兩會期間,，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺在接受本報記者專訪,。 巨 鋒攝
公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補醫(yī)這個深水區(qū)該怎么蹚,？怎樣找回醫(yī)生的價值,？該不該為大醫(yī)院擴張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù),？今年兩會期間,，一系列醫(yī)改焦點話題引起了代表委員的格外關注，觀點之鮮明,，交鋒之激烈,，前所罕見。面對這些熱點問題,，擁有全國政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長雙重身份的陳竺日前接受了本報記者的獨家專訪,，坦誠地發(fā)表了自己的看法。
醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，公立醫(yī)院還承擔著公共衛(wèi)生服務,、支援基層等任務,，需要補償,。對供方的投入有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性,。概括起來，就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府,，診療、運行靠醫(yī)?！?。
今年全國衛(wèi)生工作會議提出要破除以藥補醫(yī)機制，院長們最關心的是取消藥品加成政策后,，政府的財政補償能不能到位,。
陳竺說，這樣的擔心不是沒有道理,，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央,、國務院的高度重視，人民群眾的熱切期盼,，30多年改革開放積累的物質基礎,，近三年醫(yī)改形成的良好勢頭和基本經(jīng)驗，各地黨委和政府對醫(yī)改的認識在不斷提高等,。衛(wèi)生部在選擇300個縣試點取消以藥補醫(yī)機制時,，考慮的最主要條件就是當?shù)卣欠駥⑨t(yī)院改革高度重視和認真研究，同時具備較好的工作基礎,。
具體到政府對于公立醫(yī)院的支持,，陳竺認為，政府直接撥款其實是一個小頭,，目前大約占到10%,。大家應該看到，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。
陳竺說，政府直接撥款給醫(yī)院,，讓醫(yī)院免費或低收費向老百姓提供服務,，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式,，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方,，建立醫(yī)療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院,，實際是政府對公立醫(yī)院的轉移支付,。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過提供服務的質和量,，從醫(yī)保來獲得補償，從而避免了“養(yǎng)懶人”,、“大鍋飯”,；二是在多數(shù)國家，衛(wèi)生行政部門又可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為,。當前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑,。
針對“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場上打拼”的說法,，陳竺認為其實這個說法已經(jīng)不對了,。隨著醫(yī)保籌資水平不斷增長,，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來源,。例如，在多數(shù)縣醫(yī)院,，50%左右的收入來自于新農合,。所以在看政府對公立醫(yī)院投入的時候要算兩筆賬，一個是直接撥款,，一個是從醫(yī)保獲得的轉移支付,。
陳竺說，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，同時公立醫(yī)院還承擔著基本醫(yī)療之外的任務,，如公共衛(wèi)生服務、教學,、科研,、支援基層等，所以只補需方是不夠的,，供方也要補,。更重要的是,，對供方的投入也有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性,。所以,，財政撥款要增加，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎設施,、大型儀器設備,、離退休人員工資、醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務等全額承擔下來,，而醫(yī)院日常運行需要的經(jīng)費應該主要從醫(yī)保中獲得,。概括起來就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府，診療,、運行靠醫(yī)?！薄,！笆濉逼陂g除了要將縣級綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外,，國家和地方政府還將按規(guī)劃和標準建設一批國家級、省級,、地市級的區(qū)域醫(yī)療中心,。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式,，是醫(yī)改確立的我國公立醫(yī)院籌資補償機制的一個特色,。到“十二五”期末，我國新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會達到450元以上,，而這些都是醫(yī)院的潛在收入,。他希望醫(yī)院院長和廣大醫(yī)務人員從醫(yī)院收入增長幅度中能夠意識到，政府對公立醫(yī)院的投入近年來真的是大大提高了,。
破除以藥補醫(yī)機制的一個關鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務價格,，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負擔,。同時,，要引入先進的支付制度，并實現(xiàn)全覆蓋,，不留空當,，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對策”的局面,。
破除以藥補醫(yī)機制的一個關鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務價格,，使醫(yī)護人員的勞動獲得合理補償。然而,，這正是許多地區(qū)面臨的難點,。
陳竺說，新農合是由衛(wèi)生部門來負責管理的,，同時也是縣醫(yī)院的主要收入來源,，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一，因為衛(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來加以管控,，促進其公益性回歸,。新農合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量,，做好縣醫(yī)院改革的文章,。
15%的藥品加成是計入醫(yī)院收入的,，加成政策又在鼓勵醫(yī)院多用藥、用貴藥,。衛(wèi)生部門在管著新農合,，但后者其實也在很尷尬地為虛高的藥價和15%的加成報銷。面對這種尷尬,，陳竺說,，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補醫(yī)呢？我們是不是可以不為加成報銷了,，而是合理地把護理費提上去,，把手術費提上去，把診療費提上去,，該設的藥事服務費也要設起來,，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護技術勞務應有的價值報銷呢？
至于該如何調整長期嚴重背離價值的醫(yī)療服務價格,，陳竺認為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做,。比如先由省級物價部門規(guī)定可以提高哪些價格、提高到什么幅度,，再由縣級醫(yī)院進行探索,。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負擔，最多和改革以藥補醫(yī)前的情況持平,。陳竺說,，浙江省的做法很好，調價后增加的費用主要由醫(yī)?；鹬Ц?，不僅沒有增加群眾負擔，反而降低了他們的就醫(yī)費用,。既然要求今年新農合的報銷比例有5個百分點的提升,，那么為什么不讓這個提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實我們還可以非常聰明地去做這件事情,，就是在取消藥品加成的同時進一步改革支付制度,，否則還是按項目付費，就會導致“上有政策,、下有對策”,，你取消“以藥補醫(yī)”,，我就搞“大檢查”,。因此，一定要引入先進的支付制度,，包括按病種付費,、按人頭付費,、按服務單元付費等，并且要讓這些先進的付費方式實現(xiàn)全覆蓋,，不留空當,。在積累了兩三年的基礎數(shù)據(jù)以后，還可以設計更合理的總額預付制,，比如年初先付給醫(yī)院70%,，隨后分期支付，年終結算時如果醫(yī)院有結余就獎勵,；如果超支了,，而且是不合理的超支，下一年就要減少預付額度,。
革除以藥補醫(yī)絕不是“孤軍深入”,。只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來,，醫(yī)院增加的結余可以投入再發(fā)展,，支持科研教學，改善醫(yī)務人員待遇,。
僅僅是取消15%的藥品加成,，并沒有真正觸動藥品流通領域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫(yī)負擔的前提下,，只能小幅調整醫(yī)療技術服務價格,，這樣對醫(yī)務人員的激勵作用就會十分有限。
陳竺認為,，取消15%的藥品加成只是取消以藥補醫(yī)改革路線圖的第一步,，先讓公立醫(yī)院擺脫對藥品收入的依賴。以前醫(yī)院哪怕知道藥價是不合理的,，也是樂見其高,，但取消加成政策以后，醫(yī)院的行為馬上就會轉變,，醫(yī)院要控制成本,，就會樂見藥價低。當然,，前提是必須承認醫(yī)院的收入總額是合理的,，只是結構不合理。接下來，我們才能夠和有關部門聯(lián)手對藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理,，因為這樣做不會影響醫(yī)院的收入,。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來,，醫(yī)院的結余就增加了,。增加的錢干什么？用于投入再發(fā)展,，設立人才基金,，支持科研教學，改善醫(yī)務人員待遇,。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來,，變成醫(yī)院堂堂正正的收入，讓醫(yī)務人員有尊嚴地獲得,。
陳竺說,，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進了醫(yī)務人員的腰包，成為灰色收入,，一些大案要是查出來,，犯罪人就會身敗名裂，機構也會背上罵名,。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個弊病,，而且要快點改，因為它引起群眾的強烈不滿,，引起醫(yī)患關系的強烈扭曲,，嚴重腐蝕我們的隊伍。取消以藥補醫(yī)絕不是在和醫(yī)務人員過不去,，而是在從根本上保護這支隊伍,。
為什么會出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務人員接受灰色收入而不以為過？陳竺認為除了醫(yī)德醫(yī)風建設一度滑坡之外,，一個潛在因素是我國醫(yī)務人員的收入的確偏低,，少數(shù)醫(yī)務人員因心理不平衡、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途,?！罢f實在的，沒有多少國家的醫(yī)務人員相對收入如此之低”,。有一種說法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接,，也即和義務教育階段的中小學教師收入掛鉤。陳竺說,，很難理解把醫(yī)務人員收入作如此簡單比較,，因為合格的醫(yī)務工作者的培養(yǎng)周期長,，勞動強度大，職業(yè)風險高,，這些都是顯而易見的道理，但在我們國家直到現(xiàn)在相關的認識問題都還沒有完全解決,。
但是,，陳竺認為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住,，否則社會不能理解,，有關部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補醫(yī)”的最強音,。這絕不是什么“孤軍深入”,，因為只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。
公立醫(yī)院改革頂層設計還是有的，就是先易后難,、先基層后中心,、先農村后城市。我們的國家很大,，各地情況不同,，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構,，因為公立醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng),，而且責任非常重大，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng),。
“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設計”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學者的共識,。醫(yī)改方案中對于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實,，各地還在“摸著石頭過河”,。就拿管辦分開這項改革來說，有人總結出6種實踐模式,，但究竟哪種模式好,，卻沒有一個確切的說法。
陳竺表示,，我們的國家很大,，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開,，應該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開，一定意義上說就是政事分開,。
陳竺說,，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學習了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗,，在衛(wèi)生局下面設了一個醫(yī)院管理局,，也是一個正局級機構。對公立醫(yī)院來說,，有了一個專門機構來管人管事管資產(chǎn),，而且是精細化、科學化的微觀管理,，因此院長們是歡迎的,。有的城市不是衛(wèi)生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫(yī)院管理委員會,，把辦公室設在衛(wèi)生局,，這個意思也差不多。上海的申康集團是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設的一個機構,，但由分管衛(wèi)生的市領導協(xié)調,，其理事長由衛(wèi)生局局長擔任，且將發(fā)改,、財政,、醫(yī)保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫(yī)院進行精細化管理,，并大力落實政府對公立醫(yī)院的投入政策,。
陳竺說，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構,，因為公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一公共產(chǎn)品的重要載體,，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責任非常重大,，既要治病也要防病,，要支援基層并要和基層形成上下轉診的關系，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才,。如果把它們拉出來經(jīng)營,，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng)，它們就沒有必要為基層著想,，沒有動力去分流病人,，只會顧及自身經(jīng)濟利益最大化，這不符合醫(yī)改“?；?、強基層,、建機制”的基本精神。講到底,，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位,，不是企業(yè)，所以不能搞橫向的獨立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開,，而應是縱向的管辦分開,。
陳竺說，目前17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市的工作還是比較有序的,，具體哪種方式更符合實際,，得讓大家試試看,，現(xiàn)在不下結論,。但我們認為，有一個專門管理公立醫(yī)院的部門,，在大城市還是有必要的,，但在縣一級就沒有必要。至于管理部門到底是設在衛(wèi)生部門之下,，還是設在政府之下而辦公室設在衛(wèi)生部門,，可以再看一看試點效果。只要達到改革目的,，有些自主的做法是允許的,。畢竟咱們國家這么大，人口有13億多,，何必要“一刀切”地來解決問題呢,。當然，頂層設計還是有的,，就是先易后難,、先基層后中心、先農村后城市,，這符合改革的基本規(guī)律,。尤其應該指出的是，縣級醫(yī)院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫(yī)任務,，近三年公共財政投入大,，改革成本也相對較低，公立醫(yī)院改革要先在縣級醫(yī)院做好,，實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣,，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的?！ ?
公立醫(yī)院不能過度市場化,。如果只是跟著市場跑,，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務的機構,。公立醫(yī)院資源的配置應該跟著人民大眾的需求走,。
今年的政府工作報告提出要“推進公立醫(yī)院改革,，實行醫(yī)藥分開,、管辦分開，破除以藥補醫(yī)機制”,，明確了公立醫(yī)院改革的任務,。一些委員認為，目前的公立醫(yī)院改革設計尚未觸碰核心,，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題,。公立醫(yī)院改革應立足于用更開放改革的態(tài)度，逐漸步入“政府主導,，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路,。
陳竺說，他不認為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場化,，公立醫(yī)院不能搞過度市場化,，雖然有利于提升效率的市場機制還是可以借鑒的。然而,，醫(yī)患關系不順,，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫(yī)療費用上漲過快,，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保,，生一個大病的醫(yī)療費用常會造成家庭的破產(chǎn)。如果對這些情況視而不見,，還在說要放開市場機制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話,，只會使醫(yī)患關系越來越惡劣，到最后,，醫(yī)生群體就會失去群眾的信任,。這種情況在某些拉美國家就曾出現(xiàn)過。
陳竺說,，如果只是跟著市場跑,，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區(qū)域集中,，它不會主動到城鄉(xiāng)結合部去,，更不會到遠郊區(qū)縣去，它會完全跟著財富走,，變成為少數(shù)有錢人服務的機構,。陳竺認為,，公立醫(yī)院資源的配置就應該跟著人民大眾的需求走。如果說要調動創(chuàng)收的積極性,，那沒有什么制度比以藥補醫(yī)更“有效”了,。但最后的結果是什么呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的,，這是要不得的,，這是原則之爭。陳竺說在這個問題上,，他堅守自己的立場毫不動搖,。
公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準,、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停,，給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。
有政協(xié)委員提出,，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地擴張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象,，這就構成了對社會醫(yī)療資源的“虹吸”,，把優(yōu)秀醫(yī)生,、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展?，F(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴張踩剎車的時候呢,？
陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫(yī)院的投入嚴重不足,。改革早期,，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設備,，要進行基本建設,，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫(yī)院的投入很少,，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款,、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調控力,?！皩⒂≈叵扔柚?，要想取得對公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權,，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調控力量，政府就要落實對公立醫(yī)院的投入責任,，這時才能對公立醫(yī)院下令不準隨意擴張,，而是按照政府的規(guī)劃來,。（下轉第3版）（上接第1版）
陳竺說，現(xiàn)在的問題是,，即使政府投入增加了,，大醫(yī)院自我創(chuàng)收、自我擴張的慣性已經(jīng)形成,，一時剎不住了,。因此，政府對公立醫(yī)院投入責任到位后,，就可以用行政手段,、經(jīng)濟手段、法律手段來加以約束,。比如違規(guī)擴張并造成不良后果者就要撤換其負責人,；比如通知銀行，如果未經(jīng)政府批準,、非由政府投入,，一律不許向公立醫(yī)院貸款。
陳竺強調,，公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，就是要政府把舉辦和宏觀調控公立醫(yī)院的責任負起來、權力收回來,。城市公立醫(yī)院不能再無序擴張了,，因為這必然造成和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪病患和醫(yī)保資源的局面,。據(jù)專家分析，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的,，這實際是在浪費醫(yī)療資源,。大醫(yī)院要干好自己應該干的事情，大醫(yī)院應該干的事情是解決疑難重癥的診療,、培養(yǎng)人才,、從事醫(yī)學科學研究，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機構去做,。
陳竺說,，去年我國每千人床位數(shù)已經(jīng)達到3.8張，而每千人床位數(shù)如果達到4張,，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求,，估計目前各地在建的病房樓建成后，這個目標就已經(jīng)達到了,。他透露,，衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準,、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停，未來要給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時,，往往是對行業(yè)相關的政策和制度安排有意見。我們對紅包,、回扣深惡痛絕,，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的,。我國
860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的，這一點不能否認,。
3月5日,，全國人大代表鐘南山在接受記者采訪時，公開批評一些醫(yī)務人員“連基本的道德底線都沒了”,，一時間網(wǎng)上跟帖如潮,，頂他的人多，踩他的人少,。頂他的人放大他的話說,，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應,。為什么一個明顯不成立的結論卻能在人群中引起如此強烈的共鳴,？
陳竺說,，前不久北京大學和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心共同完成了一項民意調查,，他注意到大家對醫(yī)生、護士的滿意度分別是94.6%和93.5%,，但近一半的人對就醫(yī)總費用不滿意,。講到底，當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時,，我認為這種意見往往已經(jīng)超出了對具體執(zhí)業(yè)人員的意見,，而是對行業(yè)相關的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a醫(yī),，它讓人對整個行業(yè)都可能失去信任,。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會想這里面會不會有貓膩,，有沒有過度醫(yī)療的藥物,，這就是制度出了毛病。我們對紅包,、回扣深惡痛絕,，但反過來說,，當這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的,。
陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫(yī)務人員,，我國860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的,，這一點不能否認。白衣戰(zhàn)士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出,，打得贏,，信得過。我國的醫(yī)療總費用非常低,，平均到每個人只有200多美元,，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費用的約3%，維護了世界總人口20%的人的健康,，人均期望壽命近74歲,。為什么會有這么低的成本？這并不是因為我們的醫(yī)療設備不夠先進,，而是因為我國醫(yī)生護士的平均收入很低,，和國際同行比較，不要說發(fā)達國家,，就是比不少發(fā)展中國家同行的收入都要少得多,。
“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄,，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥,。
2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案,，并以此為核心啟動了基層綜合配套改革,。“安徽模式”曾被認為是“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”,，“值得全國其他?。▍^(qū)、市）學習借鑒”,，但就在去年9月,，安徽省發(fā)布了“新三十條”，對此前的改革模式進行了諸多調整，這是不是說明“安徽模式”走不下去了,？
陳竺說,，“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕,。改革內容涉及醫(yī)院管理體制,、人事制度、分配制度,、保障制度的改革等,，使多年來基層醫(yī)療隊伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變。改革后,，醫(yī)院的住院費用,、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠,。
但他認為,，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需,，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠,，而各地疾病譜和用藥習慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補是必然選擇,；二是改革后,，基層人員平均收入增加了，但由于績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題,，少數(shù)技術骨干的收入在部分基層機構有所下降,，使他們的積極性受到影響。這些問題并非安徽特有,，但安徽基層綜合改革啟動早,，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動后立即見效,，基本較好地解決了問題,。
陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)過三年醫(yī)改,，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室的服務量都在逐年增加，實際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬,，僅下降了1個百分點,。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療,。當然以前也承擔公共衛(wèi)生服務,，但比較少。現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程,。因此,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的,。
陳竺說,，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當調整,，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥,。對于短缺藥物將探索定點生產(chǎn)、統(tǒng)一定價,、統(tǒng)一招采,、統(tǒng)一配送等措施。對于市場價格認可度比較高的,，可以考慮統(tǒng)一定價,；而對于用量小、劑型特殊的短缺品種,，國家要定點生產(chǎn),。基本藥物是國家以信譽擔保向全體國民提供的藥品,，必須足量供應,，不能斷檔。如果斷檔,，那就是政府有關部門責任沒有到位,。
最后，陳竺表示,，人類的健康需求總是在不斷提升,，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快，但社會支付醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源總是有限的,，因此制度的完善是一個永恒的命題,，任何改革都既要看效果，也要看成本,，醫(yī)改也不能例外,，從這個意義上說“醫(yī)改恐怕永遠也不會結束”。
□本報記者 韓 璐 崔 芳□
公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補醫(yī)這個深水區(qū)該怎么蹚,？怎樣找回醫(yī)生的價值,？該不該為大醫(yī)院擴張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù),？今年兩會期間,，一系列醫(yī)改焦點話題引起了代表委員的格外關注，觀點之鮮明,，交鋒之激烈,，前所罕見。面對這些熱點問題,，擁有全國政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長雙重身份的陳竺日前接受了本報記者的獨家專訪,，坦誠地發(fā)表了自己的看法。
醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，公立醫(yī)院還承擔著公共衛(wèi)生服務,、支援基層等任務,，需要補償,。對供方的投入有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性,。概括起來，就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府,，診療、運行靠醫(yī)?！?。
今年全國衛(wèi)生工作會議提出要破除以藥補醫(yī)機制，院長們最關心的是取消藥品加成政策后,，政府的財政補償能不能到位,。
陳竺說，這樣的擔心不是沒有道理,，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央,、國務院的高度重視，人民群眾的熱切期盼,，30多年改革開放積累的物質基礎,，近三年醫(yī)改形成的良好勢頭和基本經(jīng)驗，各地黨委和政府對醫(yī)改的認識在不斷提高等,。衛(wèi)生部在選擇300個縣試點取消以藥補醫(yī)機制時,，考慮的最主要條件就是當?shù)卣欠駥⑨t(yī)院改革高度重視和認真研究，同時具備較好的工作基礎,。
具體到政府對于公立醫(yī)院的支持,，陳竺認為，政府直接撥款其實是一個小頭,，目前大約占到10%,。大家應該看到，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。
陳竺說，政府直接撥款給醫(yī)院,，讓醫(yī)院免費或低收費向老百姓提供服務,，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式,，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方,，建立醫(yī)療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院,，實際是政府對公立醫(yī)院的轉移支付,。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過提供服務的質和量,，從醫(yī)保來獲得補償，從而避免了“養(yǎng)懶人”,、“大鍋飯”,；二是在多數(shù)國家，衛(wèi)生行政部門又可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為,。當前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑,。
針對“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場上打拼”的說法,，陳竺認為其實這個說法已經(jīng)不對了,。隨著醫(yī)保籌資水平不斷增長,，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來源,。例如，在多數(shù)縣醫(yī)院,，50%左右的收入來自于新農合,。所以在看政府對公立醫(yī)院投入的時候要算兩筆賬，一個是直接撥款,，一個是從醫(yī)保獲得的轉移支付,。
陳竺說，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，同時公立醫(yī)院還承擔著基本醫(yī)療之外的任務,，如公共衛(wèi)生服務、教學,、科研,、支援基層等，所以只補需方是不夠的,，供方也要補,。更重要的是,，對供方的投入也有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性,。所以,，財政撥款要增加，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎設施,、大型儀器設備,、離退休人員工資、醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務等全額承擔下來,，而醫(yī)院日常運行需要的經(jīng)費應該主要從醫(yī)保中獲得,。概括起來就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府，診療,、運行靠醫(yī)?！薄,！笆濉逼陂g除了要將縣級綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外,，國家和地方政府還將按規(guī)劃和標準建設一批國家級、省級,、地市級的區(qū)域醫(yī)療中心,。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式,，是醫(yī)改確立的我國公立醫(yī)院籌資補償機制的一個特色,。到“十二五”期末，我國新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會達到450元以上,，而這些都是醫(yī)院的潛在收入,。他希望醫(yī)院院長和廣大醫(yī)務人員從醫(yī)院收入增長幅度中能夠意識到，政府對公立醫(yī)院的投入近年來真的是大大提高了,。
破除以藥補醫(yī)機制的一個關鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務價格,，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負擔,。同時,，要引入先進的支付制度，并實現(xiàn)全覆蓋,，不留空當,，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對策”的局面,。
破除以藥補醫(yī)機制的一個關鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務價格,，使醫(yī)護人員的勞動獲得合理補償。然而,，這正是許多地區(qū)面臨的難點,。
陳竺說，新農合是由衛(wèi)生部門來負責管理的,，同時也是縣醫(yī)院的主要收入來源,，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一，因為衛(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來加以管控,，促進其公益性回歸,。新農合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量,，做好縣醫(yī)院改革的文章,。
15%的藥品加成是計入醫(yī)院收入的,，加成政策又在鼓勵醫(yī)院多用藥、用貴藥,。衛(wèi)生部門在管著新農合,，但后者其實也在很尷尬地為虛高的藥價和15%的加成報銷。面對這種尷尬,，陳竺說,，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補醫(yī)呢？我們是不是可以不為加成報銷了,，而是合理地把護理費提上去,，把手術費提上去，把診療費提上去,，該設的藥事服務費也要設起來,，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護技術勞務應有的價值報銷呢？
至于該如何調整長期嚴重背離價值的醫(yī)療服務價格,，陳竺認為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做,。比如先由省級物價部門規(guī)定可以提高哪些價格、提高到什么幅度,，再由縣級醫(yī)院進行探索,。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負擔，最多和改革以藥補醫(yī)前的情況持平,。陳竺說,，浙江省的做法很好，調價后增加的費用主要由醫(yī)?；鹬Ц?，不僅沒有增加群眾負擔，反而降低了他們的就醫(yī)費用,。既然要求今年新農合的報銷比例有5個百分點的提升,，那么為什么不讓這個提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實我們還可以非常聰明地去做這件事情,，就是在取消藥品加成的同時進一步改革支付制度,，否則還是按項目付費，就會導致“上有政策,、下有對策”,，你取消“以藥補醫(yī)”,，我就搞“大檢查”,。因此，一定要引入先進的支付制度,，包括按病種付費,、按人頭付費,、按服務單元付費等，并且要讓這些先進的付費方式實現(xiàn)全覆蓋,，不留空當,。在積累了兩三年的基礎數(shù)據(jù)以后，還可以設計更合理的總額預付制,，比如年初先付給醫(yī)院70%,，隨后分期支付，年終結算時如果醫(yī)院有結余就獎勵,；如果超支了,，而且是不合理的超支，下一年就要減少預付額度,。
革除以藥補醫(yī)絕不是“孤軍深入”,。只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來,，醫(yī)院增加的結余可以投入再發(fā)展,，支持科研教學，改善醫(yī)務人員待遇,。
僅僅是取消15%的藥品加成,，并沒有真正觸動藥品流通領域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫(yī)負擔的前提下,，只能小幅調整醫(yī)療技術服務價格,，這樣對醫(yī)務人員的激勵作用就會十分有限。
陳竺認為,，取消15%的藥品加成只是取消以藥補醫(yī)改革路線圖的第一步,，先讓公立醫(yī)院擺脫對藥品收入的依賴。以前醫(yī)院哪怕知道藥價是不合理的,，也是樂見其高,，但取消加成政策以后，醫(yī)院的行為馬上就會轉變,，醫(yī)院要控制成本,，就會樂見藥價低。當然,，前提是必須承認醫(yī)院的收入總額是合理的,，只是結構不合理。接下來，我們才能夠和有關部門聯(lián)手對藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理,，因為這樣做不會影響醫(yī)院的收入,。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來,，醫(yī)院的結余就增加了,。增加的錢干什么？用于投入再發(fā)展,，設立人才基金,，支持科研教學，改善醫(yī)務人員待遇,。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來,，變成醫(yī)院堂堂正正的收入，讓醫(yī)務人員有尊嚴地獲得,。
陳竺說,，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進了醫(yī)務人員的腰包，成為灰色收入,，一些大案要是查出來,，犯罪人就會身敗名裂，機構也會背上罵名,。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個弊病,，而且要快點改，因為它引起群眾的強烈不滿,，引起醫(yī)患關系的強烈扭曲,，嚴重腐蝕我們的隊伍。取消以藥補醫(yī)絕不是在和醫(yī)務人員過不去,，而是在從根本上保護這支隊伍,。
為什么會出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務人員接受灰色收入而不以為過？陳竺認為除了醫(yī)德醫(yī)風建設一度滑坡之外,，一個潛在因素是我國醫(yī)務人員的收入的確偏低,，少數(shù)醫(yī)務人員因心理不平衡、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途,?！罢f實在的，沒有多少國家的醫(yī)務人員相對收入如此之低”,。有一種說法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接,，也即和義務教育階段的中小學教師收入掛鉤。陳竺說,，很難理解把醫(yī)務人員收入作如此簡單比較,，因為合格的醫(yī)務工作者的培養(yǎng)周期長,，勞動強度大，職業(yè)風險高,，這些都是顯而易見的道理，但在我們國家直到現(xiàn)在相關的認識問題都還沒有完全解決,。
但是,，陳竺認為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住,，否則社會不能理解,，有關部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補醫(yī)”的最強音,。這絕不是什么“孤軍深入”,，因為只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。
公立醫(yī)院改革頂層設計還是有的，就是先易后難,、先基層后中心,、先農村后城市。我們的國家很大,，各地情況不同,，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構,，因為公立醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng),，而且責任非常重大，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng),。
“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設計”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學者的共識,。醫(yī)改方案中對于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實,，各地還在“摸著石頭過河”,。就拿管辦分開這項改革來說，有人總結出6種實踐模式,，但究竟哪種模式好,，卻沒有一個確切的說法。
陳竺表示,，我們的國家很大,，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開,，應該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開，一定意義上說就是政事分開,。
陳竺說,，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學習了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗,，在衛(wèi)生局下面設了一個醫(yī)院管理局,，也是一個正局級機構。對公立醫(yī)院來說,，有了一個專門機構來管人管事管資產(chǎn),，而且是精細化、科學化的微觀管理,，因此院長們是歡迎的,。有的城市不是衛(wèi)生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫(yī)院管理委員會,，把辦公室設在衛(wèi)生局,，這個意思也差不多。上海的申康集團是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設的一個機構,，但由分管衛(wèi)生的市領導協(xié)調,，其理事長由衛(wèi)生局局長擔任，且將發(fā)改,、財政,、醫(yī)保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫(yī)院進行精細化管理,，并大力落實政府對公立醫(yī)院的投入政策,。
陳竺說，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機構,，因為公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一公共產(chǎn)品的重要載體,，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責任非常重大,，既要治病也要防病,，要支援基層并要和基層形成上下轉診的關系，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才,。如果把它們拉出來經(jīng)營,，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng)，它們就沒有必要為基層著想,，沒有動力去分流病人,，只會顧及自身經(jīng)濟利益最大化，這不符合醫(yī)改“?；?、強基層,、建機制”的基本精神。講到底,，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位,，不是企業(yè)，所以不能搞橫向的獨立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開,，而應是縱向的管辦分開,。
陳竺說，目前17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市的工作還是比較有序的,，具體哪種方式更符合實際,，得讓大家試試看,，現(xiàn)在不下結論,。但我們認為，有一個專門管理公立醫(yī)院的部門,，在大城市還是有必要的,，但在縣一級就沒有必要。至于管理部門到底是設在衛(wèi)生部門之下,，還是設在政府之下而辦公室設在衛(wèi)生部門,，可以再看一看試點效果。只要達到改革目的,，有些自主的做法是允許的,。畢竟咱們國家這么大，人口有13億多,，何必要“一刀切”地來解決問題呢,。當然，頂層設計還是有的,，就是先易后難,、先基層后中心、先農村后城市,，這符合改革的基本規(guī)律,。尤其應該指出的是，縣級醫(yī)院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫(yī)任務,，近三年公共財政投入大,，改革成本也相對較低，公立醫(yī)院改革要先在縣級醫(yī)院做好,，實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣,，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的?！ ?
公立醫(yī)院不能過度市場化,。如果只是跟著市場跑,，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務的機構,。公立醫(yī)院資源的配置應該跟著人民大眾的需求走,。
今年的政府工作報告提出要“推進公立醫(yī)院改革,，實行醫(yī)藥分開,、管辦分開，破除以藥補醫(yī)機制”,，明確了公立醫(yī)院改革的任務,。一些委員認為，目前的公立醫(yī)院改革設計尚未觸碰核心,，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題,。公立醫(yī)院改革應立足于用更開放改革的態(tài)度，逐漸步入“政府主導,，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路,。
陳竺說，他不認為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場化,，公立醫(yī)院不能搞過度市場化,，雖然有利于提升效率的市場機制還是可以借鑒的。然而,，醫(yī)患關系不順,，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫(yī)療費用上漲過快,，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保,，生一個大病的醫(yī)療費用常會造成家庭的破產(chǎn)。如果對這些情況視而不見,，還在說要放開市場機制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話,，只會使醫(yī)患關系越來越惡劣，到最后,，醫(yī)生群體就會失去群眾的信任,。這種情況在某些拉美國家就曾出現(xiàn)過。
陳竺說,，如果只是跟著市場跑,，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區(qū)域集中,，它不會主動到城鄉(xiāng)結合部去,，更不會到遠郊區(qū)縣去，它會完全跟著財富走,，變成為少數(shù)有錢人服務的機構,。陳竺認為,，公立醫(yī)院資源的配置就應該跟著人民大眾的需求走。如果說要調動創(chuàng)收的積極性,，那沒有什么制度比以藥補醫(yī)更“有效”了,。但最后的結果是什么呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的,，這是要不得的,，這是原則之爭。陳竺說在這個問題上,，他堅守自己的立場毫不動搖,。
公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準,、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停,，給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。
有政協(xié)委員提出,，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地擴張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象,，這就構成了對社會醫(yī)療資源的“虹吸”,，把優(yōu)秀醫(yī)生,、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展?，F(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴張踩剎車的時候呢,？
陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫(yī)院的投入嚴重不足,。改革早期,，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設備,，要進行基本建設,，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫(yī)院的投入很少,，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款,、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調控力,?！皩⒂≈叵扔柚?，要想取得對公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權,，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調控力量，政府就要落實對公立醫(yī)院的投入責任,，這時才能對公立醫(yī)院下令不準隨意擴張,，而是按照政府的規(guī)劃來,。（下轉第3版）（上接第1版）
陳竺說，現(xiàn)在的問題是,，即使政府投入增加了,，大醫(yī)院自我創(chuàng)收、自我擴張的慣性已經(jīng)形成,，一時剎不住了,。因此，政府對公立醫(yī)院投入責任到位后,，就可以用行政手段,、經(jīng)濟手段、法律手段來加以約束,。比如違規(guī)擴張并造成不良后果者就要撤換其負責人,；比如通知銀行，如果未經(jīng)政府批準,、非由政府投入,，一律不許向公立醫(yī)院貸款。
陳竺強調,，公立醫(yī)院改革首先就是要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，就是要政府把舉辦和宏觀調控公立醫(yī)院的責任負起來、權力收回來,。城市公立醫(yī)院不能再無序擴張了,，因為這必然造成和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪病患和醫(yī)保資源的局面,。據(jù)專家分析，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的,，這實際是在浪費醫(yī)療資源,。大醫(yī)院要干好自己應該干的事情，大醫(yī)院應該干的事情是解決疑難重癥的診療,、培養(yǎng)人才,、從事醫(yī)學科學研究，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機構去做,。
陳竺說,，去年我國每千人床位數(shù)已經(jīng)達到3.8張，而每千人床位數(shù)如果達到4張,，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求,，估計目前各地在建的病房樓建成后，這個目標就已經(jīng)達到了,。他透露,，衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準,、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴張叫停，未來要給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時,，往往是對行業(yè)相關的政策和制度安排有意見。我們對紅包,、回扣深惡痛絕,，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的,。我國
860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的，這一點不能否認,。
3月5日,，全國人大代表鐘南山在接受記者采訪時，公開批評一些醫(yī)務人員“連基本的道德底線都沒了”,，一時間網(wǎng)上跟帖如潮,，頂他的人多，踩他的人少,。頂他的人放大他的話說,，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應,。為什么一個明顯不成立的結論卻能在人群中引起如此強烈的共鳴,？
陳竺說,，前不久北京大學和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心共同完成了一項民意調查,，他注意到大家對醫(yī)生、護士的滿意度分別是94.6%和93.5%,，但近一半的人對就醫(yī)總費用不滿意,。講到底，當群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時,，我認為這種意見往往已經(jīng)超出了對具體執(zhí)業(yè)人員的意見,，而是對行業(yè)相關的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a醫(yī),，它讓人對整個行業(yè)都可能失去信任,。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會想這里面會不會有貓膩,，有沒有過度醫(yī)療的藥物,，這就是制度出了毛病。我們對紅包,、回扣深惡痛絕,，但反過來說,，當這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的,。
陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫(yī)務人員,，我國860萬醫(yī)務人員絕大部分是好的,，這一點不能否認。白衣戰(zhàn)士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出,，打得贏,，信得過。我國的醫(yī)療總費用非常低,，平均到每個人只有200多美元,，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費用的約3%，維護了世界總人口20%的人的健康,，人均期望壽命近74歲,。為什么會有這么低的成本？這并不是因為我們的醫(yī)療設備不夠先進,，而是因為我國醫(yī)生護士的平均收入很低,，和國際同行比較，不要說發(fā)達國家,，就是比不少發(fā)展中國家同行的收入都要少得多,。
“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄,，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥,。
2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案,，并以此為核心啟動了基層綜合配套改革,。“安徽模式”曾被認為是“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”,，“值得全國其他?。▍^(qū)、市）學習借鑒”,，但就在去年9月,，安徽省發(fā)布了“新三十條”，對此前的改革模式進行了諸多調整，這是不是說明“安徽模式”走不下去了,？
陳竺說,，“安徽模式”從整體上是應該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕,。改革內容涉及醫(yī)院管理體制,、人事制度、分配制度,、保障制度的改革等,，使多年來基層醫(yī)療隊伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變。改革后,，醫(yī)院的住院費用,、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠,。
但他認為,，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需,，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠,，而各地疾病譜和用藥習慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補是必然選擇,；二是改革后,，基層人員平均收入增加了，但由于績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題,，少數(shù)技術骨干的收入在部分基層機構有所下降,，使他們的積極性受到影響。這些問題并非安徽特有,，但安徽基層綜合改革啟動早,，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動后立即見效,，基本較好地解決了問題,。
陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)過三年醫(yī)改,，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室的服務量都在逐年增加，實際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬,，僅下降了1個百分點,。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔公共衛(wèi)生服務以及常見病診療,。當然以前也承擔公共衛(wèi)生服務,，但比較少。現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程,。因此,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的,。
陳竺說,，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當調整,，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機構防治疾病的基本用藥,。對于短缺藥物將探索定點生產(chǎn)、統(tǒng)一定價,、統(tǒng)一招采,、統(tǒng)一配送等措施。對于市場價格認可度比較高的,，可以考慮統(tǒng)一定價,；而對于用量小、劑型特殊的短缺品種,，國家要定點生產(chǎn),。基本藥物是國家以信譽擔保向全體國民提供的藥品,，必須足量供應,，不能斷檔。如果斷檔,，那就是政府有關部門責任沒有到位,。
最后，陳竺表示,，人類的健康需求總是在不斷提升,，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快，但社會支付醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源總是有限的,，因此制度的完善是一個永恒的命題,，任何改革都既要看效果，也要看成本,，醫(yī)改也不能例外,，從這個意義上說“醫(yī)改恐怕永遠也不會結束”。
□本報記者 韓 璐 崔 芳□
