□本報記者 曹 政 張燦燦□
在醫(yī)改近期五項重點工作中，國家基本藥物制度和公立醫(yī)院改革被公認為難度最大的兩項,。在過去的一年里,，國家基本藥物制度逐步將覆蓋面擴展至全國50%以上的基層地區(qū)，公立醫(yī)院改革也在16個試點城市先試先行,。改革固然艱難，但依然能看到努力和希望,。
■基本藥物制度“站穩(wěn)腳跟”
赤尾社康中心是深圳市福田區(qū)的一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構,，國家基本藥物制度實施后，該中心100%配備基本藥物,，實行藥品零差率銷售,。
70歲的陳大叔住的小區(qū)距赤尾社康中心約7分鐘的路程。他患痛風,、高血壓等慢性病,，常年在該中心拿藥?！艾F(xiàn)在來拿藥,，確實比以前便宜多了?！标惔笫逯钢种械乃幤方j活喜說：“買這盒藥才花了23元,，如果去醫(yī)院買則需要39元?！标惔笫暹€告訴記者,，他的很多鄰居也是到社區(qū)衛(wèi)生服務中心拿藥，“一來便宜,，二來離家近,，還不用排隊,。”
國家基本藥物制度自2009年啟動以來,，進展順利,。類似于深圳赤尾社康中心這樣實施基本藥物制度的基層衛(wèi)生服務機構，在百姓身邊越來越常見,。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,，截至2010年12月上旬，全國超過50%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施了基本藥物制度,，安徽,、天津、寧夏,、江西,、陜西、吉林,、甘肅,、海南等8個省區(qū)市已確定將國家基本藥物制度覆蓋全部政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
國家基本藥物制度是打向虛高藥價的一記重拳,。據(jù)不完全統(tǒng)計,，實施基本藥物制度地區(qū)的基本藥物價格平均下降30%左右。在實施基本藥物制度的地區(qū),，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不同程度地呈現(xiàn)門診和住院人次增加,、門診和住院次均費用降低的“兩升兩降”特點。
不過,，實施基本藥物制度的目的不僅僅局限于藥品降價,。如何讓基層醫(yī)生配備和規(guī)范使用基本藥物，才是讓百姓能夠真正受益的關鍵,。為此,，衛(wèi)生部組織專家制定了國家基本藥物臨床應用指南和處方集培訓參考大綱并印發(fā)各地。同時,，利用現(xiàn)代傳媒技術,，由健康報社組織錄制臨床應用指南和處方集教學視頻，在健康報網(wǎng)站定期滾動播放,，指導和幫助基層醫(yī)務人員和患者逐步形成科學合理的處方行為和用藥習慣,，逐步減少抗生素濫用等不合理用藥行為。
國家基本藥物制度的實施,，還帶動基層綜合改革取得了不同程度的進展,。按照“保基本,、強基層,、建機制”的原則,，安徽、江蘇,、江西,、浙江、寧夏,、甘肅等省區(qū)以實施基本藥物制度為突破口,，積極推進包括基層機構定性、定崗,、定編,、人事分配、績效考核,、多渠道補償,、醫(yī)保支付方式改革、鄉(xiāng)村一體化管理等綜合改革政策,，改革“以藥補醫(yī)”機制,，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉，保障廣大醫(yī)務人員待遇,，提高基層醫(yī)療服務能力和水平,，為基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展提供了經(jīng)驗和示范。
■公立醫(yī)院改革漸觸核心
陜西省子長縣張志杰的老伴患腦梗塞,、糖尿病等疾病,，從2004年開始幾乎每年都要住一次院。張志杰是個細心人,，他隨身帶的小本上記著多年來在縣醫(yī)院看病費用的變化：2007年住院花了7000多元，2009年花了5000多元,，2010年加了新藥也只花了4000多元,。（下轉第3版） （上接第1版）
處方小了,，花錢少了,，是很多子長百姓看病時的共同感受。這一變化源于2008年6月1日子長縣啟動的一場由政府主導的公立醫(yī)院改革：政府加大投入,，確保醫(yī)院回歸公益性質,，創(chuàng)建“平價醫(yī)院”，實行藥品零差價進入,、零利潤銷售,，CT檢查費用由170元下調到120元，磁共振,、彩超等檢查費用平均下調15%,。
2010年,，衛(wèi)生部等5部委出臺《關于公立醫(yī)院改革試點指導意見》，被認為“關乎醫(yī)改全局”的公立醫(yī)院改革開始破冰之旅,。衛(wèi)生部相關負責人在解讀政策時,，再三強調“堅持公益性質是改革的核心”。
蕪湖,、鞍山等16個城市被選定為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市,，31個公立醫(yī)院改革省級試點城市也陸續(xù)啟動試點工作。各試點城市政府秉持民生為本的執(zhí)政理念,，對看準的工作快馬加鞭地推進,。在調整公立醫(yī)院布局和結構上，安徽省蕪湖市祭出大手筆,，投資19億元,，加強5家重點醫(yī)院基礎設施建設。在建立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制上,，陜西省寶雞市建立了“三級幫扶,，四級聯(lián)動”協(xié)作機制，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力,。在支付方式改革上，自今年1月1日起,，北京社?？ǖ膽梅秶鷱拈T診拓展至住院，醫(yī)療保險參保人員告別醫(yī)?！八{本”,，實現(xiàn)就醫(yī)一卡通，享受到實時結算帶來的便利,。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓上,，2010年7月底，上海市1830名住院醫(yī)師進入39家醫(yī)院開始接受培訓,。在多元化辦醫(yī)上,，昆明市確定市一院、兒童醫(yī)院,、口腔醫(yī)院3家公立醫(yī)院開展改制工作,，截至2010年9月，已投入使用的民營醫(yī)院數(shù)量達123家,，開設病床數(shù)達8035張,。
作為公立醫(yī)院改革的突破口，2010年縣級醫(yī)院的發(fā)展也得到了前所未有的支持,，享受到了更多的公共財政的陽光雨露,。除了1100多所三級醫(yī)院正在對口支援2139所縣級醫(yī)院,，幫助縣級醫(yī)院達到二甲水平外，還將為縣級醫(yī)院培訓6000名骨干醫(yī)師,，中央財政一次性補助53億余元,，支持縣級醫(yī)院能力建設。此外,，中央財政還將支持建設中西部遠程會診系統(tǒng),，發(fā)揮優(yōu)質醫(yī)療資源的輻射作用。
■新的一年值得期待
2011年,，國家基本藥物制度實施及公立醫(yī)院改革仍將是醫(yī)改工作的重點和難點,。
在實施基本藥物制度的覆蓋面不斷擴展的同時，依然面臨問題,?；舅幬锬夸洸糠制贩N不能滿足基層用藥需求，基本藥物招標采購工作有待規(guī)范,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革滯后，長效的多渠道補償機制尚未建立,。另外,，村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構如果實施基本藥物制度缺乏相應的補償政策措施，影響村衛(wèi)生室的生存和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定,。
在公立醫(yī)院改革中,，如何真正實現(xiàn)管辦分開，如何建立科學的補償機制,，各地仍在探索,。備受關注的藥事服務費仍“待字閨中”。管辦分開目前主要有4種模式,。鞍山,、七臺河、蕪湖,、濰坊、鄂州,、株洲,、遵義等市成立市政府公立醫(yī)院管理機構，在衛(wèi)生部門下設執(zhí)行機構,；洛陽市和北京市成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機構,，對所管醫(yī)院的人、財,、物等實行全面管理,；鎮(zhèn)江市和寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責,；馬鞍山市和昆明市成立在衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機構，承擔市政府辦醫(yī)職能和所屬國有資產(chǎn)的管理職能,。何種管理體制才是最優(yōu)選擇,，目前還沒有答案。
2010年年底,，國務院關于《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見》和《建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》相繼出臺,。新的一年，這兩項關乎基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的政策如何落實到位,，令人期待,。
