□本報記者 曹 政 王 彤□
上海，這座中國最繁華的城市之一,，正向著國際化大都市的目標前進,。在幾個月前公布的上海版醫(yī)改方案中，也透露出這種雄心,。盡管在全國省級行政區(qū)中最后一個公布,，但滬版醫(yī)改方案還是獲得了外界一致好評。
在一系列數(shù)字指標上,，上海醫(yī)改方案設(shè)定了更高的目標,。比如，從今年起,，上海的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元,，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用報銷80%。居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用平均報銷比例分別達70%左右,，而這一比例目前全國平均只有50%,、43％。
除這些目標外,，上海還在默默地做著更多基礎(chǔ)性工作,。透過這些工作不難發(fā)現(xiàn)，即使是在中國最發(fā)達的城市,，醫(yī)改在最基礎(chǔ)的部分的推進依然需要艱苦的探索和努力,。
邱宏亮們的“重要身份”
6月29日，一個平常工作日的下午,，記者在上海市徐匯區(qū)長順坊社區(qū)碰到了正在巡訪家庭病床的家庭醫(yī)生邱宏亮,。每天10時看完門診后，他就會背著黃挎包，帶上聽診器,，騎著一輛電動自行車在幾個小區(qū)之間來回跑,。
如果拋開對醫(yī)改的種種專業(yè)探討與分析，只是讓長順坊社區(qū)樹蔭下幾位正在乘涼的阿姨來談?wù)勧t(yī)改,，她們最直觀的感受就是看到邱宏亮的次數(shù)更多了,，而且他管的事情也越來越多。
“說是提供‘六位一體’服務(wù),，實際上與居民健康相關(guān)的都要管,。”邱宏亮說,，從疾病診治到公共衛(wèi)生,，從入戶隨訪到慢性病管理，甚至在路邊遇到阿姨買菜回來,，他都會從營養(yǎng)學(xué)的角度給出建議,。
上海市衛(wèi)生局政策研究室副主任付晨介紹，從目前情況來看,，國家醫(yī)改方案規(guī)定的許多硬指標,，上海已提前達到甚至超過,。而要解決上海面臨的實際問題,，必須做一些開拓性的工作。
因此,，上海醫(yī)改方案探索實施５項基礎(chǔ)性工作,，包括完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源,，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置,；建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平,；開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),；開展大規(guī)模的信息化建設(shè)；建立家庭醫(yī)生制度,。
這5項基礎(chǔ)工作,，被譽為上海在“四梁八柱”之下夯打的5層“地基”。而區(qū)域資源配置和醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)都是家庭醫(yī)生,，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一部分就是培訓(xùn)家庭醫(yī)生,，信息化建設(shè)在社區(qū)的服務(wù)主體也是家庭醫(yī)生。和邱宏亮一樣默默在上海200多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的家庭醫(yī)生,，成為上海醫(yī)改中最為基礎(chǔ)也是最為重要的載體之一,。
衛(wèi)生服務(wù)中心主任的考慮
按照上海醫(yī)改方案的規(guī)劃，每2000人~3000人配備1名家庭醫(yī)生。邱宏亮的頂頭上司,、徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任易春濤說,，每名家庭醫(yī)生的服務(wù)半徑并非完全按照人數(shù)劃定，而是“以居民需求”及“自然選擇”為原則,，基本限定在步行15分鐘的可及范圍內(nèi),。
家庭醫(yī)生在上海的發(fā)展具有得天獨厚的優(yōu)勢。從2003年起,，上海就開始組建由全科醫(yī)生,、公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科護士組成的全科服務(wù)團隊,，深入社區(qū)開展網(wǎng)格化約定服務(wù),。從模式上看，現(xiàn)在的家庭醫(yī)生制服務(wù)是全科服務(wù)團隊的“升級版”,。
易春濤說,，現(xiàn)在家庭醫(yī)生的資質(zhì)提高了，大多是主治醫(yī)師,，在社區(qū)有3年以上工作經(jīng)驗,，還是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甄選出的骨干。其次,，在服務(wù)內(nèi)容上,，除基本醫(yī)療，還涵蓋了健康管理,、公共衛(wèi)生等外,，還包括上門訪視、家庭病床服務(wù),、在中小學(xué)校開展傳染病防治等工作,。“家庭醫(yī)生制度已實施兩個月時間,，現(xiàn)在簽約率將近30%,，再過幾個月，就可以全部覆蓋社區(qū)的重點人群了,?！?
為了讓家庭醫(yī)生更好地發(fā)揮作用，易春濤的好朋友,、斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳克明專門設(shè)計了支持系統(tǒng)：首先是建立家庭醫(yī)生團隊互助支持平臺,，這個團隊由家庭醫(yī)生、護士,、公共衛(wèi)生人員組成,。其中,，護士協(xié)助家庭醫(yī)生完成公共衛(wèi)生、健康管理等部分工作,。
此外,，中心還為家庭醫(yī)生的聘用和晉升設(shè)立了激勵機制。被聘用為家庭醫(yī)生的,，職稱評定時可加分,；在同等條件下，先進和優(yōu)秀職工評選時家庭醫(yī)生有優(yōu)先權(quán),；出國進修或外出學(xué)習(xí)也有優(yōu)先被推薦的機會,。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任們愿意在家庭醫(yī)生身上花工夫，背后是強大的政府投入保障,。徐匯區(qū)衛(wèi)生局局長劉詩強透露,，2009年，徐匯區(qū)財政投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的費用高達1.4億元,。有了財政托底,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不用擔(dān)心獎金和收入，才能真正轉(zhuǎn)過身來安心提供家庭醫(yī)生式服務(wù),。
人手不足的難題
不過,，家庭醫(yī)生制度實施的頭兩個月，一些問題還是暴露出來,，抱怨最多的依然是人手不夠,。特別是家庭醫(yī)生承諾的健康咨詢，激發(fā)了居民極大的熱情,。邱宏亮說,，每天都要接到好幾十個電話，不分白天黑夜,。有的家庭醫(yī)生實在撐不住，只好每天晚上一過10時便關(guān)掉手機,。
所幸易春濤已經(jīng)想到了過渡的辦法,，他找來一位具有國家二級資質(zhì)的心理咨詢師在社區(qū)建立熱線，家庭醫(yī)生不方便接電話的時候就可以轉(zhuǎn)接熱線,。再就是開通了社區(qū)論壇和微博,，利用網(wǎng)絡(luò)工具提供服務(wù)。
?。ㄏ罗D(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
不過,，這些都只是治標之策，根本問題依然是目前優(yōu)秀全科醫(yī)生資源存在很大缺口,。此外,，社區(qū)醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏大,，也是家庭醫(yī)生式服務(wù)未來發(fā)展的一個隱患。
面對全科醫(yī)生的缺口,，相關(guān)部門已經(jīng)在著手彌補,。上海正按照每年規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)百人的速度培養(yǎng)全科醫(yī)師，一個包括培訓(xùn)中心,、臨床基地,、社區(qū)基地在內(nèi)的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系也在建設(shè)中。
上海市衛(wèi)生局科教處副處長許鐵峰介紹,，從2000年開始,，上海便在全國率先開展為期4年的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派新分配來的大學(xué)本科畢業(yè)生到中山醫(yī)院參加全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng),。
“當(dāng)時,，送出去培養(yǎng)一個全科醫(yī)生，一年成本大概要8萬元,，在10年前這不是個小數(shù)目,。”靜安區(qū)衛(wèi)生局副局長許舜根說,，首批培訓(xùn)靜安區(qū)占了1/8的名額,。他回憶當(dāng)初做決定時并沒有考慮太多，只是覺得社區(qū)需要這樣的人才,，“現(xiàn)在看來,，這條路是選對了”。
石門二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任鄭文韜便是接受培訓(xùn)的大學(xué)生之一,。他告訴記者,，當(dāng)初那批學(xué)員，10年之后離開社區(qū)的只有1人,，其他的人都走上了社區(qū)的管理崗位,，或是成為業(yè)務(wù)骨干。
不過,，這種由單位選派人員參加培訓(xùn)的方式也逐漸顯示出了局限性,。針對其中存在的“工學(xué)矛盾”問題，上海市衛(wèi)生局決定采用“社會化管理”的模式進行全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng),，即面向全國招收應(yīng)屆和近兩年畢業(yè)的往屆高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生,，對他們進行規(guī)范化培養(yǎng)。培養(yǎng)期間的人事,、勞動管理委托社會化專業(yè)管理機構(gòu)管理,，培養(yǎng)經(jīng)費由市、區(qū)（縣）二級政府共同負擔(dān),。
2010年7月,，上海市啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),，全科醫(yī)師成為27個培訓(xùn)學(xué)科之一?！拔覀冋紤]將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)碩士的專業(yè)學(xué)位相結(jié)合,，將來通過規(guī)范化培訓(xùn)，并完成碩士專業(yè)學(xué)位課程和考核等要求,，就有機會獲得專業(yè)碩士學(xué)位,。”許鐵峰說,，“這意味著,，將來，在上海社區(qū)工作的全科醫(yī)生可能大部分是碩士學(xué)歷了,?！?
更高的要求
譚春花也是經(jīng)過規(guī)范化的全科醫(yī)師培訓(xùn)后，來到長寧區(qū)周家橋社區(qū)工作的,。眼下,，她除了做好家庭醫(yī)生的工作外，還要繼續(xù)上課“充電”,。
她的同事陳華是長寧家庭醫(yī)生工作的一面旗幟,，她甚至開設(shè)了以自己名字命名的工作室?！皩用駚碚f,，工作室不只是一個咨詢病情的場所，它更像是一個溫暖的家,，給予居民身體,、心理全方位的關(guān)注?！标惾A說,。
為了更好地和社區(qū)居民交流，陳華在工作之余自學(xué)了心理學(xué),，還考取了健康管理師和營養(yǎng)師的證書,。“都是逼的”,， 她說，在工作剛開始時她主動上門提供健康教育,，卻連吃閉門羹,。屢遭挫折后她和居委會聯(lián)系，請求在每次居民活動的尾聲騰出10分鐘時間,，給居民做個小科普,，“有一次居委會組織老年人去旅游,，我就申請跟著大巴車當(dāng)保健醫(yī)生。在車上我抓緊機會和居民交流,，了解各個家庭的情況,，這樣我才認識20多個有慢性病的人?！?
長寧區(qū)衛(wèi)生局局長葛敏介紹,，長寧區(qū)在前幾年也搞過社區(qū)團隊和家庭簽約，但是因為提供的服務(wù)有限,，人員也不固定,，所以居民簽約率并不高。現(xiàn)在長寧已經(jīng)將家庭醫(yī)生的要求提高,，除了接受臨床全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn),，還要獲得營養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師的資質(zhì),。
葛敏說：“家庭醫(yī)生要做大醫(yī)院做不了的,，才能把居民留在社區(qū)。只有人家愿意來了,，健康管理,、雙向轉(zhuǎn)診等工作才有開展的可能?！?/P>
