□本報(bào)記者 曹 政 王 彤□
作為全國(guó)醫(yī)療資源最集中的地區(qū)之一，上海市醫(yī)療系統(tǒng)去年診療總?cè)舜纬^1.9億,。隨著醫(yī)改在體制機(jī)制上的調(diào)整,，舊有的格局被打破，各種利益訴求的協(xié)調(diào),，新機(jī)制的建立,，對(duì)于改革者都是不小的挑戰(zhàn)。
醫(yī)聯(lián)體風(fēng)波
誰也沒有想到,，在上海醫(yī)改方案征求意見時(shí),，醫(yī)療聯(lián)合體竟會(huì)遭到曲解和反對(duì)。
居民擔(dān)心,，簽約醫(yī)聯(lián)體之后,，就醫(yī)范圍受到限制，以至于在醫(yī)改方案征求意見期間,，上海一些知名大醫(yī)院周邊的房?jī)r(jià)竟因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體的消息而迅速上漲,。
“我們沒有說過一定要把居民和某個(gè)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院完全綁定起來，也沒有想過限制患者的就醫(yī)選擇權(quán),?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局醫(yī)管處處長(zhǎng)晏波說，“醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的簡(jiǎn)單聯(lián)合,，改革的最終目標(biāo)是為老百姓提供更好的醫(yī)療服務(wù),。”
將重構(gòu)診療秩序作為醫(yī)改重要方向的上海,，選擇了通過建立醫(yī)療聯(lián)合體,，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)聯(lián)體縱向下沉，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流,。這一藍(lán)圖被設(shè)定為上海醫(yī)改的重要目標(biāo)之一,。
晏波表示：“建立縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，主要考慮是進(jìn)一步密切各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作,，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療資源的整合協(xié)同,，加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康管理，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源的整體利用效能,，” 晏波介紹說，通過醫(yī)保支付,、分級(jí)診療等制度,，推動(dòng)資源的合理配置與使用，是醫(yī)改的一個(gè)方向。
事實(shí)上,，早在2005年年底,，上海浦東就推出了全國(guó)首個(gè)跨越城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體。而在上海市的寶山區(qū),，縱向的醫(yī)療資源整合模式已經(jīng)實(shí)行了兩年,。寶山地處近郊，一旦居民患了大病,，往往要乘上數(shù)小時(shí)車到市級(jí)醫(yī)院就診,，很不方便。為了讓寶山老百姓在自己家門口也能看大病,，從2008年起,，寶山區(qū)便聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生中心、二級(jí)醫(yī)院和幾家市級(jí)三級(jí)醫(yī)院組成了4個(gè)“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)”,。
上海醫(yī)改推出的醫(yī)聯(lián)體,，則是以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織,。與醫(yī)聯(lián)體簽約的居民將得到雙向轉(zhuǎn)診,、分級(jí)診療等帶來的便利，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,，同時(shí)享受到上級(jí)醫(yī)院住院轉(zhuǎn)診的綠色通道,，通過社區(qū)醫(yī)院預(yù)約二、三級(jí)醫(yī)院專家門診和大型醫(yī)療設(shè)備的檢驗(yàn)檢查等捷徑,，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,。“簽或不簽,，居民說了算；簽了以后,，也不妨礙居民去聯(lián)合體之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。”晏波再次強(qiáng)調(diào),。
在滬版醫(yī)改方案公布之后的兩個(gè)月里,，居民的態(tài)度已經(jīng)悄悄轉(zhuǎn)向。有專家透露,，上海在醫(yī)改方案制訂之初,，專門組織專家對(duì)居民就醫(yī)習(xí)慣進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有不到40%的居民每年會(huì)選擇3家以上的醫(yī)院就診,?！敖^大多數(shù)人還是會(huì)選擇就近的大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。”這也是政策制定者對(duì)居民選擇醫(yī)聯(lián)體的信心所在,。晏波說,，通過不斷的宣傳介紹，醫(yī)聯(lián)體正慢慢被人們所接受,。
用新方法切分“蛋糕”
居民態(tài)度的轉(zhuǎn)變是聯(lián)合體運(yùn)行的外部條件,，而聯(lián)合體成立之后，利益的協(xié)調(diào)和補(bǔ)償機(jī)制則是一個(gè)棘手的問題,。
在寶山區(qū)成立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)里,，這個(gè)問題相對(duì)容易。寶山區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)李士華解釋說,，在集團(tuán)聯(lián)合體中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府核算支出，財(cái)政兜底,；二級(jí)醫(yī)院的設(shè)備,、基建，超出一定金額的由政府補(bǔ)助,，承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)也由政府補(bǔ)貼,；對(duì)三級(jí)醫(yī)院，主要是支付一定的管理費(fèi)用,，用于協(xié)調(diào)專家資源,、管理培訓(xùn)等。每個(gè)集團(tuán)每年預(yù)算投入300多萬元,。
但在盧灣區(qū),，問題就沒這么簡(jiǎn)單。由于行政區(qū)域調(diào)整,，盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并,，醫(yī)療聯(lián)合體于今年1月28日正式啟動(dòng)試點(diǎn)，4月,，醫(yī)聯(lián)體召開了第一次理事會(huì)并組成了管理班子,，4月底設(shè)立醫(yī)聯(lián)體辦公室。此前在盧灣區(qū)擔(dān)任衛(wèi)生局局長(zhǎng)的趙丹丹談起這個(gè)低調(diào)運(yùn)作了近半年的醫(yī)聯(lián)體依然非常謹(jǐn)慎：“我們目前主要是進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部資源調(diào)配,，到目前為止仍未跟居民實(shí)施簽約,。”
趙丹丹說,，今年主管部門會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展情況進(jìn)行評(píng)估,，逐步把全區(qū)醫(yī)療資源按學(xué)科進(jìn)行布局調(diào)整，以避免無序的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài),。醫(yī)聯(lián)體采取的是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制,，理事會(huì)布置總體的發(fā)展戰(zhàn)略，下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在醫(yī)聯(lián)體的總體框架下自主運(yùn)作?！拔磥淼陌l(fā)展應(yīng)該是把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入到醫(yī)聯(lián)體中,。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
而在內(nèi)部補(bǔ)償機(jī)制上,，趙丹丹表示,，將會(huì)采用聯(lián)合體醫(yī)保“打包付費(fèi)”的方式,，也就是把醫(yī)?；鹗褂玫哪甓阮A(yù)算由原來對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分別總額預(yù)算，改變?yōu)閷?duì)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院統(tǒng)一預(yù)算的方式,?？傤~預(yù)算指標(biāo)由集團(tuán)醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用，社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行記賬式虛擬預(yù)算,，并賦予醫(yī)療集團(tuán)總控指標(biāo)內(nèi)部調(diào)控的職能,，以此促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”利益機(jī)制的形成,。
“醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用的核心杠桿就是對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制，實(shí)行聯(lián)合體內(nèi)的統(tǒng)籌管理與調(diào)控,?！标滩ㄕf，根據(jù)這一辦法,，醫(yī)?；鸬哪甓阮A(yù)算總額由原來對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分別預(yù)算，改變?yōu)閷?duì)聯(lián)合體統(tǒng)一預(yù)算,，超支分擔(dān),，結(jié)余留用。催生聯(lián)合體形成資源共享,、雙向轉(zhuǎn)診,、有效利用資源的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。
趙丹丹透露,，試點(diǎn)過程中將設(shè)計(jì)一套考核指標(biāo)，通過它來建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配機(jī)制,。這是醫(yī)聯(lián)體順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,。
控制與補(bǔ)償
除了考慮聯(lián)合體成立之后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益如何協(xié)調(diào)，上海市正在做的,，是理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制,。
上海市醫(yī)改方案中提出了類似表述：一方面，提出“在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”,；另一方面,，“對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置,、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等發(fā)展建設(shè)支出,，經(jīng)專家論證和有關(guān)部門批準(zhǔn)后，納入政府專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目庫,，由政府根據(jù)項(xiàng)目輕重緩急和承受能力逐年統(tǒng)籌安排,。”
從2009年開始,，此前僅在上海曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院進(jìn)行的試點(diǎn)的全成本核算制度逐步推廣到全部市屬醫(yī)院,。上海市一家醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者，全成本核算管理通過細(xì)分的項(xiàng)目來分析收支,，不僅能夠幫助單個(gè)醫(yī)院找到成本控制點(diǎn),、優(yōu)化資源配置，也有助于分析虧損原因,，為財(cái)政補(bǔ)償提供依據(jù),。“醫(yī)療體制改革不可能在扭曲的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制上進(jìn)行”,。這一點(diǎn)已經(jīng)是在上海市醫(yī)改中達(dá)成的共識(shí),。
但目前，上海市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整還不是以成本核算為依據(jù),?！爸饕且恍╆P(guān)鍵的測(cè)算因素還沒有定論?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局規(guī)財(cái)處副處長(zhǎng)桂一川告訴記者,，比如醫(yī)生的勞務(wù)成本，醫(yī)院固定資產(chǎn)的計(jì)算方法,，多個(gè)部門之間還沒有達(dá)成共識(shí),。
為此，上海市采用了另一種折中的辦法,，邀請(qǐng)100多名各專業(yè)的專家,，對(duì)2000個(gè)手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行打分，打分的依據(jù)是一些可量化的指標(biāo),，比如手術(shù)需要多少醫(yī)生,，需要多少時(shí)間，醫(yī)生需要什么樣的資質(zhì)等,，再折合成不同的分?jǐn)?shù),。這些分?jǐn)?shù)就作為服務(wù)價(jià)格調(diào)整的依據(jù),。
“經(jīng)過3年的調(diào)整，現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)比以前要好一些,?！惫鹨淮ㄕf，但問題的關(guān)鍵仍在于要有效降低藥品價(jià)格從而抑制藥品收入,，因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)總量是相對(duì)固定的,，藥品收入比例下不來，服務(wù)收入也就上不去,。
信息化破局
根據(jù)規(guī)劃,，上海市將積極推進(jìn)“健康信息網(wǎng)工程”，建設(shè)覆蓋全市所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康信息網(wǎng),，有機(jī)整合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生應(yīng)急信息系統(tǒng),、醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng),；在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等有關(guān)過程中采集居民健康信息,，通過市區(qū)兩級(jí)數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行匯聚，建立個(gè)人電子健康檔案,，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)建檔,、自動(dòng)更新，“記錄一生,、管理一生,、服務(wù)一生”。到明年年底,，上海每一家醫(yī)院,，每一家監(jiān)管機(jī)構(gòu)，每一個(gè)公共衛(wèi)生部門,，全部聯(lián)網(wǎng),。
上海市衛(wèi)生局信息中心負(fù)責(zé)人介紹說，信息化的建立過程,，需要統(tǒng)籌和共享大量的數(shù)據(jù),，打破部門和機(jī)構(gòu)之間的隔閡，是最難的事情,。
“先以健康檔案為抓手,，讓信息化改造中的參與者感受到便利，才能降低改革的難度,?！痹撠?fù)責(zé)人介紹說，上海市任何一位在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過的患者的電子健康檔案,，可以被任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)規(guī)范制約下通過醫(yī)生工作站進(jìn)行調(diào)閱,，掌握既往病史，提高診治水平,，減少醫(yī)療差錯(cuò),；同時(shí)，患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近期重復(fù)檢驗(yàn)檢查和用藥信息的智能提醒,，也減少不必要的重復(fù)醫(yī)療,，節(jié)約費(fèi)用。
實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的調(diào)閱僅是“健康信息網(wǎng)工程”的第一步,。通過建設(shè)覆蓋全市的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)以及覆蓋全人群的健康檔案,，使醫(yī)院間協(xié)同服務(wù)成為可能，使費(fèi)用監(jiān)管,、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,、藥品使用監(jiān)管更加真實(shí)和自動(dòng)化，還能使管理和決策更加科學(xué)化,。為此,，上海市已經(jīng)投入上億元，這樣的投入在各地信息化改造中并不多見,。
