□本報記者 曹 政 王 彤□
作為全國醫(yī)療資源最集中的地區(qū)之一,，上海市醫(yī)療系統(tǒng)去年診療總人次超過1.9億,。隨著醫(yī)改在體制機制上的調(diào)整，舊有的格局被打破,，各種利益訴求的協(xié)調(diào),，新機制的建立，對于改革者都是不小的挑戰(zhàn),。
醫(yī)聯(lián)體風波
誰也沒有想到,，在上海醫(yī)改方案征求意見時，醫(yī)療聯(lián)合體竟會遭到曲解和反對,。
居民擔心,，簽約醫(yī)聯(lián)體之后，就醫(yī)范圍受到限制,，以至于在醫(yī)改方案征求意見期間,，上海一些知名大醫(yī)院周邊的房價竟因為醫(yī)聯(lián)體的消息而迅速上漲。
“我們沒有說過一定要把居民和某個醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院完全綁定起來,，也沒有想過限制患者的就醫(yī)選擇權,。”上海市衛(wèi)生局醫(yī)管處處長晏波說,，“醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)療機構之間的簡單聯(lián)合,，改革的最終目標是為老百姓提供更好的醫(yī)療服務?！?
將重構診療秩序作為醫(yī)改重要方向的上海,，選擇了通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)聯(lián)體縱向下沉,，從而達到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流,。這一藍圖被設定為上海醫(yī)改的重要目標之一。
晏波表示：“建立縱向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,，主要考慮是進一步密切各級醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作,，促進各級醫(yī)療資源的整合協(xié)同，加強疾病預防和健康管理,，提升基層醫(yī)療機構的服務水平,，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源的整體利用效能，” 晏波介紹說,，通過醫(yī)保支付,、分級診療等制度，推動資源的合理配置與使用,，是醫(yī)改的一個方向,。
事實上，早在2005年年底,，上海浦東就推出了全國首個跨越城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體,。而在上海市的寶山區(qū)，縱向的醫(yī)療資源整合模式已經(jīng)實行了兩年,。寶山地處近郊,，一旦居民患了大病，往往要乘上數(shù)小時車到市級醫(yī)院就診,，很不方便,。為了讓寶山老百姓在自己家門口也能看大病，從2008年起,，寶山區(qū)便聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生中心,、二級醫(yī)院和幾家市級三級醫(yī)院組成了4個“社區(qū)衛(wèi)生服務集團”。
上海醫(yī)改推出的醫(yī)聯(lián)體,，則是以三級醫(yī)院為龍頭,，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織。與醫(yī)聯(lián)體簽約的居民將得到雙向轉診,、分級診療等帶來的便利,，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診,，同時享受到上級醫(yī)院住院轉診的綠色通道，通過社區(qū)醫(yī)院預約二,、三級醫(yī)院專家門診和大型醫(yī)療設備的檢驗檢查等捷徑,，待病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)進行康復護理?！昂灮虿缓?，居民說了算；簽了以后,，也不妨礙居民去聯(lián)合體之外的醫(yī)療機構就醫(yī),。”晏波再次強調(diào),。
在滬版醫(yī)改方案公布之后的兩個月里,，居民的態(tài)度已經(jīng)悄悄轉向。有專家透露,，上海在醫(yī)改方案制訂之初,，專門組織專家對居民就醫(yī)習慣進行了調(diào)研，結果發(fā)現(xiàn)只有不到40%的居民每年會選擇3家以上的醫(yī)院就診,?！敖^大多數(shù)人還是會選擇就近的大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心?！边@也是政策制定者對居民選擇醫(yī)聯(lián)體的信心所在,。晏波說，通過不斷的宣傳介紹,，醫(yī)聯(lián)體正慢慢被人們所接受,。
用新方法切分“蛋糕”
居民態(tài)度的轉變是聯(lián)合體運行的外部條件，而聯(lián)合體成立之后,，利益的協(xié)調(diào)和補償機制則是一個棘手的問題,。
在寶山區(qū)成立的社區(qū)衛(wèi)生服務集團里，這個問題相對容易,。寶山區(qū)衛(wèi)生局局長李士華解釋說,，在集團聯(lián)合體中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心由政府核算支出,，財政兜底,；二級醫(yī)院的設備、基建,，超出一定金額的由政府補助,，承擔的公共衛(wèi)生服務也由政府補貼；對三級醫(yī)院,，主要是支付一定的管理費用,，用于協(xié)調(diào)專家資源,、管理培訓等。每個集團每年預算投入300多萬元,。
但在盧灣區(qū),，問題就沒這么簡單,。由于行政區(qū)域調(diào)整,，盧灣區(qū)和黃浦區(qū)合并，醫(yī)療聯(lián)合體于今年1月28日正式啟動試點,，4月,，醫(yī)聯(lián)體召開了第一次理事會并組成了管理班子，4月底設立醫(yī)聯(lián)體辦公室,。此前在盧灣區(qū)擔任衛(wèi)生局局長的趙丹丹談起這個低調(diào)運作了近半年的醫(yī)聯(lián)體依然非常謹慎：“我們目前主要是進行醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部資源調(diào)配,，到目前為止仍未跟居民實施簽約?！?
趙丹丹說,，今年主管部門會對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展情況進行評估，逐步把全區(qū)醫(yī)療資源按學科進行布局調(diào)整,，以避免無序的競爭狀態(tài),。醫(yī)聯(lián)體采取的是理事會領導下的總監(jiān)負責制，理事會布置總體的發(fā)展戰(zhàn)略,，下屬各醫(yī)療機構可在醫(yī)聯(lián)體的總體框架下自主運作,。“未來的發(fā)展應該是把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構都納入到醫(yī)聯(lián)體中,?！保ㄏ罗D第3版）（上接第1版）
而在內(nèi)部補償機制上，趙丹丹表示,，將會采用聯(lián)合體醫(yī)?！按虬顿M”的方式，也就是把醫(yī)?；鹗褂玫哪甓阮A算由原來對各醫(yī)療機構的分別總額預算,，改變?yōu)閷瘓F內(nèi)醫(yī)院統(tǒng)一預算的方式?？傤~預算指標由集團醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用,，社區(qū)機構進行記賬式虛擬預算，并賦予醫(yī)療集團總控指標內(nèi)部調(diào)控的職能,，以此促進集團內(nèi)“小病在社區(qū),、康復回社區(qū)”利益機制的形成。
“醫(yī)聯(lián)體引導醫(yī)療資源合理使用的核心杠桿就是對醫(yī)聯(lián)體實施醫(yī)?？傤~預付制,，實行聯(lián)合體內(nèi)的統(tǒng)籌管理與調(diào)控,。”晏波說,，根據(jù)這一辦法,，醫(yī)保基金的年度預算總額由原來對各醫(yī)療機構的分別預算,，改變?yōu)閷β?lián)合體統(tǒng)一預算,，超支分擔，結余留用,。催生聯(lián)合體形成資源共享,、雙向轉診、有效利用資源的內(nèi)部運行機制,。
趙丹丹透露,，試點過程中將設計一套考核指標，通過它來建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配機制,。這是醫(yī)聯(lián)體順利運轉的關鍵,。
控制與補償
除了考慮聯(lián)合體成立之后各醫(yī)療機構之間的利益如何協(xié)調(diào)，上海市正在做的,，是理順醫(yī)療機構內(nèi)部的運行補償機制,。
上海市醫(yī)改方案中提出了類似表述：一方面，提出“在成本核算的基礎上,，合理確定醫(yī)療服務價格”,；另一方面，“對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設,、大型設備購置,、重點學科建設等發(fā)展建設支出，經(jīng)專家論證和有關部門批準后,，納入政府專項補助項目庫,，由政府根據(jù)項目輕重緩急和承受能力逐年統(tǒng)籌安排?！?
從2009年開始,，此前僅在上海曙光醫(yī)院和肺科醫(yī)院進行的試點的全成本核算制度逐步推廣到全部市屬醫(yī)院。上海市一家醫(yī)院的院長告訴記者,，全成本核算管理通過細分的項目來分析收支,，不僅能夠幫助單個醫(yī)院找到成本控制點、優(yōu)化資源配置,，也有助于分析虧損原因,，為財政補償提供依據(jù)。“醫(yī)療體制改革不可能在扭曲的價格補償機制上進行”,。這一點已經(jīng)是在上海市醫(yī)改中達成的共識,。
但目前，上海市的醫(yī)療服務價格調(diào)整還不是以成本核算為依據(jù),?！爸饕且恍╆P鍵的測算因素還沒有定論?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局規(guī)財處副處長桂一川告訴記者,，比如醫(yī)生的勞務成本，醫(yī)院固定資產(chǎn)的計算方法,，多個部門之間還沒有達成共識,。
為此，上海市采用了另一種折中的辦法,，邀請100多名各專業(yè)的專家，對2000個手術項目進行打分,，打分的依據(jù)是一些可量化的指標,，比如手術需要多少醫(yī)生，需要多少時間,，醫(yī)生需要什么樣的資質(zhì)等,，再折合成不同的分數(shù)。這些分數(shù)就作為服務價格調(diào)整的依據(jù),。
“經(jīng)過3年的調(diào)整,，現(xiàn)在的醫(yī)療服務價格結構比以前要好一些?！惫鹨淮ㄕf,，但問題的關鍵仍在于要有效降低藥品價格從而抑制藥品收入，因為醫(yī)藥費總量是相對固定的,，藥品收入比例下不來,，服務收入也就上不去。
信息化破局
根據(jù)規(guī)劃,，上海市將積極推進“健康信息網(wǎng)工程”,，建設覆蓋全市所有醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康信息網(wǎng)，有機整合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生應急信息系統(tǒng),、醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng),，夯實社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)；在醫(yī)療衛(wèi)生服務等有關過程中采集居民健康信息,，通過市區(qū)兩級數(shù)據(jù)平臺進行匯聚,，建立個人電子健康檔案，實現(xiàn)自動建檔、自動更新,，“記錄一生,、管理一生、服務一生”,。到明年年底,，上海每一家醫(yī)院，每一家監(jiān)管機構,，每一個公共衛(wèi)生部門,，全部聯(lián)網(wǎng)。
上海市衛(wèi)生局信息中心負責人介紹說,，信息化的建立過程,，需要統(tǒng)籌和共享大量的數(shù)據(jù)，打破部門和機構之間的隔閡,，是最難的事情,。
“先以健康檔案為抓手，讓信息化改造中的參與者感受到便利,，才能降低改革的難度,。”該負責人介紹說,，上海市任何一位在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就診過的患者的電子健康檔案,，可以被任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)務人員在業(yè)務規(guī)范制約下通過醫(yī)生工作站進行調(diào)閱，掌握既往病史,，提高診治水平,，減少醫(yī)療差錯；同時,，患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近期重復檢驗檢查和用藥信息的智能提醒,，也減少不必要的重復醫(yī)療，節(jié)約費用,。
實現(xiàn)電子健康檔案的調(diào)閱僅是“健康信息網(wǎng)工程”的第一步,。通過建設覆蓋全市的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡以及覆蓋全人群的健康檔案，使醫(yī)院間協(xié)同服務成為可能,，使費用監(jiān)管,、服務質(zhì)量監(jiān)管、藥品使用監(jiān)管更加真實和自動化,，還能使管理和決策更加科學化,。為此，上海市已經(jīng)投入上億元,，這樣的投入在各地信息化改造中并不多見,。
