000多元,，2010年加了新藥也只花了4000多元,。（下轉(zhuǎn)第3版） （上接第1版）
處方小了,，花錢少了,，是很多子長百姓看病時(shí)的共同感受。這一變化源于2008年6月1日子長縣啟動的一場由政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院改革：政府加大投入,，確保醫(yī)院回歸公益性質(zhì),，創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”，實(shí)行藥品零差價(jià)進(jìn)入,、零利潤銷售,，CT檢查費(fèi)用由170元下調(diào)到120元,，磁共振、彩超等檢查費(fèi)用平均下調(diào)15%,。
2010年,，衛(wèi)生部等5部委出臺《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，被認(rèn)為“關(guān)乎醫(yī)改全局”的公立醫(yī)院改革開始破冰之旅,。衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人在解讀政策時(shí),，再三強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持公益性質(zhì)是改革的核心”。
蕪湖,、鞍山等16個城市被選定為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市,，31個公立醫(yī)院改革省級試點(diǎn)城市也陸續(xù)啟動試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)城市政府秉持民生為本的執(zhí)政理念,，對看準(zhǔn)的工作快馬加鞭地推進(jìn),。在調(diào)整公立醫(yī)院布局和結(jié)構(gòu)上，安徽省蕪湖市祭出大手筆,，投資19億元,，加強(qiáng)5家重點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制上,，陜西省寶雞市建立了“三級幫扶,，四級聯(lián)動”協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,。在支付方式改革上，自今年1月1日起,，北京社?？ǖ膽?yīng)用范圍從門診拓展至住院，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員告別醫(yī)?！八{(lán)本”,，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)一卡通，享受到實(shí)時(shí)結(jié)算帶來的便利,。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上,，2010年7月底，上海市1830名住院醫(yī)師進(jìn)入39家醫(yī)院開始接受培訓(xùn),。在多元化辦醫(yī)上,，昆明市確定市一院、兒童醫(yī)院,、口腔醫(yī)院3家公立醫(yī)院開展改制工作,，截至2010年9月，已投入使用的民營醫(yī)院數(shù)量達(dá)123家,，開設(shè)病床數(shù)達(dá)8035張,。
作為公立醫(yī)院改革的突破口,，2010年縣級醫(yī)院的發(fā)展也得到了前所未有的支持，享受到了更多的公共財(cái)政的陽光雨露,。除了1100多所三級醫(yī)院正在對口支援2139所縣級醫(yī)院,，幫助縣級醫(yī)院達(dá)到二甲水平外，還將為縣級醫(yī)院培訓(xùn)6000名骨干醫(yī)師,，中央財(cái)政一次性補(bǔ)助53億余元,，支持縣級醫(yī)院能力建設(shè)。此外,，中央財(cái)政還將支持建設(shè)中西部遠(yuǎn)程會診系統(tǒng),，發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。
■新的一年值得期待
2011年,，國家基本藥物制度實(shí)施及公立醫(yī)院改革仍將是醫(yī)改工作的重點(diǎn)和難點(diǎn),。
在實(shí)施基本藥物制度的覆蓋面不斷擴(kuò)展的同時(shí)，依然面臨問題,?；舅幬锬夸洸糠制贩N不能滿足基層用藥需求，基本藥物招標(biāo)采購工作有待規(guī)范,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革滯后,，長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制尚未建立,。另外，村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果實(shí)施基本藥物制度缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償政策措施,，影響村衛(wèi)生室的生存和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定,。
在公立醫(yī)院改革中，如何真正實(shí)現(xiàn)管辦分開,，如何建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制,，各地仍在探索。備受關(guān)注的藥事服務(wù)費(fèi)仍“待字閨中”,。管辦分開目前主要有4種模式,。鞍山、七臺河,、蕪湖,、濰坊、鄂州,、株洲,、遵義等市成立市政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生部門下設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu),；洛陽市和北京市成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),，對所管醫(yī)院的人,、財(cái)、物等實(shí)行全面管理,；鎮(zhèn)江市和寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé),；馬鞍山市和昆明市成立在衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)市政府辦醫(yī)職能和所屬國有資產(chǎn)的管理職能,。何種管理體制才是最優(yōu)選擇,，目前還沒有答案。
2010年年底,，國務(wù)院關(guān)于《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見》和《建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》相繼出臺,。新的一年，這兩項(xiàng)關(guān)乎基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策如何落實(shí)到位,，令人期待,。
