安徽省衛(wèi)生廳副廳長 徐恒秋
2010年以來,，安徽開始在全省各縣市實施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機構功能定位更加明確；全員聘用用人制度,，基層醫(yī)療機構人員結構得到優(yōu)化,；初步建立績效考核制度，杜絕了大鍋飯,；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財政集中支付制度。截至2010年底,，安徽省新農合參合率達到了96%,。然而，隨著改革的不斷深入,，更深層次的問題也逐漸顯現,，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農合總住院病人的51.57%,，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數量較大幅度下滑,。新農合病人流向改變導致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑，業(yè)務骨干積極性下降,，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財政負擔加重。相反,，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序，進一步加深了群眾看病難,、看病貴的問題,。導致這一現象出現的原因有以下幾點：
一,、補償政策不完善，醫(yī)療任務難以準確核定,，醫(yī)務人員缺乏努力工作的動力機制,，使有些衛(wèi)生院沒有完成核定任務，而對實際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財政不予安排,。
二、績效考核指標偏重程序規(guī)范,，沒有基本數量要求,。
三、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機構績效工資改革”,，即醫(yī)務人員的工資分為基本工資和績效工資,，后者又分為基礎性績效和獎勵性績效。但是由于獎勵性績效工資比例太低,，40%的績效工資不足以調動技術骨干及業(yè)務人員的積極性,，更何況績效工資又分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資，而前者又相對固定,，因此很難調動醫(yī)務人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調動他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會保障問題未能解決密切相關,。
因此，如何提高基層醫(yī)療機構的效率,，調動基層醫(yī)務人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關鍵問題之一,。
績效考核必須激勵與約束并存
結合我省各地實行的事業(yè)單位績效工資考核，探索建立激勵約束機制是改革的一項重要措施,。
第一,，適當調整補償政策，實行定額包干,。我省對核定任務,、核定收支、績效考核補助政策進行了調整,，針對省定政策進行改良,，對超收實行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實行的“超收返還,，缺口不補”的補助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個問題：一是人員經費核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務核定的,，但很多地方對人員經費只是執(zhí)行“超編不補”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策。我省現今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬人,，按照人均3.5萬元的標準測算,，財政實際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經費總額大約4.2億元，因此下一階段如何落實“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點,。二是核定收支應只做財務管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位,。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法，建立激勵機制,，實行“總量控制,、總額預算、超支拒付”的措施,。
第三,，提高獎勵性績效工資的比例，適當縮小相對固定工資的比例,，讓醫(yī)務人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調動他們的積極性。
提高村醫(yī)待遇 確保網底不破
隨著新型農村合作醫(yī)療的實施,，農村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項目的全面開展，村醫(yī)的任務越來越重,。由于他們沒有固定工資,，沒有醫(yī)療、養(yǎng)老等基本社會保障,，這些人有后顧之憂,，影響其積極性，造成了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定,。我認為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先，提高補助水平,。我省將“9類公共衛(wèi)生服務人均補助25元”按照不少于40%的比例切塊補助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調整衛(wèi)生室收費項目，將現有的掛號費,、診查費,、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務收入,，同時也減少了不必要的注射,；新農合門診統籌實行“總額預算管理”,，防治村醫(yī)重復收費，分解處方多收費,，套取新農合資金,。
第二，實行身份激勵,。對已經取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實行相應的激勵政策,。如我省正在實施的向社會招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃,，要優(yōu)先向他們傾斜。最終目標是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實現真正的一體化管理,。
第三，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經不是真正意義上的農民,，他們事實上已經離開土地，醫(yī)療技術已經成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們在農村的防病治病中起著相當重要的作用,，是農村三級衛(wèi)生網的網底。國家應該對村醫(yī)實行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農村培養(yǎng)實用型人才?？梢詫嵭写髮W生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓等方式,。
2010年以來,，安徽開始在全省各縣市實施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機構功能定位更加明確；全員聘用用人制度,，基層醫(yī)療機構人員結構得到優(yōu)化,；初步建立績效考核制度，杜絕了大鍋飯,；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財政集中支付制度。截至2010年底,，安徽省新農合參合率達到了96%,。然而，隨著改革的不斷深入,，更深層次的問題也逐漸顯現,，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農合總住院病人的51.57%,，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數量較大幅度下滑,。新農合病人流向改變導致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑，業(yè)務骨干積極性下降,，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財政負擔加重。相反,，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序，進一步加深了群眾看病難,、看病貴的問題,。導致這一現象出現的原因有以下幾點：
一,、補償政策不完善，醫(yī)療任務難以準確核定,，醫(yī)務人員缺乏努力工作的動力機制,，使有些衛(wèi)生院沒有完成核定任務，而對實際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財政不予安排,。
二、績效考核指標偏重程序規(guī)范,，沒有基本數量要求,。
三、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機構績效工資改革”,，即醫(yī)務人員的工資分為基本工資和績效工資,，后者又分為基礎性績效和獎勵性績效。但是由于獎勵性績效工資比例太低,，40%的績效工資不足以調動技術骨干及業(yè)務人員的積極性,，更何況績效工資又分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資，而前者又相對固定,，因此很難調動醫(yī)務人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調動他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會保障問題未能解決密切相關,。
因此，如何提高基層醫(yī)療機構的效率,，調動基層醫(yī)務人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關鍵問題之一,。
績效考核必須激勵與約束并存
結合我省各地實行的事業(yè)單位績效工資考核，探索建立激勵約束機制是改革的一項重要措施,。
第一,，適當調整補償政策，實行定額包干,。我省對核定任務,、核定收支、績效考核補助政策進行了調整,，針對省定政策進行改良,，對超收實行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實行的“超收返還,，缺口不補”的補助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個問題：一是人員經費核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務核定的,，但很多地方對人員經費只是執(zhí)行“超編不補”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策。我省現今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬人,，按照人均3.5萬元的標準測算,，財政實際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經費總額大約4.2億元，因此下一階段如何落實“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點,。二是核定收支應只做財務管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位,。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法，建立激勵機制,，實行“總量控制,、總額預算、超支拒付”的措施,。
第三,，提高獎勵性績效工資的比例，適當縮小相對固定工資的比例,，讓醫(yī)務人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調動他們的積極性。
提高村醫(yī)待遇 確保網底不破
隨著新型農村合作醫(yī)療的實施,，農村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項目的全面開展，村醫(yī)的任務越來越重,。由于他們沒有固定工資,，沒有醫(yī)療、養(yǎng)老等基本社會保障,，這些人有后顧之憂,，影響其積極性，造成了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定,。我認為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先，提高補助水平,。我省將“9類公共衛(wèi)生服務人均補助25元”按照不少于40%的比例切塊補助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調整衛(wèi)生室收費項目，將現有的掛號費,、診查費,、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務收入,，同時也減少了不必要的注射,；新農合門診統籌實行“總額預算管理”,，防治村醫(yī)重復收費，分解處方多收費,，套取新農合資金,。
第二，實行身份激勵,。對已經取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實行相應的激勵政策,。如我省正在實施的向社會招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃,，要優(yōu)先向他們傾斜。最終目標是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實現真正的一體化管理,。
第三，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經不是真正意義上的農民,，他們事實上已經離開土地，醫(yī)療技術已經成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們在農村的防病治病中起著相當重要的作用,，是農村三級衛(wèi)生網的網底。國家應該對村醫(yī)實行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農村培養(yǎng)實用型人才?？梢詫嵭写髮W生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓等方式,。
