編者按：自2月23日起,，“人民觀點”欄目推出了“深化改革認(rèn)識論”系列評論，分別以《寧要微詞 不要危機(jī)》,、《不失時機(jī) 攻堅克難》,、《重點領(lǐng)域 重點突破》、《立足國情 循序漸進(jìn)》為題,，對當(dāng)前改革形勢及任務(wù)進(jìn)行闡釋,，引起社會的廣泛關(guān)注。
今天起,，我們把視角對準(zhǔn)部分改革的重點領(lǐng)域,。這些領(lǐng)域的改革取得了哪些關(guān)鍵性進(jìn)展，面臨著怎樣的困難和挑戰(zhàn),，如何調(diào)動最大的力量攻堅克難……來自這些領(lǐng)域和地方的負(fù)責(zé)人,，將結(jié)合具體的改革實踐暢談經(jīng)驗和體會,。今天，我們邀請衛(wèi)生部部長陳竺,，一起走進(jìn)醫(yī)改前沿,。
□ 新醫(yī)改是改革開放以來進(jìn)行的最為深刻的一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。目前已進(jìn)入“深水區(qū)”,，正在“全面攻堅”
□ 醫(yī)改之復(fù)雜,，在于涉及了政府與市場、公平與效率,、需方與供方,、醫(yī)生與患者、改革與投入等多方利益關(guān)系
□ 再深的水也要趟,。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解
□ 改革需要與時間賽跑,。改革越深入,，越無法孤軍奮戰(zhàn)
“全面攻堅”更需“頂層設(shè)計”
本報評論部：在深化改革的重點領(lǐng)域中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑最牽動人心,。2009年深化醫(yī)改全面啟動,，一個多月前，國務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》,。新一輪醫(yī)改中,，“頂層設(shè)計”的意識更為明確。這是為什么,？
陳竺：這一輪醫(yī)改是改革開放以來進(jìn)行的最為深刻的一次,。我們首次確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動至今的3年來,，參加基本醫(yī)療保障的人數(shù)已經(jīng)超過13億,，占到了95%以上，特別是新農(nóng)合制度讓廣大農(nóng)村人口享受到了基本權(quán)利,；基層綜合改革取得重大進(jìn)展,，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),。這是一個了不起的成就,。老百姓得到了實惠，也表明了改革方向的正確性,。
如今,，醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，各種體制性,、機(jī)制性的障礙躲不開,、繞不過,，處于“全面攻堅”階段。我們有個強(qiáng)烈感受：強(qiáng)化頂層設(shè)計,、完善政策體系,、注重宏觀指導(dǎo)、加強(qiáng)末端治理,，是推進(jìn)醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措,。
本報評論部：如何才能確保“頂層設(shè)計”的科學(xué)性,、操作性,、持續(xù)性和有效性呢？
陳竺：醫(yī)改是一道世界性難題,，也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。沒有“頂層設(shè)計”就舉步維艱。包括西方發(fā)達(dá)國家在內(nèi)的很多國家都在不斷調(diào)整改革醫(yī)保制度,。我們的體會是,，不管選用什么模式，都必須尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律,，注意制定與本國國情匹配的改革目標(biāo)和路徑,。
從路線設(shè)計上，3年來,，醫(yī)改大體沿著“局部試點——總結(jié)經(jīng)驗——更大范圍試點——進(jìn)一步總結(jié)”的路徑推進(jìn),。這樣做，是希望把改革的風(fēng)險降到最低,。像公立醫(yī)院改革,，我們采取了“先易后難、先基層后中心,、先農(nóng)村后城市”的做法,。為什么？因為縣級醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù),，是連接城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的樞紐,，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫(yī)院服務(wù)能力不斷增強(qiáng),，且費用相對較低,，因此改革成本也相對較低。從縣級醫(yī)院做起,，可以實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣,，有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局。
一個好的頂層設(shè)計,，應(yīng)該是在中央層面明確基本的理念,、原則和基本路徑,，尊重地方的首創(chuàng)精神，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個積極性,，特別是將地方自主決策和加強(qiáng)頂層指導(dǎo)有機(jī)結(jié)合起來,。
改革是一項系統(tǒng)工程，牽涉面廣,，但一定要明確責(zé)任主體,，這樣才能增強(qiáng)改革動力，提高改革效率,。
以更大勇氣和智慧破解“利益關(guān)系”
本報評論部：醫(yī)改之所以復(fù)雜艱巨敏感,，在于它是涉及政府與市場、公平與效率,、需方與供方,、醫(yī)生與患者、改革與投入等多個維度的世界性難題,。怎么處理這些關(guān)系呢,？
陳竺：醫(yī)改之難，就難在如何處理好這些利益關(guān)系,。坦率地說,，看法不少,，議論很多,，有些還存有分歧。但這不要緊,，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴(kuò)大社會共識的過程,。
事實上，在一些關(guān)鍵問題上,，我們?nèi)〉昧瞬簧俟沧R,。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本屬性,，而過分強(qiáng)調(diào)政府“大包大攬”在現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)條件下并不現(xiàn)實,，也不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律。再如,，財政投入是重要保障,，但是單純的投入增加并不意味著服務(wù)效率的必然提高，還必須靠體制機(jī)制改革作為匹配,。又如,，“保需方”需要建立基本醫(yī)療保障制度，但確保群眾受益,，又要通過對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”,。帶著這些共識,，我們會以更大的勇氣，找到重點突破口,，深化醫(yī)改,。
本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過,，我們注意到,，醫(yī)改并沒有畏難，恰恰在迎難而上,。像公立醫(yī)院這一群眾關(guān)切,、利益關(guān)系復(fù)雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中,。目前,，有破題的方向了嗎？
陳竺：公立醫(yī)院的改革是塊“硬骨頭”,，會對解決當(dāng)前百姓的看病難,、看病貴問題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長,，不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員,、患者等不同領(lǐng)域和群體的切身利益,。在黨中央國務(wù)院的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生部下定決心：再深的水也要趟,。我們只有勇于首先改革自己,，才能得到人民群眾和社會各界的理解，得到兄弟部門的支持,。
有人擔(dān)心,，如果破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，但政府投入?yún)s不能到位,，對醫(yī)院的發(fā)展運行不利,，最終還是會轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負(fù)擔(dān)。
其實這種擔(dān)心不必要,。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小,，卻忘了，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入,，而且是更主要的投入方式,。事實上，現(xiàn)在多數(shù)縣醫(yī)院，50%左右的收入已經(jīng)來自新農(nóng)合,。隨著基本醫(yī)保水平的提高,，它會成為公立醫(yī)院改革的最大動力和保障。更何況,，去年全國門診量達(dá)到了62.7億人次,。只要理順醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)務(wù)人員的勞動報酬,，取消以藥養(yǎng)醫(yī)不僅不會影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平,，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患矛盾。
近來,，陜西省加大財政投入,，已在全部縣級公立醫(yī)院革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。去年底,，浙江開始在6個縣進(jìn)行公立醫(yī)院改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”試點,，通過調(diào)整價格、支付方式改革,、加大財政投入等綜合措施,，取得了不錯的效果，受到地方,、群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎,，擬年內(nèi)在全省推開。今年,，這場改革將在全國300個試點縣推開,。
所以，深水區(qū)的改革雖然難度較大,，但我有信心,，只要認(rèn)準(zhǔn)方向,，找準(zhǔn)路徑,，敢于調(diào)整利益關(guān)系，一定會有所突破,。
改革在與群眾的期待賽跑
本報評論部：改革不可能一蹴而就,，既要有信心，也要有耐心,。但往往百姓的期待和訴求非常急迫,。對此，您是否有壓力,？
陳竺：必須承認(rèn),，目前醫(yī)改的進(jìn)度效果與百姓的期待還有一定距離。改革需要與時間賽跑,，同時,，改革越深入,，越無法孤軍奮戰(zhàn)。這既是壓力,，也是我們深化改革的動力,，更需要頂層設(shè)計。
我們現(xiàn)在面臨許多迫在眉睫的難題,，包括各種利益關(guān)系能否協(xié)調(diào)處理好,，醫(yī)患關(guān)系如何正常，政策環(huán)境怎樣完善,，等等,。而如果論“最大擔(dān)心”，則是人才問題,，尤其是基層人才隊伍建設(shè),。不夸張地說，它將關(guān)系醫(yī)改的成敗,。
為什么這么說,？從國際上看，醫(yī)改成功的一個重要指標(biāo),，是國民的健康長壽,；從改革因素看，決定醫(yī)改成敗的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié),，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,。而群眾最強(qiáng)烈的呼聲、最直接的評價,，就是看能否解決好“看病難,、看病貴”問題。
這一切,，都指向了基層醫(yī)務(wù)工作者隊伍建設(shè),。我國慢性病死亡人數(shù)已占因病死亡總?cè)藬?shù)的85%，這意味著絕大多數(shù)人需要的是日常社區(qū)診療和護(hù)理,。而現(xiàn)狀是什么呢,？大醫(yī)院的醫(yī)生不愿到基層去，基層需要的大量全科醫(yī)生十分緊缺,。人力資源不足,，質(zhì)量不高，結(jié)構(gòu)不合理,，政策支持不到位,，這都是制約人才隊伍建設(shè)的重大障礙。
本報評論部：是否可以這樣理解，基層人才隊伍強(qiáng)不強(qiáng),，既是醫(yī)改成功的“果”,，也是進(jìn)一步深化改革的“因”？
陳竺：對,。人民群眾得實惠是醫(yī)改的最終目標(biāo),，這一目標(biāo)能否實現(xiàn)，醫(yī)改措施能否全面落實,，關(guān)鍵在于廣大衛(wèi)生人員能不能積極主動地投入醫(yī)改,。當(dāng)然，基層人才隊伍的建設(shè)是一個系統(tǒng)工程,，同樣需要頂層設(shè)計,。
總之，困難很多,，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題,。特別希望，在改革過程中,，能得到全社會的關(guān)注,、理解、包容和支持,，為醫(yī)改提供重要的力量支撐,。
【背景鏈接】
新醫(yī)改這樣“設(shè)計”
核心理念：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是向全民提供的公共產(chǎn)品；
基本原則：?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制,；
基本路徑：統(tǒng)籌安排,，突出重點，循序漸進(jìn),；
重點內(nèi)容：基本醫(yī)療保障制度,，基本藥物制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,，公立醫(yī)院改革,。
“十二五”重要舉措
重點突破：加快健全全民醫(yī)保體系,，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革,。
統(tǒng)籌推進(jìn)：繼續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制改革,。
加大投入：實現(xiàn)“十二五”期間醫(yī)改投入力度和強(qiáng)度高于前三年的要求,，切實落實“政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)營性財政支出的比重逐步提高”,。
采訪整理
本報記者 白劍峰 李 強(qiáng)
