□本報(bào)記者 劉平安 葛云峰 特約記者 焦曉寧□
2月中旬，陜西省召開全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)大會(huì),。會(huì)議印發(fā)了省政府關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見及配套政策文件,，其中取消縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成是改革重點(diǎn)。方案以該省2011年縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成收入為基礎(chǔ),，按照“取消多少,、補(bǔ)償多少”的原則，由省,、市,、縣三級(jí)財(cái)政給予足額補(bǔ)助,。
據(jù)悉，此前該省多地都在積極探索縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,，取消縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成也是多地探索的重點(diǎn),。而開展這項(xiàng)試點(diǎn)工作整一年的咸陽(yáng)市彬縣，是做得比較規(guī)范和效果比較突出的,。
患者能不能留在縣里是改革成敗硬指標(biāo)
彬縣地處咸陽(yáng)市西北山區(qū),，人口34.8萬(wàn)。2010年,，縣財(cái)政收入15.6億元,，農(nóng)民人均純收入5121元，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)入陜西十強(qiáng)縣,。2011年,，該縣對(duì)衛(wèi)生的投入達(dá)到5391萬(wàn)元，較2008年的1646萬(wàn)元增加了3745萬(wàn)元,，增幅達(dá)228%,。
實(shí)行藥品零差率后，彬縣對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償辦法是：縣醫(yī)院,、中醫(yī)院,、婦幼保健院人員工資津貼，全部納入財(cái)政全額預(yù)算,，零差率銷售由縣財(cái)政按實(shí)際銷售額的15%補(bǔ)齊,，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備更新維護(hù)等費(fèi)用由縣財(cái)政列支。衛(wèi)生院實(shí)行定額補(bǔ)償,，中心衛(wèi)生院每年35萬(wàn)元,，一般衛(wèi)生院按服務(wù)人口補(bǔ)貼25萬(wàn)元或15萬(wàn)元。村衛(wèi)生室每室每年不少于6000元補(bǔ)貼,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史債務(wù)由縣財(cái)政統(tǒng)一打包,，逐年償還?？h醫(yī)院,、縣中醫(yī)院CT、彩超等大型設(shè)備檢查費(fèi)下調(diào)35%,，下調(diào)部分由縣財(cái)政按實(shí)際費(fèi)用給予補(bǔ)償,。
彬縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)席坤謀說，所有舉措的出發(fā)點(diǎn)都是最大限度把患者留在基層,，這是縣級(jí)公立醫(yī)院改革成敗的硬指標(biāo)?，F(xiàn)在，對(duì)藥品費(fèi)和檢查費(fèi)實(shí)行雙控制，病人的保障水平不斷提高,，就醫(yī)需求得到巨大釋放,。
彬縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)包小勇告訴記者，2011年運(yùn)行下來,，全年藥品沒收患者一分錢,，但和2010年相比，門診量增長(zhǎng)7%,，住院量增長(zhǎng)16.5%,，業(yè)務(wù)收入3561萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)了24%,。其中,，縣財(cái)政對(duì)基本藥物補(bǔ)助343萬(wàn)元，CT和彩超檢查費(fèi)補(bǔ)助140多萬(wàn)元,，人員工資1200多萬(wàn)元,。這樣下來，醫(yī)院2012年的賬上用于發(fā)展的資金是200多萬(wàn)元,，是歷年來結(jié)余情況最好的,。“新的運(yùn)行機(jī)制相當(dāng)于薄利多銷,，上有財(cái)政補(bǔ)助,、下有患者增長(zhǎng)，盡管還有很多問題和細(xì)節(jié)需要解決,、完善,，但是我們感覺還是有盼頭的?！?
2011年年底,，彬縣全縣門診次均費(fèi)用為34.25元，住院次均藥品費(fèi)用為697.58元,，與2009年同比雙雙下降35%以上,，全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例由2009年的66.3%下降到43.6%。
“三統(tǒng)一”確保零差率藥物站穩(wěn)腳跟
為了確保拿上財(cái)政補(bǔ)貼的縣級(jí)公立醫(yī)院100%用上零差率藥物,，陜西省要求每個(gè)縣成立縣級(jí)藥品采購(gòu)結(jié)算中心,，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院所需藥品進(jìn)行網(wǎng)上統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送,、統(tǒng)一結(jié)算,。彬縣藥品采購(gòu)結(jié)算中心于2010年12月成立，目前已經(jīng)成為全縣藥品使用和監(jiān)管的“神經(jīng)中樞”,。
2月22日,，記者到訪時(shí)，該中心前一天剛剛通過陜西省農(nóng)村信用合作社給咸陽(yáng)市醫(yī)藥工業(yè)集團(tuán)總公司支付了一筆250萬(wàn)元的藥款,，其電匯憑證后附有包括縣醫(yī)院,、中醫(yī)院、婦幼保健院以及所有衛(wèi)生院共24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥款細(xì)目,。
席坤謀告訴記者,，成立結(jié)算中心之前，配送公司和24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對(duì)一結(jié)算,，拖欠藥款的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,，雙方都有充足的理由，醫(yī)院就會(huì)以此為借口不用零差率藥物?，F(xiàn)在各家定期把藥款劃撥到結(jié)算中心,，由結(jié)算中心統(tǒng)一支付?！敖Y(jié)算中心隸屬衛(wèi)生局,，是行業(yè)管理人，且衛(wèi)生局握有醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)資金等費(fèi)用的考核撥付職能,，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)拖欠衛(wèi)生局的錢,，這就從根本上保證了基本藥物不折不扣的使用?！?
彬縣第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)張科民說：“以前到辦公室找院長(zhǎng)的10個(gè)人中,，有七八個(gè)是搞推銷的，現(xiàn)在絕跡了,。2011年全院銷售藥品400多萬(wàn)元,，沒掙老百姓一分錢，政府補(bǔ)了60萬(wàn)元,，醫(yī)院101名職工的工資績(jī)效都由政府考核發(fā)放,，現(xiàn)在當(dāng)院長(zhǎng)就是集中精力確保醫(yī)療質(zhì)量和安全?！薄,。ㄏ罗D(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
席坤謀說，以前,，全縣的用藥量,、用藥品種、藥品質(zhì)量基本上是一筆糊涂賬?，F(xiàn)在,，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥都通過結(jié)算中心的信息系統(tǒng)，每一片藥品的來龍去脈都一清二楚,，全縣不僅基本藥物目錄內(nèi)的藥品走這個(gè)渠道,，非目錄內(nèi)的藥物也必須通過這個(gè)渠道才能進(jìn)入醫(yī)院,，目的是消除醫(yī)藥公司的銷售代表在臨床活動(dòng)的市場(chǎng)空間。
高價(jià)賣藥最高罰款50萬(wàn)元
席坤謀說,，以前,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從非正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)藥品，管理部門除了罰款沒有其他辦法?，F(xiàn)在,，結(jié)算中心人員定期到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房查賬對(duì)貨，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象,，要作為案件來處理,。其中，如果在統(tǒng)一配送企業(yè)以外的藥品經(jīng)銷企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品,，取消單位及單位負(fù)責(zé)人,、藥劑科負(fù)責(zé)人年終評(píng)獎(jiǎng)和評(píng)先進(jìn)的資格，扣罰全年獎(jiǎng)金,。如果藥品銷售價(jià)格高于購(gòu)進(jìn)價(jià)格,，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行訓(xùn)誡，撤銷藥劑科負(fù)責(zé)人職務(wù),，縣級(jí)醫(yī)院一次性罰款50萬(wàn)元,，院長(zhǎng)罰款2萬(wàn)元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院罰款10萬(wàn)元,，院長(zhǎng)1萬(wàn)元,，扣回全年藥品零差率銷售的各項(xiàng)補(bǔ)助款項(xiàng)。
為了增加基本藥物制度的透明度和影響力,，結(jié)算中心采取了很多措施,，例如在辦公室門口制作了一個(gè)大幅電子顯示屏，不間斷滾動(dòng)顯示所有基本藥物的價(jià)格,，這種向全社會(huì)公開的價(jià)格公示形式也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零加價(jià)銷售藥品起到了重要作用,。
在結(jié)算中心二樓辦公室桌子上的8臺(tái)電腦里，記者隨機(jī)打開了縣醫(yī)院,、新民衛(wèi)生院,、義門衛(wèi)生院、西坡衛(wèi)生院,、炭店衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥計(jì)劃,，藥品單價(jià)、數(shù)量,、金額,、審核、配送等情況一目了然,。中心主任郭海峰說,，全縣498種基本藥物中,，價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)的只有30幾種，絕大部分常用藥物價(jià)格下降十分明顯,，例如80萬(wàn)單位的青霉素,，以前單價(jià)沒有低于0.45元的，現(xiàn)在是0.34元,。
改革走過一年，席坤謀認(rèn)為,，這還僅僅是拉開了序幕,，繼續(xù)改革還有巨大空間，比如人才問題,?！皼]有好醫(yī)生看病，別說免費(fèi),，就是倒貼,，老百姓也不干。人才的閘門打不開,，這潭子水就活不起來,。”
