2009年啟動的醫(yī)改,，是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。隨著改革向縱深推進,，現(xiàn)面臨諸多嚴峻挑戰(zhàn),，有兩個方向性問題值得重視。
一,、醫(yī)改要改什么,？
醫(yī)改不是“改醫(yī)”，不是“藥改”,。醫(yī)改是改革醫(yī)藥市場,，是培育醫(yī)藥市場，是推動醫(yī)藥市場快速發(fā)展,，通過衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展去滿足人民群眾日益增長的健康需求,。
“保基本,、強基層,、建機制”的醫(yī)改戰(zhàn)略，著力解決醫(yī)療事業(yè)的公益性和政府對基本醫(yī)療的公共服務(wù)職能,，取得了重大階段性成果,。但從執(zhí)行層面上看，目前的醫(yī)改對我國醫(yī)療資源總量不足與結(jié)構(gòu)性矛盾關(guān)注不夠,，民眾“看病貴,、看病難”至今未能得到根本緩解。
具體說來,，醫(yī)改僅聚焦于醫(yī)保層面,、醫(yī)院內(nèi)部管理,，對在計劃經(jīng)濟條件下形成的我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系并未觸動，供方的利益格局并未調(diào)整,。公立醫(yī)院試點集中在縣級醫(yī)院,，位處醫(yī)療服務(wù)鏈的“下游”，而“上游”的大醫(yī)院改革未積極推進,，至今未產(chǎn)生可推廣的模式,。
醫(yī)改的一些措施，如取消“藥品加成8.11方案”,，以及側(cè)重報銷比例方式導(dǎo)向的“分級診療”等,，并未與醫(yī)療服務(wù)體制改革銜接?！吧鐣k醫(yī)”,、“多點執(zhí)業(yè)”、“三醫(yī)聯(lián)動”,、“醫(yī)療資源基層下沉”等措施,，大都是停留在文件上無法落地。與醫(yī)改相關(guān)的政府部門大約20余家,，理念并不一致,，缺少一個統(tǒng)攬全局的部門“九龍治水”，博弈各方都習慣性采用政府行政手段,，往往違背衛(wèi)生經(jīng)濟學規(guī)律,，經(jīng)常事倍功半或無疾而終。
當前我國醫(yī)改的外部形勢十分逼人,。隨著工業(yè)化,、城鎮(zhèn)化、人口老齡化的進程加快,，我國經(jīng)濟進入新常態(tài),，經(jīng)濟下行，國家衛(wèi)生籌資能力嚴重不足,，再加上群眾對醫(yī)療服務(wù)需求日益增長,，疾病負擔加重，社會矛盾不斷凸顯,。醫(yī)改的深化要遵循十八屆三中全會“市場在資源配置中起決定性作用”的改革原則,。醫(yī)改要求政府對醫(yī)院進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，重心轉(zhuǎn)向于“建機制”和“改體制”,。我國臺灣地區(qū)的以全民健保制和社會資本辦醫(yī)的經(jīng)驗應(yīng)可以借鑒,。
我國現(xiàn)有的13000多家公立醫(yī)院應(yīng)進行結(jié)構(gòu)性改革，包括公立公辦、公辦民營,、混合制改革,。在確保我國的公立醫(yī)院體系能保障提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的同時，應(yīng)鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場,，提供民眾多元化醫(yī)療需求,，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
我國2009年衛(wèi)生總費用1.7萬億,，而2015年已超過4萬億,，短短六年增加了兩倍。我國的公立醫(yī)院大都采用“高投入推動高收入”的運行模式,，現(xiàn)在大型醫(yī)院業(yè)務(wù)收入每年以10％－20％速度增長,，醫(yī)藥增長遠遠超過GDP發(fā)展與國民人均收入的增長速度，政府財政與醫(yī)保支付的錢,，有相當比例均花費在虛高的醫(yī)療商品價格上,。這種公立醫(yī)院的運行機制是難以持續(xù)的。
美國是用17％的GDP投入醫(yī)療衛(wèi)生,，同時創(chuàng)造了24％的GDP,。我國“行政化＋商業(yè)化”畸形的公立醫(yī)院的事業(yè)單位體制應(yīng)該改變，要鼓勵社會辦醫(yī)和促進民營醫(yī)院發(fā)展,。
人們總是抱怨政府醫(yī)改投入不足,，忽視了也應(yīng)該通過醫(yī)改培育和發(fā)展醫(yī)療市場，為社會經(jīng)濟發(fā)展作貢獻,。政府的作用是“監(jiān)管市場與支持創(chuàng)新”,，而不是“計劃性經(jīng)濟手段干預(yù)”,。要修正阻礙醫(yī)改目標實現(xiàn)的措施,，諸如“收支兩條線”、“雙信封招標,、低價藥招標”等行政手段,。尊重醫(yī)藥市場的內(nèi)部規(guī)律，尊重醫(yī)療服務(wù)的人文精神,，立足于國情,，從頂層設(shè)計上用中國模式去解決醫(yī)改這個世界難題。
二,、醫(yī)改由誰來改,？
政府是醫(yī)改的主體，主力軍應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員,。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在一個健康的醫(yī)療環(huán)境中參與醫(yī)改,。一個健康有序、充滿活力、公平競爭的醫(yī)療服務(wù)市場與一支德藝雙馨的醫(yī)務(wù)人員隊伍,，是醫(yī)改成功的關(guān)鍵,。
我國現(xiàn)在的醫(yī)療市場的生態(tài)環(huán)境是不健康的，如：大醫(yī)院處于人滿為患的“臨戰(zhàn)狀態(tài)”,，基層醫(yī)院“門可羅雀”,；公立醫(yī)院并不姓“公”，“創(chuàng)收逐利”成為醫(yī)院運行的動力和無序的擴張,，民營醫(yī)院則在營利與非營利間徘徊,，定位不清，人才匱乏,；高端設(shè)備儀器,、耗材、藥品與過渡醫(yī)療充斥于醫(yī)院,，中醫(yī)藥在醫(yī)療服務(wù)市場的定位偏低,；醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)務(wù)人員牢騷委屈,、消極無奈,；醫(yī)療行業(yè)中淡泊名利、病人至上的職業(yè)操守,，讓位于急功近利,、行政權(quán)力的價值觀。再加上我國醫(yī)學教育與衛(wèi)生人才需求嚴重脫節(jié),，急需的衛(wèi)生人才從培養(yǎng)到使用,，從概念到流程均未完善，高校合并后的重點醫(yī)學院校由于體制原因已經(jīng)難以發(fā)揮“排頭兵“的作用,，令人尊敬的醫(yī)學事業(yè)已面臨后繼無人的危機,。
醫(yī)療是知識密集型的服務(wù)業(yè)，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，上中下游多方交織在一起,，服務(wù)提供者與接受者信息嚴重不對稱，容易發(fā)生誘導(dǎo)性消費,。所以,，醫(yī)生的人文精神與專業(yè)道德在市場中起著非常重要的導(dǎo)向作用，行政手段往往是無能為力的,。
政府的責任是支持和監(jiān)管,，應(yīng)該用政府這只“有形之手”，按照社會主義市場經(jīng)濟的醫(yī)療規(guī)則,，去建設(shè)一個醫(yī)生為主體的自由流動的“人力資源”市場,。政府的政策導(dǎo)向不應(yīng)是限制醫(yī)生,，而應(yīng)是鼓勵醫(yī)生勤奮工作。薪酬制度應(yīng)該體現(xiàn)與自身服務(wù)相稱的勞動價值和合法收入,，要激勵醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療市場中創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式,，為病人提供價格合理而高質(zhì)量的服務(wù)。
政府不要將商品市場管理條規(guī)全盤引入充滿人文關(guān)愛的醫(yī)療服務(wù),，要改革現(xiàn)行的不利于醫(yī)學人才培養(yǎng),、流動和提高的機制和政策，將扭曲的作賤醫(yī)生,、傷害醫(yī)生的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境糾正過來,，讓醫(yī)務(wù)人員能當家做主，有尊嚴地投身于醫(yī)改,，真正感受到職業(yè)的責任與榮譽,，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。
