兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員,、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在接受本報(bào)記者專訪,。 巨 鋒攝
公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)深水區(qū)該怎么蹚,？怎樣找回醫(yī)生的價(jià)值,？該不該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù),？今年兩會(huì)期間,，一系列醫(yī)改焦點(diǎn)話題引起了代表委員的格外關(guān)注，觀點(diǎn)之鮮明，交鋒之激烈,，前所罕見,。面對(duì)這些熱點(diǎn)問題，擁有全國(guó)政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長(zhǎng)雙重身份的陳竺日前接受了本報(bào)記者的獨(dú)家專訪,，坦誠(chéng)地發(fā)表了自己的看法,。
醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式,。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，公立醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)、支援基層等任務(wù),，需要補(bǔ)償,。對(duì)供方的投入有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性,。概括起來，就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府,，診療、運(yùn)行靠醫(yī)?！?。
今年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，院長(zhǎng)們最關(guān)心的是取消藥品加成政策后,，政府的財(cái)政補(bǔ)償能不能到位,。
陳竺說，這樣的擔(dān)心不是沒有道理,，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央,、國(guó)務(wù)院的高度重視，人民群眾的熱切期盼,，30多年改革開放積累的物質(zhì)基礎(chǔ),，近三年醫(yī)改形成的良好勢(shì)頭和基本經(jīng)驗(yàn)，各地黨委和政府對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)在不斷提高等,。衛(wèi)生部在選擇300個(gè)縣試點(diǎn)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制時(shí),，考慮的最主要條件就是當(dāng)?shù)卣欠駥?duì)公立醫(yī)院改革高度重視和認(rèn)真研究，同時(shí)具備較好的工作基礎(chǔ),。
具體到政府對(duì)于公立醫(yī)院的支持,，陳竺認(rèn)為，政府直接撥款其實(shí)是一個(gè)小頭,，目前大約占到10%,。大家應(yīng)該看到,，醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。
陳竺說，政府直接撥款給醫(yī)院,，讓醫(yī)院免費(fèi)或低收費(fèi)向老百姓提供服務(wù),，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國(guó)的國(guó)民健保體系采用的模式，但國(guó)際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式,，即政府財(cái)政或政府通過立法組織社會(huì)資源投向需方,，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院,，實(shí)際是政府對(duì)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付,。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過提供服務(wù)的質(zhì)和量，從醫(yī)保來獲得補(bǔ)償,，從而避免了“養(yǎng)懶人”,、“大鍋飯”；二是在多數(shù)國(guó)家,，衛(wèi)生行政部門又可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為,。當(dāng)前我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。
針對(duì)“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%,，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場(chǎng)上打拼”的說法,，陳竺認(rèn)為其實(shí)這個(gè)說法已經(jīng)不對(duì)了。隨著醫(yī)?；I資水平不斷增長(zhǎng),，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來源。例如,，在多數(shù)縣醫(yī)院,，50%左右的收入來自于新農(nóng)合。所以在看政府對(duì)公立醫(yī)院投入的時(shí)候要算兩筆賬,，一個(gè)是直接撥款,，一個(gè)是從醫(yī)保獲得的轉(zhuǎn)移支付。
陳竺說,，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，同時(shí)公立醫(yī)院還承擔(dān)著基本醫(yī)療之外的任務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù),、教學(xué),、科研、支援基層等,，所以只補(bǔ)需方是不夠的,，供方也要補(bǔ)。更重要的是，對(duì)供方的投入也有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性。所以,，財(cái)政撥款要增加,，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、大型儀器設(shè)備,、離退休人員工資,、醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等全額承擔(dān)下來，而醫(yī)院日常運(yùn)行需要的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該主要從醫(yī)保中獲得,。概括起來就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府，診療,、運(yùn)行靠醫(yī)?！薄,！笆濉逼陂g除了要將縣級(jí)綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外,，國(guó)家和地方政府還將按規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一批國(guó)家級(jí)、省級(jí),、地市級(jí)的區(qū)域醫(yī)療中心,。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式,，是醫(yī)改確立的我國(guó)公立醫(yī)院籌資補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)特色,。到“十二五”期末，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會(huì)達(dá)到450元以上,，而這些都是醫(yī)院的潛在收入,。他希望醫(yī)院院長(zhǎng)和廣大醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度中能夠意識(shí)到，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入近年來真的是大大提高了,。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),。同時(shí),，要引入先進(jìn)的支付制度，并實(shí)現(xiàn)全覆蓋,，不留空當(dāng),，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對(duì)策”的局面,。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，使醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)獲得合理補(bǔ)償,。然而，這正是許多地區(qū)面臨的難點(diǎn),。
陳竺說,，新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)管理的，同時(shí)也是縣醫(yī)院的主要收入來源,，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一,，因?yàn)樾l(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來加以管控,，促進(jìn)其公益性回歸。新農(nóng)合籌資水平在提升,，就要考慮如何利用政府投入的增量,，做好縣醫(yī)院改革的文章。
15%的藥品加成是計(jì)入醫(yī)院收入的,，加成政策又在鼓勵(lì)醫(yī)院多用藥,、用貴藥。衛(wèi)生部門在管著新農(nóng)合,，但后者其實(shí)也在很尷尬地為虛高的藥價(jià)和15%的加成報(bào)銷,。面對(duì)這種尷尬，陳竺說,，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補(bǔ)醫(yī)呢,？我們是不是可以不為加成報(bào)銷了,，而是合理地把護(hù)理費(fèi)提上去,，把手術(shù)費(fèi)提上去，把診療費(fèi)提上去,，該設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)也要設(shè)起來,，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護(hù)技術(shù)勞務(wù)應(yīng)有的價(jià)值報(bào)銷呢？
至于該如何調(diào)整長(zhǎng)期嚴(yán)重背離價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，陳竺認(rèn)為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做。比如先由省級(jí)物價(jià)部門規(guī)定可以提高哪些價(jià)格,、提高到什么幅度,，再由縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行探索。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),，最多和改革以藥補(bǔ)醫(yī)前的情況持平。陳竺說,，浙江省的做法很好,，調(diào)價(jià)后增加的費(fèi)用主要由醫(yī)?；鹬Ц叮粌H沒有增加群眾負(fù)擔(dān),，反而降低了他們的就醫(yī)費(fèi)用。既然要求今年新農(nóng)合的報(bào)銷比例有5個(gè)百分點(diǎn)的提升,，那么為什么不讓這個(gè)提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實(shí)我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時(shí)進(jìn)一步改革支付制度,，否則還是按項(xiàng)目付費(fèi),，就會(huì)導(dǎo)致“上有政策、下有對(duì)策”,，你取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，我就搞“大檢查”,。因此，一定要引入先進(jìn)的支付制度,，包括按病種付費(fèi),、按人頭付費(fèi),、按服務(wù)單元付費(fèi)等，并且要讓這些先進(jìn)的付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)全覆蓋,，不留空當(dāng),。在積累了兩三年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以后，還可以設(shè)計(jì)更合理的總額預(yù)付制,，比如年初先付給醫(yī)院70%,，隨后分期支付，年終結(jié)算時(shí)如果醫(yī)院有結(jié)余就獎(jiǎng)勵(lì),；如果超支了,，而且是不合理的超支，下一年就要減少預(yù)付額度,。
革除以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是“孤軍深入”,。只有我們勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會(huì)各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持。醫(yī)院收入總量不變,，如果把藥品采購價(jià)格壓下來,，醫(yī)院增加的結(jié)余可以投入再發(fā)展，支持科研教學(xué),，改善醫(yī)務(wù)人員待遇,。
僅僅是取消15%的藥品加成，并沒有真正觸動(dòng)藥品流通領(lǐng)域的利益鏈條,。在保證不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下,，只能小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，這樣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用就會(huì)十分有限,。
陳竺認(rèn)為,，取消15%的藥品加成只是取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革路線圖的第一步，先讓公立醫(yī)院擺脫對(duì)藥品收入的依賴,。以前醫(yī)院哪怕知道藥價(jià)是不合理的,，也是樂見其高，但取消加成政策以后,，醫(yī)院的行為馬上就會(huì)轉(zhuǎn)變,，醫(yī)院要控制成本，就會(huì)樂見藥價(jià)低,。當(dāng)然,，前提是必須承認(rèn)醫(yī)院的收入總額是合理的，只是結(jié)構(gòu)不合理,。接下來,，我們才能夠和有關(guān)部門聯(lián)手對(duì)藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理,，因?yàn)檫@樣做不會(huì)影響醫(yī)院的收入。醫(yī)院收入總量不變,，如果把藥品采購價(jià)格壓下來,，醫(yī)院的結(jié)余就增加了。增加的錢干什么,？用于投入再發(fā)展,，設(shè)立人才基金，支持科研教學(xué),，改善醫(yī)務(wù)人員待遇,。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來，變成醫(yī)院堂堂正正的收入,，讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地獲得,。
陳竺說，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的腰包,，成為灰色收入,，一些大案要是查出來，犯罪人就會(huì)身敗名裂,，機(jī)構(gòu)也會(huì)背上罵名,。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個(gè)弊病，而且要快點(diǎn)改,，因?yàn)樗鹑罕姷膹?qiáng)烈不滿,，引起醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)烈扭曲，嚴(yán)重腐蝕我們的隊(duì)伍,。取消以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是在和醫(yī)務(wù)人員過不去,，而是在從根本上保護(hù)這支隊(duì)伍。
為什么會(huì)出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受灰色收入而不以為過,？陳竺認(rèn)為除了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)一度滑坡之外,，一個(gè)潛在因素是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的收入的確偏低，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員因心理不平衡,、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途,。“說實(shí)在的,，沒有多少國(guó)家的醫(yī)務(wù)人員相對(duì)收入如此之低”,。有一種說法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接，也即和義務(wù)教育階段的中小學(xué)教師收入掛鉤,。陳竺說,，很難理解把醫(yī)務(wù)人員收入作如此簡(jiǎn)單比較，因?yàn)楹细竦尼t(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)周期長(zhǎng),，勞動(dòng)強(qiáng)度大,，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高,，這些都是顯而易見的道理，但在我們國(guó)家直到現(xiàn)在相關(guān)的認(rèn)識(shí)問題都還沒有完全解決,。
但是,，陳竺認(rèn)為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住,，否則社會(huì)不能理解,，有關(guān)部門也會(huì)對(duì)增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補(bǔ)醫(yī)”的最強(qiáng)音,。這絕不是什么“孤軍深入”,，因?yàn)橹挥形覀冇掠谑紫雀母镒约海拍艿玫饺嗣袢罕姾蜕鐣?huì)各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。
公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)還是有的，就是先易后難,、先基層后中心,、先農(nóng)村后城市。我們的國(guó)家很大,，各地情況不同,，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難,。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),，因?yàn)楣⑨t(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大,，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng),。
“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設(shè)計(jì)”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學(xué)者的共識(shí)。醫(yī)改方案中對(duì)于改革的描繪始終比較宏觀,，至于到底該怎么落實(shí),，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項(xiàng)改革來說,，有人總結(jié)出6種實(shí)踐模式,，但究竟哪種模式好，卻沒有一個(gè)確切的說法,。
陳竺表示,，我們的國(guó)家很大，各地情況不同,，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開，應(yīng)該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策,、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開,，一定意義上說就是政事分開,。
陳竺說，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式,，如北京就是學(xué)習(xí)了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗(yàn),，在衛(wèi)生局下面設(shè)了一個(gè)醫(yī)院管理局，也是一個(gè)正局級(jí)機(jī)構(gòu),。對(duì)公立醫(yī)院來說,，有了一個(gè)專門機(jī)構(gòu)來管人管事管資產(chǎn)，而且是精細(xì)化,、科學(xué)化的微觀管理,，因此院長(zhǎng)們是歡迎的。有的城市不是衛(wèi)生局出面,，而是在政府層面由分管副市長(zhǎng)牽頭成立一個(gè)公立醫(yī)院管理委員會(huì),，把辦公室設(shè)在衛(wèi)生局，這個(gè)意思也差不多,。上海的申康集團(tuán)是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設(shè)的一個(gè)機(jī)構(gòu),，但由分管衛(wèi)生的市領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，其理事長(zhǎng)由衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任,，且將發(fā)改,、財(cái)政、醫(yī)保部門的代表都請(qǐng)到這個(gè)管理平臺(tái)上,，對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理,，并大力落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策。
陳竺說,，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),，因?yàn)楣⑨t(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一公共產(chǎn)品的重要載體，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng),，而且責(zé)任非常重大,，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉(zhuǎn)診的關(guān)系,，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才,。如果把它們拉出來經(jīng)營(yíng)，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng),，它們就沒有必要為基層著想,，沒有動(dòng)力去分流病人，只會(huì)顧及自身經(jīng)濟(jì)利益最大化,，這不符合醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的基本精神,。講到底,，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位，不是企業(yè),，所以不能搞橫向的獨(dú)立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開,，而應(yīng)是縱向的管辦分開。
陳竺說,，目前17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市的工作還是比較有序的,，具體哪種方式更符合實(shí)際，得讓大家試試看,，現(xiàn)在不下結(jié)論,。但我們認(rèn)為，有一個(gè)專門管理公立醫(yī)院的部門,，在大城市還是有必要的,，但在縣一級(jí)就沒有必要。至于管理部門到底是設(shè)在衛(wèi)生部門之下,，還是設(shè)在政府之下而辦公室設(shè)在衛(wèi)生部門,，可以再看一看試點(diǎn)效果。只要達(dá)到改革目的,，有些自主的做法是允許的,。畢竟咱們國(guó)家這么大，人口有13億多,，何必要“一刀切”地來解決問題呢,。當(dāng)然，頂層設(shè)計(jì)還是有的,，就是先易后難,、先基層后中心、先農(nóng)村后城市,，這符合改革的基本規(guī)律。尤其應(yīng)該指出的是,，縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國(guó)人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù),，近三年公共財(cái)政投入大，改革成本也相對(duì)較低,，公立醫(yī)院改革要先在縣級(jí)醫(yī)院做好,，實(shí)現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的,?！ ?
公立醫(yī)院不能過度市場(chǎng)化。如果只是跟著市場(chǎng)跑，它會(huì)完全跟著財(cái)富走,，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu),。公立醫(yī)院資源的配置應(yīng)該跟著人民大眾的需求走?！ ?
今年的政府工作報(bào)告提出要“推進(jìn)公立醫(yī)院改革,，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”,，明確了公立醫(yī)院改革的任務(wù)。一些委員認(rèn)為,，目前的公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)尚未觸碰核心,，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫(yī)院改革應(yīng)立足于用更開放改革的態(tài)度,，逐漸步入“政府主導(dǎo),，按市場(chǎng)規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。
陳竺說,，他不認(rèn)為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場(chǎng)化,，公立醫(yī)院不能搞過度市場(chǎng)化，雖然有利于提升效率的市場(chǎng)機(jī)制還是可以借鑒的,。然而,，醫(yī)患關(guān)系不順，一個(gè)重要原因就是制度安排出了問題,，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快,，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保，生一個(gè)大病的醫(yī)療費(fèi)用常會(huì)造成家庭的破產(chǎn),。如果對(duì)這些情況視而不見,，還在說要放開市場(chǎng)機(jī)制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話，只會(huì)使醫(yī)患關(guān)系越來越惡劣,，到最后,，醫(yī)生群體就會(huì)失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國(guó)家就曾出現(xiàn)過,。
陳竺說,，如果只是跟著市場(chǎng)跑，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢(shì)必然是向大城市集中,，而且是向城市的中心區(qū)域集中,，它不會(huì)主動(dòng)到城鄉(xiāng)結(jié)合部去，更不會(huì)到遠(yuǎn)郊區(qū)縣去,，它會(huì)完全跟著財(cái)富走,，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。陳竺認(rèn)為，公立醫(yī)院資源的配置就應(yīng)該跟著人民大眾的需求走,。如果說要調(diào)動(dòng)創(chuàng)收的積極性,，那沒有什么制度比以藥補(bǔ)醫(yī)更“有效”了。但最后的結(jié)果是什么呢,，會(huì)讓這支隊(duì)伍徹底敗壞掉的,，這是要不得的，這是原則之爭(zhēng),。陳竺說在這個(gè)問題上,，他堅(jiān)守自己的立場(chǎng)毫不動(dòng)搖。
公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,。衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn),、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
有政協(xié)委員提出,，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地?cái)U(kuò)張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象，這就構(gòu)成了對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的“虹吸”,，把優(yōu)秀醫(yī)生,、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展?，F(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車的時(shí)候呢,？
陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長(zhǎng)期以來公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足,。改革早期,，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設(shè)備,，要進(jìn)行基本建設(shè),，甚至需要向職工集資。如果公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入很少,，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款,、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調(diào)控力,?！皩⒂≈叵扔柚?，要想取得對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權(quán)，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控力量,，政府就要落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任,，這時(shí)才能對(duì)公立醫(yī)院下令不準(zhǔn)隨意擴(kuò)張，而是按照政府的規(guī)劃來。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳竺說,，現(xiàn)在的問題是,，即使政府投入增加了，大醫(yī)院自我創(chuàng)收,、自我擴(kuò)張的慣性已經(jīng)形成,，一時(shí)剎不住了。因此,，政府對(duì)公立醫(yī)院投入責(zé)任到位后,，就可以用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段,、法律手段來加以約束,。比如違規(guī)擴(kuò)張并造成不良后果者就要撤換其負(fù)責(zé)人；比如通知銀行,，如果未經(jīng)政府批準(zhǔn),、非由政府投入，一律不許向公立醫(yī)院貸款,。
陳竺強(qiáng)調(diào),，公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，就是要政府把舉辦和宏觀調(diào)控公立醫(yī)院的責(zé)任負(fù)起來,、權(quán)力收回來,。城市公立醫(yī)院不能再無序擴(kuò)張了，因?yàn)檫@必然造成和縣級(jí)醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)奪病患和醫(yī)保資源的局面。據(jù)專家分析,，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的,，這實(shí)際是在浪費(fèi)醫(yī)療資源。大醫(yī)院要干好自己應(yīng)該干的事情,，大醫(yī)院應(yīng)該干的事情是解決疑難重癥的診療,、培養(yǎng)人才、從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去做,。
陳竺說，去年我國(guó)每千人床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.8張,，而每千人床位數(shù)如果達(dá)到4張,，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求，估計(jì)目前各地在建的病房樓建成后,，這個(gè)目標(biāo)就已經(jīng)達(dá)到了,。他透露,，衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停,，未來要給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí)，往往是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排有意見,。我們對(duì)紅包,、回扣深惡痛絕，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候,，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。我國(guó)
860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的,，這一點(diǎn)不能否認(rèn),。
3月5日，全國(guó)人大代表鐘南山在接受記者采訪時(shí),，公開批評(píng)一些醫(yī)務(wù)人員“連基本的道德底線都沒了”,，一時(shí)間網(wǎng)上跟帖如潮，頂他的人多,，踩他的人少,。頂他的人放大他的話說，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”,，也得到眾多肯定的回應(yīng),。為什么一個(gè)明顯不成立的結(jié)論卻能在人群中引起如此強(qiáng)烈的共鳴？
陳竺說,，前不久北京大學(xué)和衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心共同完成了一項(xiàng)民意調(diào)查,，他注意到大家對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的滿意度分別是94.6%和93.5%,，但近一半的人對(duì)就醫(yī)總費(fèi)用不滿意,。講到底，當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí),，我認(rèn)為這種意見往往已經(jīng)超出了對(duì)具體執(zhí)業(yè)人員的意見,，而是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a(bǔ)醫(yī),，它讓人對(duì)整個(gè)行業(yè)都可能失去信任,。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會(huì)想這里面會(huì)不會(huì)有貓膩,，有沒有過度醫(yī)療的藥物,，這就是制度出了毛病。我們對(duì)紅包,、回扣深惡痛絕,，但反過來說,，當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候,，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。
陳竺表示,，鐘南山先生的話只是針對(duì)一小部分醫(yī)務(wù)人員,，我國(guó)860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點(diǎn)不能否認(rèn),。白衣戰(zhàn)士隊(duì)伍在國(guó)家和人民需要的時(shí)候總是拉得出,，打得贏，信得過,。我國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用非常低,，平均到每個(gè)人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費(fèi)用的約3%,，維護(hù)了世界總?cè)丝?0%的人的健康,，人均期望壽命近74歲。為什么會(huì)有這么低的成本,？這并不是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn),，而是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)生護(hù)士的平均收入很低，和國(guó)際同行比較,，不要說發(fā)達(dá)國(guó)家,，就是比不少發(fā)展中國(guó)家同行的收入都要少得多。
“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的,，它拉開了基層綜合改革的序幕,。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療,。今年要推出2012版基本藥物目錄,，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。
2009年,，安徽省在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案,，并以此為核心啟動(dòng)了基層綜合配套改革?！鞍不漳Ｊ健痹徽J(rèn)為是“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”,，“值得全國(guó)其他省（區(qū),、市）學(xué)習(xí)借鑒”,，但就在去年9月，安徽省發(fā)布了“新三十條”,，對(duì)此前的改革模式進(jìn)行了諸多調(diào)整,，這是不是說明“安徽模式”走不下去了,？
陳竺說，“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的,，它拉開了基層綜合改革的序幕,。改革內(nèi)容涉及醫(yī)院管理體制、人事制度,、分配制度,、保障制度的改革等，使多年來基層醫(yī)療隊(duì)伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變,。改革后,，醫(yī)院的住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和藥費(fèi)都明顯下降,，群眾從改革中得到了實(shí)惠,。
但他認(rèn)為，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個(gè),，一是307種基本藥物雖可基本適應(yīng)中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需,，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習(xí)慣亦不盡一致,，故因地制宜地適度增補(bǔ)是必然選擇,；二是改革后，基層人員平均收入增加了,，但由于績(jī)效工資中基本工資和績(jī)效工資部分比例的問題,，少數(shù)技術(shù)骨干的收入在部分基層機(jī)構(gòu)有所下降，使他們的積極性受到影響,。這些問題并非安徽特有,，但安徽基層綜合改革啟動(dòng)早，遇到和識(shí)別新情況也早,，“新三十條”啟動(dòng)后立即見效,，基本較好地解決了問題。
陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，經(jīng)過三年醫(yī)改,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的服務(wù)量都在逐年增加，實(shí)際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬,，僅下降了1個(gè)百分點(diǎn),。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療,。當(dāng)然以前也承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù),，但比較少。現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一下增加到10類41項(xiàng),，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個(gè)了不得的工程,。因此,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的,。
陳竺說,，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當(dāng)調(diào)整,，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥,。對(duì)于短缺藥物將探索定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià),、統(tǒng)一招采、統(tǒng)一配送等措施,。對(duì)于市場(chǎng)價(jià)格認(rèn)可度比較高的,，可以考慮統(tǒng)一定價(jià)；而對(duì)于用量小,、劑型特殊的短缺品種,，國(guó)家要定點(diǎn)生產(chǎn)?；舅幬锸菄?guó)家以信譽(yù)擔(dān)保向全體國(guó)民提供的藥品,，必須足量供應(yīng)，不能斷檔,。如果斷檔,，那就是政府有關(guān)部門責(zé)任沒有到位。
最后,，陳竺表示,，人類的健康需求總是在不斷提升，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快,，但社會(huì)支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的,，因此制度的完善是一個(gè)永恒的命題，任何改革都既要看效果,，也要看成本,，醫(yī)改也不能例外，從這個(gè)意義上說“醫(yī)改恐怕永遠(yuǎn)也不會(huì)結(jié)束”,。
□本報(bào)記者 韓 璐 崔 芳□
公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補(bǔ)醫(yī)這個(gè)深水區(qū)該怎么蹚,？怎樣找回醫(yī)生的價(jià)值,？該不該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù),？今年兩會(huì)期間,，一系列醫(yī)改焦點(diǎn)話題引起了代表委員的格外關(guān)注，觀點(diǎn)之鮮明，交鋒之激烈,，前所罕見,。面對(duì)這些熱點(diǎn)問題，擁有全國(guó)政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長(zhǎng)雙重身份的陳竺日前接受了本報(bào)記者的獨(dú)家專訪,，坦誠(chéng)地發(fā)表了自己的看法,。
醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式,。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，公立醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)、支援基層等任務(wù),，需要補(bǔ)償,。對(duì)供方的投入有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性,。概括起來，就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府,，診療、運(yùn)行靠醫(yī)?！?。
今年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，院長(zhǎng)們最關(guān)心的是取消藥品加成政策后,，政府的財(cái)政補(bǔ)償能不能到位,。
陳竺說，這樣的擔(dān)心不是沒有道理,，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央,、國(guó)務(wù)院的高度重視，人民群眾的熱切期盼,，30多年改革開放積累的物質(zhì)基礎(chǔ),，近三年醫(yī)改形成的良好勢(shì)頭和基本經(jīng)驗(yàn)，各地黨委和政府對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)在不斷提高等,。衛(wèi)生部在選擇300個(gè)縣試點(diǎn)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制時(shí),，考慮的最主要條件就是當(dāng)?shù)卣欠駥?duì)公立醫(yī)院改革高度重視和認(rèn)真研究，同時(shí)具備較好的工作基礎(chǔ),。
具體到政府對(duì)于公立醫(yī)院的支持,，陳竺認(rèn)為，政府直接撥款其實(shí)是一個(gè)小頭,，目前大約占到10%,。大家應(yīng)該看到,，醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。
陳竺說，政府直接撥款給醫(yī)院,，讓醫(yī)院免費(fèi)或低收費(fèi)向老百姓提供服務(wù),，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國(guó)的國(guó)民健保體系采用的模式，但國(guó)際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式,，即政府財(cái)政或政府通過立法組織社會(huì)資源投向需方,，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院,，實(shí)際是政府對(duì)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付,。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過提供服務(wù)的質(zhì)和量，從醫(yī)保來獲得補(bǔ)償,，從而避免了“養(yǎng)懶人”,、“大鍋飯”；二是在多數(shù)國(guó)家,，衛(wèi)生行政部門又可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為,。當(dāng)前我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。
針對(duì)“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%,，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場(chǎng)上打拼”的說法,，陳竺認(rèn)為其實(shí)這個(gè)說法已經(jīng)不對(duì)了。隨著醫(yī)?；I資水平不斷增長(zhǎng),，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來源。例如,，在多數(shù)縣醫(yī)院,，50%左右的收入來自于新農(nóng)合。所以在看政府對(duì)公立醫(yī)院投入的時(shí)候要算兩筆賬,，一個(gè)是直接撥款,，一個(gè)是從醫(yī)保獲得的轉(zhuǎn)移支付。
陳竺說,，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低,，同時(shí)公立醫(yī)院還承擔(dān)著基本醫(yī)療之外的任務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù),、教學(xué),、科研、支援基層等,，所以只補(bǔ)需方是不夠的,，供方也要補(bǔ)。更重要的是，對(duì)供方的投入也有利于實(shí)施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、規(guī)范公立醫(yī)院行為,，以充分體現(xiàn)公益性。所以,，財(cái)政撥款要增加,，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、大型儀器設(shè)備,、離退休人員工資,、醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等全額承擔(dān)下來，而醫(yī)院日常運(yùn)行需要的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該主要從醫(yī)保中獲得,。概括起來就是“發(fā)展,、公衛(wèi)靠政府，診療,、運(yùn)行靠醫(yī)?！薄,！笆濉逼陂g除了要將縣級(jí)綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外,，國(guó)家和地方政府還將按規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一批國(guó)家級(jí)、省級(jí),、地市級(jí)的區(qū)域醫(yī)療中心,。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式,，是醫(yī)改確立的我國(guó)公立醫(yī)院籌資補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)特色,。到“十二五”期末，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會(huì)達(dá)到450元以上,，而這些都是醫(yī)院的潛在收入,。他希望醫(yī)院院長(zhǎng)和廣大醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度中能夠意識(shí)到，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入近年來真的是大大提高了,。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),。同時(shí),，要引入先進(jìn)的支付制度，并實(shí)現(xiàn)全覆蓋,，不留空當(dāng),，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對(duì)策”的局面,。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，使醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)獲得合理補(bǔ)償,。然而，這正是許多地區(qū)面臨的難點(diǎn),。
陳竺說,，新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)管理的，同時(shí)也是縣醫(yī)院的主要收入來源,，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一,，因?yàn)樾l(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來加以管控,，促進(jìn)其公益性回歸。新農(nóng)合籌資水平在提升,，就要考慮如何利用政府投入的增量,，做好縣醫(yī)院改革的文章。
15%的藥品加成是計(jì)入醫(yī)院收入的,，加成政策又在鼓勵(lì)醫(yī)院多用藥,、用貴藥。衛(wèi)生部門在管著新農(nóng)合,，但后者其實(shí)也在很尷尬地為虛高的藥價(jià)和15%的加成報(bào)銷,。面對(duì)這種尷尬，陳竺說,，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補(bǔ)醫(yī)呢,？我們是不是可以不為加成報(bào)銷了,，而是合理地把護(hù)理費(fèi)提上去,，把手術(shù)費(fèi)提上去，把診療費(fèi)提上去,，該設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)也要設(shè)起來,，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護(hù)技術(shù)勞務(wù)應(yīng)有的價(jià)值報(bào)銷呢？
至于該如何調(diào)整長(zhǎng)期嚴(yán)重背離價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，陳竺認(rèn)為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做。比如先由省級(jí)物價(jià)部門規(guī)定可以提高哪些價(jià)格,、提高到什么幅度,，再由縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行探索。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),，最多和改革以藥補(bǔ)醫(yī)前的情況持平。陳竺說,，浙江省的做法很好,，調(diào)價(jià)后增加的費(fèi)用主要由醫(yī)?；鹬Ц叮粌H沒有增加群眾負(fù)擔(dān),，反而降低了他們的就醫(yī)費(fèi)用。既然要求今年新農(nóng)合的報(bào)銷比例有5個(gè)百分點(diǎn)的提升,，那么為什么不讓這個(gè)提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實(shí)我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時(shí)進(jìn)一步改革支付制度,，否則還是按項(xiàng)目付費(fèi),，就會(huì)導(dǎo)致“上有政策、下有對(duì)策”,，你取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，我就搞“大檢查”,。因此，一定要引入先進(jìn)的支付制度,，包括按病種付費(fèi),、按人頭付費(fèi),、按服務(wù)單元付費(fèi)等，并且要讓這些先進(jìn)的付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)全覆蓋,，不留空當(dāng),。在積累了兩三年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以后，還可以設(shè)計(jì)更合理的總額預(yù)付制,，比如年初先付給醫(yī)院70%,，隨后分期支付，年終結(jié)算時(shí)如果醫(yī)院有結(jié)余就獎(jiǎng)勵(lì),；如果超支了,，而且是不合理的超支，下一年就要減少預(yù)付額度,。
革除以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是“孤軍深入”,。只有我們勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會(huì)各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持。醫(yī)院收入總量不變,，如果把藥品采購價(jià)格壓下來,，醫(yī)院增加的結(jié)余可以投入再發(fā)展，支持科研教學(xué),，改善醫(yī)務(wù)人員待遇,。
僅僅是取消15%的藥品加成，并沒有真正觸動(dòng)藥品流通領(lǐng)域的利益鏈條,。在保證不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下,，只能小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，這樣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用就會(huì)十分有限,。
陳竺認(rèn)為,，取消15%的藥品加成只是取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革路線圖的第一步，先讓公立醫(yī)院擺脫對(duì)藥品收入的依賴,。以前醫(yī)院哪怕知道藥價(jià)是不合理的,，也是樂見其高，但取消加成政策以后,，醫(yī)院的行為馬上就會(huì)轉(zhuǎn)變,，醫(yī)院要控制成本，就會(huì)樂見藥價(jià)低,。當(dāng)然,，前提是必須承認(rèn)醫(yī)院的收入總額是合理的，只是結(jié)構(gòu)不合理,。接下來,，我們才能夠和有關(guān)部門聯(lián)手對(duì)藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理,，因?yàn)檫@樣做不會(huì)影響醫(yī)院的收入。醫(yī)院收入總量不變,，如果把藥品采購價(jià)格壓下來,，醫(yī)院的結(jié)余就增加了。增加的錢干什么,？用于投入再發(fā)展,，設(shè)立人才基金，支持科研教學(xué),，改善醫(yī)務(wù)人員待遇,。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來，變成醫(yī)院堂堂正正的收入,，讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地獲得,。
陳竺說，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的腰包,，成為灰色收入,，一些大案要是查出來，犯罪人就會(huì)身敗名裂,，機(jī)構(gòu)也會(huì)背上罵名,。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個(gè)弊病，而且要快點(diǎn)改,，因?yàn)樗鹑罕姷膹?qiáng)烈不滿,，引起醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)烈扭曲，嚴(yán)重腐蝕我們的隊(duì)伍,。取消以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是在和醫(yī)務(wù)人員過不去,，而是在從根本上保護(hù)這支隊(duì)伍。
為什么會(huì)出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受灰色收入而不以為過,？陳竺認(rèn)為除了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)一度滑坡之外,，一個(gè)潛在因素是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的收入的確偏低，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員因心理不平衡,、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途,。“說實(shí)在的,，沒有多少國(guó)家的醫(yī)務(wù)人員相對(duì)收入如此之低”,。有一種說法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接，也即和義務(wù)教育階段的中小學(xué)教師收入掛鉤,。陳竺說,，很難理解把醫(yī)務(wù)人員收入作如此簡(jiǎn)單比較，因?yàn)楹细竦尼t(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)周期長(zhǎng),，勞動(dòng)強(qiáng)度大,，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高,，這些都是顯而易見的道理，但在我們國(guó)家直到現(xiàn)在相關(guān)的認(rèn)識(shí)問題都還沒有完全解決,。
但是,，陳竺認(rèn)為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住,，否則社會(huì)不能理解,，有關(guān)部門也會(huì)對(duì)增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補(bǔ)醫(yī)”的最強(qiáng)音,。這絕不是什么“孤軍深入”,，因?yàn)橹挥形覀冇掠谑紫雀母镒约海拍艿玫饺嗣袢罕姾蜕鐣?huì)各界的理解,，才能得到兄弟部門的支持,。
公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)還是有的，就是先易后難,、先基層后中心,、先農(nóng)村后城市。我們的國(guó)家很大,，各地情況不同,，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難,。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),，因?yàn)楣⑨t(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大,，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng),。
“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設(shè)計(jì)”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學(xué)者的共識(shí)。醫(yī)改方案中對(duì)于改革的描繪始終比較宏觀,，至于到底該怎么落實(shí),，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項(xiàng)改革來說,，有人總結(jié)出6種實(shí)踐模式,，但究竟哪種模式好，卻沒有一個(gè)確切的說法,。
陳竺表示,，我們的國(guó)家很大，各地情況不同,，找到一個(gè)“一刀切”的模式比較難?，F(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開，應(yīng)該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策,、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開,，一定意義上說就是政事分開,。
陳竺說，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式,，如北京就是學(xué)習(xí)了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗(yàn),，在衛(wèi)生局下面設(shè)了一個(gè)醫(yī)院管理局，也是一個(gè)正局級(jí)機(jī)構(gòu),。對(duì)公立醫(yī)院來說,，有了一個(gè)專門機(jī)構(gòu)來管人管事管資產(chǎn)，而且是精細(xì)化,、科學(xué)化的微觀管理,，因此院長(zhǎng)們是歡迎的。有的城市不是衛(wèi)生局出面,，而是在政府層面由分管副市長(zhǎng)牽頭成立一個(gè)公立醫(yī)院管理委員會(huì),，把辦公室設(shè)在衛(wèi)生局，這個(gè)意思也差不多,。上海的申康集團(tuán)是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設(shè)的一個(gè)機(jī)構(gòu),，但由分管衛(wèi)生的市領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，其理事長(zhǎng)由衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任,，且將發(fā)改,、財(cái)政、醫(yī)保部門的代表都請(qǐng)到這個(gè)管理平臺(tái)上,，對(duì)所屬公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理,，并大力落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策。
陳竺說,，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),，因?yàn)楣⑨t(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一公共產(chǎn)品的重要載體，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng),，而且責(zé)任非常重大,，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉(zhuǎn)診的關(guān)系,，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才,。如果把它們拉出來經(jīng)營(yíng)，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng),，它們就沒有必要為基層著想,，沒有動(dòng)力去分流病人，只會(huì)顧及自身經(jīng)濟(jì)利益最大化,，這不符合醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的基本精神,。講到底,，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位，不是企業(yè),，所以不能搞橫向的獨(dú)立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開,，而應(yīng)是縱向的管辦分開。
陳竺說,，目前17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市的工作還是比較有序的,，具體哪種方式更符合實(shí)際，得讓大家試試看,，現(xiàn)在不下結(jié)論,。但我們認(rèn)為，有一個(gè)專門管理公立醫(yī)院的部門,，在大城市還是有必要的,，但在縣一級(jí)就沒有必要。至于管理部門到底是設(shè)在衛(wèi)生部門之下,，還是設(shè)在政府之下而辦公室設(shè)在衛(wèi)生部門,，可以再看一看試點(diǎn)效果。只要達(dá)到改革目的,，有些自主的做法是允許的,。畢竟咱們國(guó)家這么大，人口有13億多,，何必要“一刀切”地來解決問題呢,。當(dāng)然，頂層設(shè)計(jì)還是有的,，就是先易后難,、先基層后中心、先農(nóng)村后城市,，這符合改革的基本規(guī)律。尤其應(yīng)該指出的是,，縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國(guó)人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù),，近三年公共財(cái)政投入大，改革成本也相對(duì)較低,，公立醫(yī)院改革要先在縣級(jí)醫(yī)院做好,，實(shí)現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的,?！ ?
公立醫(yī)院不能過度市場(chǎng)化。如果只是跟著市場(chǎng)跑，它會(huì)完全跟著財(cái)富走,，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu),。公立醫(yī)院資源的配置應(yīng)該跟著人民大眾的需求走?！ ?
今年的政府工作報(bào)告提出要“推進(jìn)公立醫(yī)院改革,，實(shí)行醫(yī)藥分開、管辦分開,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”,，明確了公立醫(yī)院改革的任務(wù)。一些委員認(rèn)為,，目前的公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)尚未觸碰核心,，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫(yī)院改革應(yīng)立足于用更開放改革的態(tài)度,，逐漸步入“政府主導(dǎo),，按市場(chǎng)規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。
陳竺說,，他不認(rèn)為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場(chǎng)化,，公立醫(yī)院不能搞過度市場(chǎng)化，雖然有利于提升效率的市場(chǎng)機(jī)制還是可以借鑒的,。然而,，醫(yī)患關(guān)系不順，一個(gè)重要原因就是制度安排出了問題,，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快,，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保，生一個(gè)大病的醫(yī)療費(fèi)用常會(huì)造成家庭的破產(chǎn),。如果對(duì)這些情況視而不見,，還在說要放開市場(chǎng)機(jī)制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話，只會(huì)使醫(yī)患關(guān)系越來越惡劣,，到最后,，醫(yī)生群體就會(huì)失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國(guó)家就曾出現(xiàn)過,。
陳竺說,，如果只是跟著市場(chǎng)跑，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢(shì)必然是向大城市集中,，而且是向城市的中心區(qū)域集中,，它不會(huì)主動(dòng)到城鄉(xiāng)結(jié)合部去，更不會(huì)到遠(yuǎn)郊區(qū)縣去,，它會(huì)完全跟著財(cái)富走,，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。陳竺認(rèn)為，公立醫(yī)院資源的配置就應(yīng)該跟著人民大眾的需求走,。如果說要調(diào)動(dòng)創(chuàng)收的積極性,，那沒有什么制度比以藥補(bǔ)醫(yī)更“有效”了。但最后的結(jié)果是什么呢,，會(huì)讓這支隊(duì)伍徹底敗壞掉的,，這是要不得的，這是原則之爭(zhēng),。陳竺說在這個(gè)問題上,，他堅(jiān)守自己的立場(chǎng)毫不動(dòng)搖。
公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,。衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn),、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
有政協(xié)委員提出,，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地?cái)U(kuò)張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象，這就構(gòu)成了對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的“虹吸”,，把優(yōu)秀醫(yī)生,、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展?，F(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車的時(shí)候呢,？
陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長(zhǎng)期以來公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足,。改革早期,，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設(shè)備,，要進(jìn)行基本建設(shè),，甚至需要向職工集資。如果公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入很少,，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款,、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調(diào)控力,?！皩⒂≈叵扔柚?，要想取得對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權(quán)，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控力量,，政府就要落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任,，這時(shí)才能對(duì)公立醫(yī)院下令不準(zhǔn)隨意擴(kuò)張，而是按照政府的規(guī)劃來。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
陳竺說,，現(xiàn)在的問題是,，即使政府投入增加了，大醫(yī)院自我創(chuàng)收,、自我擴(kuò)張的慣性已經(jīng)形成,，一時(shí)剎不住了。因此,，政府對(duì)公立醫(yī)院投入責(zé)任到位后,，就可以用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段,、法律手段來加以約束,。比如違規(guī)擴(kuò)張并造成不良后果者就要撤換其負(fù)責(zé)人；比如通知銀行,，如果未經(jīng)政府批準(zhǔn),、非由政府投入，一律不許向公立醫(yī)院貸款,。
陳竺強(qiáng)調(diào),，公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，就是要政府把舉辦和宏觀調(diào)控公立醫(yī)院的責(zé)任負(fù)起來,、權(quán)力收回來,。城市公立醫(yī)院不能再無序擴(kuò)張了，因?yàn)檫@必然造成和縣級(jí)醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)奪病患和醫(yī)保資源的局面。據(jù)專家分析,，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的,，這實(shí)際是在浪費(fèi)醫(yī)療資源。大醫(yī)院要干好自己應(yīng)該干的事情,，大醫(yī)院應(yīng)該干的事情是解決疑難重癥的診療,、培養(yǎng)人才、從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去做,。
陳竺說，去年我國(guó)每千人床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.8張,，而每千人床位數(shù)如果達(dá)到4張,，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求，估計(jì)目前各地在建的病房樓建成后,，這個(gè)目標(biāo)就已經(jīng)達(dá)到了,。他透露,，衛(wèi)生部正在研究適時(shí)把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停,，未來要給社會(huì)資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間,。
當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí)，往往是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排有意見,。我們對(duì)紅包,、回扣深惡痛絕，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候,，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。我國(guó)
860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的,，這一點(diǎn)不能否認(rèn),。
3月5日，全國(guó)人大代表鐘南山在接受記者采訪時(shí),，公開批評(píng)一些醫(yī)務(wù)人員“連基本的道德底線都沒了”,，一時(shí)間網(wǎng)上跟帖如潮，頂他的人多,，踩他的人少,。頂他的人放大他的話說，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”,，也得到眾多肯定的回應(yīng),。為什么一個(gè)明顯不成立的結(jié)論卻能在人群中引起如此強(qiáng)烈的共鳴？
陳竺說,，前不久北京大學(xué)和衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心共同完成了一項(xiàng)民意調(diào)查,，他注意到大家對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的滿意度分別是94.6%和93.5%,，但近一半的人對(duì)就醫(yī)總費(fèi)用不滿意,。講到底，當(dāng)群眾對(duì)一個(gè)行業(yè)有比較大的意見時(shí),，我認(rèn)為這種意見往往已經(jīng)超出了對(duì)具體執(zhí)業(yè)人員的意見,，而是對(duì)行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a(bǔ)醫(yī),，它讓人對(duì)整個(gè)行業(yè)都可能失去信任,。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會(huì)想這里面會(huì)不會(huì)有貓膩,，有沒有過度醫(yī)療的藥物,，這就是制度出了毛病。我們對(duì)紅包,、回扣深惡痛絕,，但反過來說,，當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時(shí)候,，就要從制度上找原因,，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。
陳竺表示,，鐘南山先生的話只是針對(duì)一小部分醫(yī)務(wù)人員,，我國(guó)860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點(diǎn)不能否認(rèn),。白衣戰(zhàn)士隊(duì)伍在國(guó)家和人民需要的時(shí)候總是拉得出,，打得贏，信得過,。我國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用非常低,，平均到每個(gè)人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費(fèi)用的約3%,，維護(hù)了世界總?cè)丝?0%的人的健康,，人均期望壽命近74歲。為什么會(huì)有這么低的成本,？這并不是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn),，而是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)生護(hù)士的平均收入很低，和國(guó)際同行比較,，不要說發(fā)達(dá)國(guó)家,，就是比不少發(fā)展中國(guó)家同行的收入都要少得多。
“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的,，它拉開了基層綜合改革的序幕,。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療,。今年要推出2012版基本藥物目錄,，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。
2009年,，安徽省在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案,，并以此為核心啟動(dòng)了基層綜合配套改革?！鞍不漳Ｊ健痹徽J(rèn)為是“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”,，“值得全國(guó)其他省（區(qū),、市）學(xué)習(xí)借鑒”,，但就在去年9月，安徽省發(fā)布了“新三十條”,，對(duì)此前的改革模式進(jìn)行了諸多調(diào)整,，這是不是說明“安徽模式”走不下去了,？
陳竺說，“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的,，它拉開了基層綜合改革的序幕,。改革內(nèi)容涉及醫(yī)院管理體制、人事制度,、分配制度,、保障制度的改革等，使多年來基層醫(yī)療隊(duì)伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變,。改革后,，醫(yī)院的住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和藥費(fèi)都明顯下降,，群眾從改革中得到了實(shí)惠,。
但他認(rèn)為，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個(gè),，一是307種基本藥物雖可基本適應(yīng)中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需,，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習(xí)慣亦不盡一致,，故因地制宜地適度增補(bǔ)是必然選擇,；二是改革后，基層人員平均收入增加了,，但由于績(jī)效工資中基本工資和績(jī)效工資部分比例的問題,，少數(shù)技術(shù)骨干的收入在部分基層機(jī)構(gòu)有所下降，使他們的積極性受到影響,。這些問題并非安徽特有,，但安徽基層綜合改革啟動(dòng)早，遇到和識(shí)別新情況也早,，“新三十條”啟動(dòng)后立即見效,，基本較好地解決了問題。
陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，經(jīng)過三年醫(yī)改,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的服務(wù)量都在逐年增加，實(shí)際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬,，僅下降了1個(gè)百分點(diǎn),。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療,。當(dāng)然以前也承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù),，但比較少。現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一下增加到10類41項(xiàng),，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個(gè)了不得的工程,。因此,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的,。
陳竺說,，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當(dāng)調(diào)整,，以滿足各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥,。對(duì)于短缺藥物將探索定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià),、統(tǒng)一招采、統(tǒng)一配送等措施,。對(duì)于市場(chǎng)價(jià)格認(rèn)可度比較高的,，可以考慮統(tǒng)一定價(jià)；而對(duì)于用量小,、劑型特殊的短缺品種,，國(guó)家要定點(diǎn)生產(chǎn)?；舅幬锸菄?guó)家以信譽(yù)擔(dān)保向全體國(guó)民提供的藥品,，必須足量供應(yīng)，不能斷檔,。如果斷檔,，那就是政府有關(guān)部門責(zé)任沒有到位。
最后,，陳竺表示,，人類的健康需求總是在不斷提升，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快,，但社會(huì)支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的,，因此制度的完善是一個(gè)永恒的命題，任何改革都既要看效果,，也要看成本,，醫(yī)改也不能例外，從這個(gè)意義上說“醫(yī)改恐怕永遠(yuǎn)也不會(huì)結(jié)束”,。
□本報(bào)記者 韓 璐 崔 芳□
