□本報(bào)記者 曹 政 王 彤□
專訪上海市副市長沈曉明時(shí)，正值上海市新一輪醫(yī)改方案剛剛公布不久,。從2008年擔(dān)任副市長,，沈曉明經(jīng)歷了新一輪醫(yī)改的頭3年。作為一位從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成長起來的副市長,，沈曉明對醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展中存在的問題有著切身感受,，對于上海啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，也有著自己的解讀,。
讓“下沉”成為一種機(jī)制
記者：瀏覽這次上海醫(yī)改的整體方案,，讓人感覺有一條主線非常突出，那就是重構(gòu)診療秩序,。為什么會選擇這一點(diǎn)為突破口,？
沈曉明：在上海，看病難主要表現(xiàn)為在三級醫(yī)院掛專家號難,，同時(shí),，在二級以下醫(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的患者卻門可羅雀。所以,，如何把三級醫(yī)院的病人搬到二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去，是這次醫(yī)改要重點(diǎn)做的工作,。我們認(rèn)為,，醫(yī)療聯(lián)合體能夠解決這個(gè)問題，設(shè)想到2015年前后,，上海市的600家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成12個(gè)~15個(gè)區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體,。
這樣做有幾個(gè)好處：第一，聯(lián)合體和聯(lián)合體之間形成了競爭,，技術(shù)好,、服務(wù)好的，就會有更多的市民選擇，有更多的醫(yī)保選擇,。第二,，能夠有效地鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。形成聯(lián)合體之后,，一級,、二級、三級醫(yī)院都是一家人了,，疾病越在下級醫(yī)院解決越省錢,，三級醫(yī)院就會把疾病診治的防線前移到一級醫(yī)院，下沉就有了一種機(jī)制,。第三,，預(yù)防第一能夠真正得到落實(shí)。現(xiàn)在三級醫(yī)院多關(guān)注醫(yī)療,，有了這個(gè)機(jī)制后,，三級醫(yī)院就會投入精力搞預(yù)防，配合總額預(yù)付的醫(yī)保支付制度改革,，如果與聯(lián)合體簽約的市民不生病,，那么省下來的醫(yī)保資金就是醫(yī)院的了。
三級醫(yī)院普通門診都要關(guān)掉
記者：在聯(lián)合體內(nèi)部,，利益分配機(jī)制是怎樣設(shè)計(jì)的,？
沈曉明：建立聯(lián)合體之后，三級醫(yī)院院長做聯(lián)合體的總監(jiān),，所有的行政管理都統(tǒng)一,，錢也是統(tǒng)一管，所以這些醫(yī)院絕對是利益共同體,。在聯(lián)合體內(nèi)不管病人是上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn),，“肥水”都沒有外流。我們有一個(gè)設(shè)想,，聯(lián)合體形成后,，三級醫(yī)院的普通門診統(tǒng)統(tǒng)都要關(guān)掉，都放到二級醫(yī)院和社區(qū)去,，三級醫(yī)院只保留?？崎T診。三級醫(yī)院醫(yī)生除每個(gè)禮拜要到二級醫(yī)院和社區(qū)看幾次門診外,，都在病房和做研究,。這樣的話，三級醫(yī)院可以抽出時(shí)間來解決疑難危重疾病,，醫(yī)生的資源能夠得以最大化利用,，三級醫(yī)院的質(zhì)量才會提高,。
提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率
記者：在公立醫(yī)院改革方面，上海似乎特別重視提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率,，這是為什么,？
沈曉明：目前，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率是不高的,。我們改革的核心有兩條：一是,，鼓勵(lì)三級醫(yī)院申請參與醫(yī)保預(yù)付制度改革，醫(yī)保辦在年初核定并預(yù)付當(dāng)年醫(yī)保額度,，在核定的醫(yī)保額度內(nèi),，結(jié)余部分醫(yī)院可以留存。二是,，如果超出額度,，醫(yī)院與醫(yī)保共同分擔(dān)，分擔(dān)的比例比前幾年有所調(diào)整,。從今年開始，如果超支,，醫(yī)院承擔(dān)的比例從原來的20%上升到40%,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
此外，物價(jià)部門每年調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，進(jìn)一步降低大型醫(yī)療檢查和臨床檢驗(yàn)的價(jià)格,，進(jìn)一步提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)院收入的含金量,。這樣,，就有可能在醫(yī)院總收入不增加的情況下，使節(jié)余留存有所增加,。
醫(yī)改成果要可持續(xù)
記者：作為參與整個(gè)上海醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決策者之一,，您對醫(yī)改有什么感受？
沈曉明：最大的體會有兩點(diǎn)：一是,，醫(yī)改一定要因地制宜,。上海的情況和全國的情況很不一樣。比如,，現(xiàn)在為了釋放需求,，很多省、市都是提高百姓的就診次數(shù),。但上海老百姓看病已經(jīng)太多了,，全國老百姓現(xiàn)在看病4.11次/年，上海城保參保市民11次/年,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國,，已經(jīng)有過度使用醫(yī)療資源的跡象。我們不能再釋放這種需求了。
再舉個(gè)例子,，全國醫(yī)改都要減少自付比例,。但現(xiàn)在上海衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人自付比例只有22%。世界公認(rèn),，當(dāng)這一數(shù)據(jù)低于22%的時(shí)候,，會出現(xiàn)醫(yī)療資源的濫用和浪費(fèi)，所以上海不能再通過降低自付比例讓市民感受醫(yī)改成果了,。
二是,，上海醫(yī)改一定要在可持續(xù)發(fā)展上下功夫。國家的要求是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”9個(gè)字,，上海自己又加了“打基礎(chǔ),、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)”9個(gè)字,。另外,，上海還在“四梁八柱”的下面加了5項(xiàng)基礎(chǔ)性工作——5+3+1郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)；住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng),；基于市民健康檔案的衛(wèi)生信息化工程,；區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體；家庭醫(yī)生制度,。用這5層“地基”使“四梁八柱”更加穩(wěn)固,。
我們做的這5件事，沒有一件事是能夠在本屆政府產(chǎn)生效益的,?？赡茉谏虾Ｊ斜緦谜畬脻M的時(shí)候，上海的醫(yī)改效果只是平平,，但上海今天做的事情,，對5年、10年以后是非常重要的,，如果不做這些工作,，醫(yī)療衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展是沒有保證的。醫(yī)改是需要幾屆政府來做的事情,，我們一定要做一點(diǎn)長線的,、打基礎(chǔ)的、管長遠(yuǎn)的事情,。這也是此次上海醫(yī)改的重要指導(dǎo)思想,。
