安徽省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng) 徐恒秋
2010年以來(lái),，安徽開始在全省各縣市實(shí)施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加明確,；全員聘用用人制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,；初步建立績(jī)效考核制度,，杜絕了大鍋飯；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財(cái)政集中支付制度,。截至2010年底，安徽省新農(nóng)合參合率達(dá)到了96%,。然而,，隨著改革的不斷深入，更深層次的問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn),，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗(yàn),。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農(nóng)合總住院病人的51.57%，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)量較大幅度下滑,。新農(nóng)合病人流向改變導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑,，業(yè)務(wù)骨干積極性下降，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財(cái)政負(fù)擔(dān)加重,。相反，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序,，進(jìn)一步加深了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題,。導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有以下幾點(diǎn)：
一,、補(bǔ)償政策不完善，醫(yī)療任務(wù)難以準(zhǔn)確核定,，醫(yī)務(wù)人員缺乏努力工作的動(dòng)力機(jī)制，使有些衛(wèi)生院沒(méi)有完成核定任務(wù),，而對(duì)實(shí)際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財(cái)政不予安排。
二,、績(jī)效考核指標(biāo)偏重程序規(guī)范,，沒(méi)有基本數(shù)量要求。
三,、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革”,，即醫(yī)務(wù)人員的工資分為基本工資和績(jī)效工資，后者又分為基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效,。但是由于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例太低,，40%的績(jī)效工資不足以調(diào)動(dòng)技術(shù)骨干及業(yè)務(wù)人員的積極性,，更何況績(jī)效工資又分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，而前者又相對(duì)固定,，因此很難調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調(diào)動(dòng)他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會(huì)保障問(wèn)題未能解決密切相關(guān),。
因此，如何提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一,。
績(jī)效考核必須激勵(lì)與約束并存
結(jié)合我省各地實(shí)行的事業(yè)單位績(jī)效工資考核，探索建立激勵(lì)約束機(jī)制是改革的一項(xiàng)重要措施,。
第一,，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策，實(shí)行定額包干,。我省對(duì)核定任務(wù),、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助政策進(jìn)行了調(diào)整,，針對(duì)省定政策進(jìn)行改良,，對(duì)超收實(shí)行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實(shí)行的“超收返還,，缺口不補(bǔ)”的補(bǔ)助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個(gè)問(wèn)題：一是人員經(jīng)費(fèi)核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務(wù)核定的,，但很多地方對(duì)人員經(jīng)費(fèi)只是執(zhí)行“超編不補(bǔ)”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策。我省現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬(wàn)人,，按照人均3.5萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，財(cái)政實(shí)際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)總額大約4.2億元，因此下一階段如何落實(shí)“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點(diǎn),。二是核定收支應(yīng)只做財(cái)務(wù)管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立核算的地位,。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效考核辦法，建立激勵(lì)機(jī)制,，實(shí)行“總量控制,、總額預(yù)算、超支拒付”的措施,。
第三,，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例,，適當(dāng)縮小相對(duì)固定工資的比例，讓醫(yī)務(wù)人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調(diào)動(dòng)他們的積極性,。
提高村醫(yī)待遇 確保網(wǎng)底不破
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項(xiàng)目的全面開展,，村醫(yī)的任務(wù)越來(lái)越重。由于他們沒(méi)有固定工資,，沒(méi)有醫(yī)療,、養(yǎng)老等基本社會(huì)保障，這些人有后顧之憂,，影響其積極性,，造成了村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定。我認(rèn)為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先,，提高補(bǔ)助水平。我省將“9類公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助25元”按照不少于40%的比例切塊補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調(diào)整衛(wèi)生室收費(fèi)項(xiàng)目,，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi),、注射費(fèi)及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務(wù)收入，同時(shí)也減少了不必要的注射,；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)算管理”,，防治村醫(yī)重復(fù)收費(fèi)，分解處方多收費(fèi),，套取新農(nóng)合資金,。
第二，實(shí)行身份激勵(lì),。對(duì)已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實(shí)行相應(yīng)的激勵(lì)政策,。如我省正在實(shí)施的向社會(huì)招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計(jì)劃,，要優(yōu)先向他們傾斜,。最終目標(biāo)是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實(shí)現(xiàn)真正的一體化管理。
第三,，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問(wèn)題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不是真正意義上的農(nóng)民,，他們事實(shí)上已經(jīng)離開土地，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們?cè)谵r(nóng)村的防病治病中起著相當(dāng)重要的作用,，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。國(guó)家應(yīng)該對(duì)村醫(yī)實(shí)行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用型人才?？梢詫?shí)行大學(xué)生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓(xùn)等方式,。
2010年以來(lái),，安徽開始在全省各縣市實(shí)施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加明確,；全員聘用用人制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,；初步建立績(jī)效考核制度,，杜絕了大鍋飯；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財(cái)政集中支付制度,。截至2010年底，安徽省新農(nóng)合參合率達(dá)到了96%,。然而,，隨著改革的不斷深入，更深層次的問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn),，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗(yàn),。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農(nóng)合總住院病人的51.57%，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)量較大幅度下滑,。新農(nóng)合病人流向改變導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑,，業(yè)務(wù)骨干積極性下降，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財(cái)政負(fù)擔(dān)加重,。相反，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序,，進(jìn)一步加深了群眾看病難、看病貴的問(wèn)題,。導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有以下幾點(diǎn)：
一,、補(bǔ)償政策不完善，醫(yī)療任務(wù)難以準(zhǔn)確核定,，醫(yī)務(wù)人員缺乏努力工作的動(dòng)力機(jī)制，使有些衛(wèi)生院沒(méi)有完成核定任務(wù),，而對(duì)實(shí)際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財(cái)政不予安排。
二,、績(jī)效考核指標(biāo)偏重程序規(guī)范,，沒(méi)有基本數(shù)量要求。
三,、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革”,，即醫(yī)務(wù)人員的工資分為基本工資和績(jī)效工資，后者又分為基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效,。但是由于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例太低,，40%的績(jī)效工資不足以調(diào)動(dòng)技術(shù)骨干及業(yè)務(wù)人員的積極性,，更何況績(jī)效工資又分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，而前者又相對(duì)固定,，因此很難調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調(diào)動(dòng)他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會(huì)保障問(wèn)題未能解決密切相關(guān),。
因此，如何提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一,。
績(jī)效考核必須激勵(lì)與約束并存
結(jié)合我省各地實(shí)行的事業(yè)單位績(jī)效工資考核，探索建立激勵(lì)約束機(jī)制是改革的一項(xiàng)重要措施,。
第一,，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策，實(shí)行定額包干,。我省對(duì)核定任務(wù),、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助政策進(jìn)行了調(diào)整,，針對(duì)省定政策進(jìn)行改良,，對(duì)超收實(shí)行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實(shí)行的“超收返還,，缺口不補(bǔ)”的補(bǔ)助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個(gè)問(wèn)題：一是人員經(jīng)費(fèi)核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務(wù)核定的,，但很多地方對(duì)人員經(jīng)費(fèi)只是執(zhí)行“超編不補(bǔ)”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策。我省現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬(wàn)人,，按照人均3.5萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，財(cái)政實(shí)際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)總額大約4.2億元，因此下一階段如何落實(shí)“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點(diǎn),。二是核定收支應(yīng)只做財(cái)務(wù)管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨(dú)立核算的地位,。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效考核辦法，建立激勵(lì)機(jī)制,，實(shí)行“總量控制,、總額預(yù)算、超支拒付”的措施,。
第三,，提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例,，適當(dāng)縮小相對(duì)固定工資的比例，讓醫(yī)務(wù)人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調(diào)動(dòng)他們的積極性,。
提高村醫(yī)待遇 確保網(wǎng)底不破
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項(xiàng)目的全面開展,，村醫(yī)的任務(wù)越來(lái)越重。由于他們沒(méi)有固定工資,，沒(méi)有醫(yī)療,、養(yǎng)老等基本社會(huì)保障，這些人有后顧之憂,，影響其積極性,，造成了村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定。我認(rèn)為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先,，提高補(bǔ)助水平。我省將“9類公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助25元”按照不少于40%的比例切塊補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調(diào)整衛(wèi)生室收費(fèi)項(xiàng)目,，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi),、注射費(fèi)及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務(wù)收入，同時(shí)也減少了不必要的注射,；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)行“總額預(yù)算管理”,，防治村醫(yī)重復(fù)收費(fèi)，分解處方多收費(fèi),，套取新農(nóng)合資金,。
第二，實(shí)行身份激勵(lì),。對(duì)已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實(shí)行相應(yīng)的激勵(lì)政策,。如我省正在實(shí)施的向社會(huì)招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計(jì)劃,，要優(yōu)先向他們傾斜,。最終目標(biāo)是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實(shí)現(xiàn)真正的一體化管理。
第三,，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問(wèn)題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不是真正意義上的農(nóng)民,，他們事實(shí)上已經(jīng)離開土地，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們?cè)谵r(nóng)村的防病治病中起著相當(dāng)重要的作用,，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。國(guó)家應(yīng)該對(duì)村醫(yī)實(shí)行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用型人才?？梢詫?shí)行大學(xué)生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓(xùn)等方式,。
