□本報(bào)記者 韓 璐 閻 紅 劉明浩□
破除以藥補(bǔ)醫(yī)，難啃的骨頭也要啃,。兩年前,，遼寧省鞍山市的改革就已經(jīng)大刀闊斧地開始了——在市屬公立醫(yī)院實(shí)施藥品零加成銷售。頂著“紅旗能打多久”的質(zhì)疑,，鞍山市在這條改革路上進(jìn)退迂曲,，置身其中的改革者甘苦自知。
“我們決定先退一步”
2010年4月，鞍山市推出的一項(xiàng)改革曾轟動(dòng)一時(shí)——在19家市屬公立醫(yī)院實(shí)行全部藥品零加成銷售,，醫(yī)院由此而減少的收入部分由財(cái)政補(bǔ)貼,。“改革的初衷很簡單,，就是通過降低藥品價(jià)格讓患者受益,，從而緩解看病貴?！卑吧绞懈笔虚L王忠哲說,。
政府補(bǔ)貼并不是完全按照各醫(yī)院取消藥品加成后形成的收入缺口發(fā)放，而是以為醫(yī)院職工買養(yǎng)老保險(xiǎn),、醫(yī)療保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)、計(jì)劃生育險(xiǎn)這“四險(xiǎn)”的形式執(zhí)行,。鞍山市雙山醫(yī)院院長于海斌說,，當(dāng)時(shí)該院每個(gè)月可以得到政府給予的“四險(xiǎn)”補(bǔ)貼80余萬元，比醫(yī)院靠藥品加成得到的收入還多出20幾萬元,。
這項(xiàng)改革只持續(xù)了7個(gè)月,。7個(gè)月里，財(cái)政共為此投入了6700萬元,。
令決策者感到失望的是,，“老百姓感受到的實(shí)惠并不明顯”。于海斌說,，根據(jù)統(tǒng)計(jì),，該院每位住院病人平均可節(jié)省200元藥費(fèi)，但其中個(gè)人少支付部分只有三四十元,。
但在短短的7個(gè)月之中,，財(cái)政卻承受了不小的壓力，決策者也意識(shí)到,，單純地由政府給醫(yī)院補(bǔ)“窟窿”,，并非長久之計(jì)。2010年10月,，這項(xiàng)政策伴隨著“不可持續(xù),、不可復(fù)制”的結(jié)論而宣告終止。
“當(dāng)時(shí)我們決定先退一步,，對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整,。”王忠哲介紹,，之后的政策調(diào)整為公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物零差率銷售,，政府按照醫(yī)院收入減少部分予以補(bǔ)貼,。該市公立醫(yī)院使用基本藥物的比例約為20%，這樣財(cái)政每年只需為此投入2000萬元左右,。此外,，政府還對(duì)市屬公立醫(yī)院實(shí)施了專項(xiàng)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼范圍包括醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè),、臨床科研專項(xiàng),、大型設(shè)施投入等,。
對(duì)于市傳染病醫(yī)院、千山結(jié)核病醫(yī)院,、市精神病醫(yī)院,、市職業(yè)病防治院等5家承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院，該市實(shí)行了“核定任務(wù),、核定收支,、績效考核、全額補(bǔ)差”的原則,?！斑@些機(jī)構(gòu)的工作人員原來工資只能拿到50%左右，現(xiàn)在只要完成核定任務(wù),，就可以拿到70%~100%的工資,。”鞍山市公立醫(yī)院管理局局長仲偉海說,。
為了讓百姓受益更為直接,，該市還轉(zhuǎn)變思路，把更多的錢投向了需方,。
據(jù)王忠哲介紹,，2011年，該市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均提高到250元,，報(bào)銷比例由2010年的60%提高到77%,，最高報(bào)銷限額達(dá)到城市人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍，同時(shí)擴(kuò)大門診特殊病和慢性病種的報(bào)銷范圍,，醫(yī)療保障向特困人群及大病患者傾斜,。保障水平的提高也釋放了醫(yī)療需求，近年來,，該市就診人次每年約增加13%,。
“醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格提高必須跟上”
2006年，鞍山市推出新的藥品加成政策規(guī)定,，60元以下的藥品可加成15%,，60元~500元之間的藥品只能加成10%,，500元以上的藥品則固定加價(jià)75元。鑒于這樣的數(shù)字,，于海斌認(rèn)為,，大醫(yī)院日常運(yùn)行對(duì)藥品加成收入的依賴性相對(duì)不強(qiáng)。
這樣的說法在鞍山市長大醫(yī)院也得到了印證,，該院院長韓秀杰表示,，2011年該院藥品加成率僅為11%，全年總收入為1.38億元,，其中藥品加成收入僅有600萬元左右,。
“雖然藥品加成總額不大，可一旦取消,，也會(huì)影響到醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。”韓秀杰說,，2011年長大醫(yī)院來自醫(yī)療技術(shù)服務(wù)（不包括檢查和檢驗(yàn)費(fèi)用）的收入還不到總收入的17%,。醫(yī)院目前的收入和支出勉強(qiáng)持平，有時(shí)還不得不拖欠部分款項(xiàng),?！耙瞥运幯a(bǔ)醫(yī)，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的提高必須跟上,，政府的職能更不能回避,。”
王忠哲說,，2011年年初,，遼寧省就要求省物價(jià)局將鞍山市醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定權(quán)下放到該市，允許該市在適當(dāng)時(shí)機(jī)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,?！暗ツ晡飪r(jià)‘漲’聲一片，我們只能等待時(shí)機(jī),?！?
于海斌告訴記者，部分藥品及醫(yī)用高值耗材價(jià)格虛高,，也是導(dǎo)致看病貴的原因,。目前，鞍山市公立醫(yī)院采購藥品全部執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購確定的價(jià)格,，但耗材仍由各醫(yī)院自行采購,。如今醫(yī)院高值醫(yī)用耗材采購仍在執(zhí)行2004年衛(wèi)生部組織的8省（市）集中招標(biāo)采購確定的價(jià)格,?！皢蝹€(gè)醫(yī)院和醫(yī)療器械企業(yè)的談判能力很小,，企業(yè)寧愿放棄市場也不愿降低價(jià)格?！睘榇?，今年該市將啟動(dòng)高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械的集中采購工作，有效控制其質(zhì)量和價(jià)格,。
王忠哲介紹,，為降低藥品及醫(yī)用高值耗材的虛高價(jià)格，讓老百姓得到更大的實(shí)惠,，并從制度上切斷生產(chǎn),、供應(yīng)企業(yè)同醫(yī)院、醫(yī)生的直接利益聯(lián)系,，該市將積極探索實(shí)行藥品供應(yīng)鏈管理,，推行藥品現(xiàn)代物流配送方式，建立藥品現(xiàn)代物流配送中心,，實(shí)施第三方結(jié)算，從而降低采購成本,，有效遏制臨床促銷和醫(yī)生拿回扣行為的發(fā)生,。
于海斌認(rèn)為， 當(dāng)藥品和耗材的價(jià)格水分被逐漸擠出,，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的提高就不會(huì)給患者形成新的負(fù)擔(dān),。
期待支付方式改革登場
于海斌認(rèn)為，在現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式之下,，無論怎樣改革,，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營模式的觸動(dòng)都不會(huì)很大。比如推行臨床路徑管理,，若不同步實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式改革,，醫(yī)院改革的積極性就會(huì)受到很大影響，甚至產(chǎn)生“誰改革,、誰吃虧”的想法,。
“實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的,，都缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力,。” 于海斌說：“只有從醫(yī)保付費(fèi)方式改革入手,，推廣總額預(yù)付制,、按病種付費(fèi)等新的支付方式，才能牽一發(fā)而動(dòng)全身,，才能引發(fā)醫(yī)院運(yùn)行模式的根本性變革,?！?
于海斌認(rèn)為，一旦支付方式改變,，醫(yī)院和醫(yī)生的利益就會(huì)對(duì)立起來,。雖然部分醫(yī)生仍會(huì)有用高價(jià)藥、做大檢查的沖動(dòng),，但醫(yī)院必須要在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下千方百計(jì)降低醫(yī)療成本,，積極推進(jìn)臨床路徑管理，最大限度降低藥品和耗材的采購價(jià)格,，嚴(yán)格監(jiān)管診療行為,，將成本效益比納入業(yè)績考核，抑制過度醫(yī)療,。
于海斌還設(shè)想,，當(dāng)醫(yī)院將“成本控制”作為指揮棒時(shí)，低價(jià)藥“中標(biāo)死”的現(xiàn)象就會(huì)隨之消失,，那些存在價(jià)格虛高的藥品和耗材也會(huì)為了順利進(jìn)入醫(yī)院而壓低價(jià)格,，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)藥市場重新洗牌。
仲偉海也表示,，推行支付方式改革將有力激發(fā)醫(yī)院深化自我管理,，控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí),，實(shí)行醫(yī)保資金預(yù)付也將在一定程度上緩解醫(yī)院運(yùn)行的資金壓力,，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者的多方共贏,。
