安徽省衛(wèi)生廳副廳長 徐恒秋
2010年以來，安徽開始在全省各縣市實施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加明確；全員聘用用人制度,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,；初步建立績效考核制度，杜絕了大鍋飯,；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財政集中支付制度。截至2010年底,，安徽省新農(nóng)合參合率達(dá)到了96%,。然而，隨著改革的不斷深入,，更深層次的問題也逐漸顯現(xiàn),，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農(nóng)合總住院病人的51.57%,，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)量較大幅度下滑,。新農(nóng)合病人流向改變導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑，業(yè)務(wù)骨干積極性下降,，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財政負(fù)擔(dān)加重。相反,，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序，進(jìn)一步加深了群眾看病難,、看病貴的問題,。導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有以下幾點：
一,、補(bǔ)償政策不完善，醫(yī)療任務(wù)難以準(zhǔn)確核定,，醫(yī)務(wù)人員缺乏努力工作的動力機(jī)制,，使有些衛(wèi)生院沒有完成核定任務(wù)，而對實際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財政不予安排,。
二、績效考核指標(biāo)偏重程序規(guī)范,，沒有基本數(shù)量要求,。
三、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資改革”,，即醫(yī)務(wù)人員的工資分為基本工資和績效工資,，后者又分為基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效。但是由于獎勵性績效工資比例太低,，40%的績效工資不足以調(diào)動技術(shù)骨干及業(yè)務(wù)人員的積極性,，更何況績效工資又分為基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資，而前者又相對固定,，因此很難調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調(diào)動他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會保障問題未能解決密切相關(guān),。
因此，如何提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關(guān)鍵問題之一,。
績效考核必須激勵與約束并存
結(jié)合我省各地實行的事業(yè)單位績效工資考核，探索建立激勵約束機(jī)制是改革的一項重要措施,。
第一,，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策，實行定額包干,。我省對核定任務(wù),、核定收支、績效考核補(bǔ)助政策進(jìn)行了調(diào)整,，針對省定政策進(jìn)行改良,，對超收實行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實行的“超收返還,，缺口不補(bǔ)”的補(bǔ)助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個問題：一是人員經(jīng)費核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務(wù)核定的,，但很多地方對人員經(jīng)費只是執(zhí)行“超編不補(bǔ)”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策,。我省現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬人，按照人均3.5萬元的標(biāo)準(zhǔn)測算,，財政實際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費總額大約4.2億元,，因此下一階段如何落實“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點。二是核定收支應(yīng)只做財務(wù)管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段,，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法,，建立激勵機(jī)制，實行“總量控制,、總額預(yù)算,、超支拒付”的措施。
第三,，提高獎勵性績效工資的比例,，適當(dāng)縮小相對固定工資的比例，讓醫(yī)務(wù)人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調(diào)動他們的積極性,。
提高村醫(yī)待遇 確保網(wǎng)底不破
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項目的全面開展，村醫(yī)的任務(wù)越來越重,。由于他們沒有固定工資,，沒有醫(yī)療、養(yǎng)老等基本社會保障,，這些人有后顧之憂,，影響其積極性，造成了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定,。我認(rèn)為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先，提高補(bǔ)助水平,。我省將“9類公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助25元”按照不少于40%的比例切塊補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調(diào)整衛(wèi)生室收費項目，將現(xiàn)有的掛號費,、診查費,、注射費及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務(wù)收入,，同時也減少了不必要的注射,；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行“總額預(yù)算管理”,，防治村醫(yī)重復(fù)收費，分解處方多收費,，套取新農(nóng)合資金,。
第二，實行身份激勵,。對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實行相應(yīng)的激勵政策,。如我省正在實施的向社會招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃,，要優(yōu)先向他們傾斜。最終目標(biāo)是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實現(xiàn)真正的一體化管理,。
第三，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不是真正意義上的農(nóng)民,，他們事實上已經(jīng)離開土地，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們在農(nóng)村的防病治病中起著相當(dāng)重要的作用,，是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。國家應(yīng)該對村醫(yī)實行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農(nóng)村培養(yǎng)實用型人才?？梢詫嵭写髮W(xué)生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓(xùn)等方式,。
2010年以來，安徽開始在全省各縣市實施綜合改革：建立了公益性管理體制,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加明確；全員聘用用人制度,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,；初步建立績效考核制度，杜絕了大鍋飯,；初步建立了基本藥物制度,；初步建立了財政集中支付制度。截至2010年底,，安徽省新農(nóng)合參合率達(dá)到了96%,。然而，隨著改革的不斷深入,，更深層次的問題也逐漸顯現(xiàn),，尤其是作為回歸基層衛(wèi)生公益性重要措施的基層醫(yī)改正面臨著重大考驗。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱
2009年我省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人占全省新農(nóng)合總住院病人的51.57%,，2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)量較大幅度下滑,。新農(nóng)合病人流向改變導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生單位效率下滑，業(yè)務(wù)骨干積極性下降,，甚至有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能荒廢了,，財政負(fù)擔(dān)加重。相反,，縣醫(yī)院病人則大幅上漲,，這一情況干擾了正常的醫(yī)療秩序，進(jìn)一步加深了群眾看病難,、看病貴的問題,。導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有以下幾點：
一,、補(bǔ)償政策不完善，醫(yī)療任務(wù)難以準(zhǔn)確核定,，醫(yī)務(wù)人員缺乏努力工作的動力機(jī)制,，使有些衛(wèi)生院沒有完成核定任務(wù)，而對實際發(fā)生的年度收支缺口,，大多縣區(qū)財政不予安排,。
二、績效考核指標(biāo)偏重程序規(guī)范,，沒有基本數(shù)量要求,。
三、我省醫(yī)改的切入口是“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資改革”,，即醫(yī)務(wù)人員的工資分為基本工資和績效工資,，后者又分為基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效。但是由于獎勵性績效工資比例太低,，40%的績效工資不足以調(diào)動技術(shù)骨干及業(yè)務(wù)人員的積極性,，更何況績效工資又分為基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資，而前者又相對固定,，因此很難調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,。
四、改革后的村醫(yī)待遇不足以調(diào)動他們的積極性,，這與村醫(yī)收入減少和養(yǎng)老等社會保障問題未能解決密切相關(guān),。
因此，如何提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性成為醫(yī)改必須要解決的關(guān)鍵問題之一,。
績效考核必須激勵與約束并存
結(jié)合我省各地實行的事業(yè)單位績效工資考核，探索建立激勵約束機(jī)制是改革的一項重要措施,。
第一,，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償政策，實行定額包干,。我省對核定任務(wù),、核定收支、績效考核補(bǔ)助政策進(jìn)行了調(diào)整,，針對省定政策進(jìn)行改良,，對超收實行分成或全額返還，也就是目前在很多地方實行的“超收返還,，缺口不補(bǔ)”的補(bǔ)助政策,。
但是，在定額方式上要注意兩個問題：一是人員經(jīng)費核定,。目前編制雖然是按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成的任務(wù)核定的,，但很多地方對人員經(jīng)費只是執(zhí)行“超編不補(bǔ)”而未執(zhí)行“缺編不扣”的政策,。我省現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編1.2萬人，按照人均3.5萬元的標(biāo)準(zhǔn)測算,，財政實際扣發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費總額大約4.2億元,，因此下一階段如何落實“缺編不扣”政策是我省在這一改革上的著重點。二是核定收支應(yīng)只做財務(wù)管理辦法,，不再作為監(jiān)管手段,，不能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獨立核算的地位。
第二,，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生績效考核辦法,，建立激勵機(jī)制，實行“總量控制,、總額預(yù)算,、超支拒付”的措施。
第三,，提高獎勵性績效工資的比例,，適當(dāng)縮小相對固定工資的比例，讓醫(yī)務(wù)人員有更多自我發(fā)揮的空間,，調(diào)動他們的積極性,。
提高村醫(yī)待遇 確保網(wǎng)底不破
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的深入,，公共衛(wèi)生項目的全面開展，村醫(yī)的任務(wù)越來越重,。由于他們沒有固定工資,，沒有醫(yī)療、養(yǎng)老等基本社會保障,，這些人有后顧之憂,，影響其積極性，造成了村醫(yī)隊伍不穩(wěn)定,。我認(rèn)為可以采取以下措施提高村醫(yī)待遇,。
首先，提高補(bǔ)助水平,。我省將“9類公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助25元”按照不少于40%的比例切塊補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生,；調(diào)整衛(wèi)生室收費項目，將現(xiàn)有的掛號費,、診查費,、注射費及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生門診勞務(wù)收入,，同時也減少了不必要的注射,；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實行“總額預(yù)算管理”,，防治村醫(yī)重復(fù)收費，分解處方多收費,，套取新農(nóng)合資金,。
第二，實行身份激勵,。對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、職業(yè)助力醫(yī)師的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在身份待遇上實行相應(yīng)的激勵政策,。如我省正在實施的向社會招募“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的計劃,，要優(yōu)先向他們傾斜。最終目標(biāo)是將村衛(wèi)生室的人員全部變成為衛(wèi)生院的派駐人員,，實現(xiàn)真正的一體化管理,。
第三，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題,。鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不是真正意義上的農(nóng)民,，他們事實上已經(jīng)離開土地，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為他們養(yǎng)家謀生的手段,，而且他們在農(nóng)村的防病治病中起著相當(dāng)重要的作用,，是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。國家應(yīng)該對村醫(yī)實行適合的養(yǎng)老政策,，以解除他們的后顧之憂,。
第四，加大農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的力度,，采取多種措施,，為農(nóng)村培養(yǎng)實用型人才?？梢詫嵭写髮W(xué)生招募,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘、在職培養(yǎng),、全科醫(yī)生培訓(xùn)等方式,。
