□本報(bào)記者 曹 政□

　　作為一直處于醫(yī)改前沿的城市,，安徽省蕪湖市曾創(chuàng)造了備受外界關(guān)注的醫(yī)藥分開(kāi)的“蕪湖模式”,。而在新一輪改革當(dāng)中,，當(dāng)初分開(kāi)的藥房重新回歸醫(yī)院,，藥品取消加成的補(bǔ)償負(fù)擔(dān)由藥品配送商分擔(dān),，這些新的嘗試讓蕪湖市再次卷入輿論的爭(zhēng)議之中。

　　二次調(diào)整的改革

　　2008年,，蕪湖市率先將公立醫(yī)院藥房分離,，成立藥管中心，接收市屬8家公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷(xiāo)權(quán)及其藥劑人員的人事,、工資等關(guān)系,，醫(yī)院不再經(jīng)營(yíng)藥品。這次醫(yī)藥分開(kāi)的改革一度被稱(chēng)為“蕪湖模式”,。

　　3年后,，這一模式再次調(diào)整。2011年8月,，藥管中心更名為“藥品醫(yī)用耗材管理中心”,，將醫(yī)用耗材納入藥管中心統(tǒng)一采購(gòu)、管理,，同時(shí)中心的職能也重新調(diào)整,，市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科又重新劃歸各醫(yī)院管理。

　　經(jīng)過(guò)測(cè)算,，自2008年開(kāi)始，“蕪湖模式”實(shí)施3年讓利患者1.6多億元,。蕪湖市衛(wèi)生局局長(zhǎng)韓肅說(shuō),，這3年的改革已經(jīng)完成了歷史使命。通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)3年,，醫(yī)院和藥劑科與藥品的利益鏈已基本切斷,，藥房回歸醫(yī)院更多是從開(kāi)展藥事服務(wù)和提高醫(yī)療質(zhì)量的角度考慮。

　　但是,，在蕪湖主政者看來(lái),，第一次醫(yī)藥分開(kāi)改革,，雖然最大限度地切斷了醫(yī)院與藥品供銷(xiāo)商之間的利益鏈，但沒(méi)有從根本上切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品供銷(xiāo)商之間的利益鏈,。因此,，蕪湖啟動(dòng)了醫(yī)藥分開(kāi)的二次改革，取消藥品加成,、實(shí)行藥品零加成銷(xiāo)售,，被當(dāng)做蕪湖市深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，列入2011年必須完成的工作目標(biāo),。

　　2011年10月1日,，蕪湖市及市轄4縣16所公立醫(yī)院的藥品全部實(shí)行零差率銷(xiāo)售。韓肅介紹,，公立醫(yī)院將通過(guò)3種渠道進(jìn)行補(bǔ)償,。

　　首先是醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整，大型設(shè)備檢查價(jià)格下調(diào)25%,，技術(shù)服務(wù)收費(fèi)適當(dāng)上調(diào),，增收藥事服務(wù)費(fèi)，并納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍,，門(mén)診按每名患者每日診次開(kāi)具處方收取1元,，住院患者每床每天2元?！氨緛?lái)想調(diào)高到10元,，但大環(huán)境不合適?！表n肅說(shuō),，“不過(guò)總算實(shí)現(xiàn)了零的突破?！边@樣算下來(lái),，增加的收入相當(dāng)于醫(yī)院原先加成利潤(rùn)的2%。

　　其次是重塑藥品流通方式,，通過(guò)再造與供應(yīng)商鏈接的物流管理體系,，向企業(yè)收取“增值服務(wù)費(fèi)”，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成銷(xiāo)售帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,。

　　在前兩個(gè)渠道的基礎(chǔ)上,，如果還不夠彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失，則由政府補(bǔ)上剩余的差額,。

　　補(bǔ)償?shù)暮诵?

　　在3種補(bǔ)償渠道中,，“增值服務(wù)費(fèi)”占據(jù)核心位置。

　　據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心主任馮英介紹，政府根據(jù)區(qū)域分布和醫(yī)療功能,，把全市的多家公立醫(yī)院編組成三大醫(yī)療集團(tuán),。第一醫(yī)療集團(tuán)包括蕪湖市第一人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院,、市婦幼保健院,，第二醫(yī)療集團(tuán)包括市第二人民醫(yī)院、市紅十字醫(yī)院,，市中醫(yī)院,、市牙防所、省中醫(yī)院高專(zhuān)第二附屬醫(yī)院組成第三醫(yī)療集團(tuán),。通過(guò)集中談判的方式,，以三大醫(yī)療集團(tuán)提供穩(wěn)定可觀的采購(gòu)量和2個(gè)月快速回款等條件，為每一個(gè)集團(tuán)招一個(gè)配送商,。

　　配送企業(yè)獲得資格后,，必須拿出20%的利潤(rùn)付給藥管中心作為“藥事增值費(fèi)”。這筆資金由藥管中心統(tǒng)籌支配,，其中的3/4直接以市財(cái)政補(bǔ)助形式下?lián)艿结t(yī)院,；而另1/4用來(lái)補(bǔ)償藥品運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的損耗，以及“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的資金,。

　　馮英認(rèn)為,，20%對(duì)于企業(yè)而言可以承受。在招標(biāo)包中,，利潤(rùn)空間有限的藥品,，配送商的確很難從代理商手里獲得20%讓利；而一些“臨床促銷(xiāo)品種”讓利空間大,，配送商可以獲得30%以上的讓利,。兩相平均，配送商的整體折扣可以到20%,。

　　補(bǔ)償公立醫(yī)院為什么要通過(guò)“增值服務(wù)費(fèi)”而不是由政府買(mǎi)單,？韓肅解釋說(shuō)，在藥品從生產(chǎn)商至臨床使用的諸環(huán)節(jié)中,，醫(yī)藥代表的利潤(rùn)和醫(yī)生的“灰色收入”占據(jù)相當(dāng)份額,，零加成之后，藥價(jià)的20%也主要由這兩個(gè)環(huán)節(jié)擠出,。通過(guò)“增值服務(wù)費(fèi)”的形式,，其實(shí)只是讓企業(yè)將原先留給藥代用于“公關(guān)”的費(fèi)用拿給政府。這樣,，既不損害企業(yè)的利益，又杜絕了“灰色收入”，還實(shí)現(xiàn)了零加成,，一舉三得,。

　　當(dāng)然，財(cái)政的壓力是另一個(gè)原因,。韓肅說(shuō),，按照2010年的規(guī)模測(cè)算，全市8家市屬醫(yī)院取消的藥品加成約7000多萬(wàn)元,，如果再算上縣醫(yī)院,，大概就要有1個(gè)億，而且這個(gè)數(shù)字還會(huì)逐年上升,。對(duì)于財(cái)政投入而言,，這幾乎是個(gè)“無(wú)底洞”。

　　蕪湖還期望借助這筆“增值服務(wù)費(fèi)”的分配,，通過(guò)“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的補(bǔ)償方式,，建立預(yù)算績(jī)效評(píng)估制度，對(duì)公立醫(yī)院的收費(fèi)行為,、社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督,，把財(cái)政投入與醫(yī)院降低費(fèi)用掛鉤。馮英介紹說(shuō),，在考核指標(biāo)中,，醫(yī)院的藥占比是一個(gè)重要內(nèi)容，為了避免醫(yī)院通過(guò)擴(kuò)大檢查等手段增加費(fèi)用總額以降低藥占比,，指標(biāo)還對(duì)年人均費(fèi)用進(jìn)行考核,。

　　根據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥分開(kāi)二次改革交出了漂亮的數(shù)據(jù),。截至2011年12月底,，市屬8家公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售總額達(dá)1億元，直接讓利百姓1420萬(wàn)元,，招標(biāo)間接讓利2007萬(wàn)元,。兩項(xiàng)合計(jì)，共讓利3427萬(wàn)元,，月均減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)1142萬(wàn)元,。與2010年第4季度相比，實(shí)施藥品零加成政策后,，市屬8家公立醫(yī)院就診人次和業(yè)務(wù)收入分別增長(zhǎng)20.86%和10.38%,，而人均藥品費(fèi)用下降18.1%。

　　改革引發(fā)爭(zhēng)議

　　但是,，蕪湖改革實(shí)施半年中,，爭(zhēng)議并未停止,。來(lái)自醫(yī)生群體的抱怨集中在收入減少上。有醫(yī)生表示,，自己的收入和蕪湖未實(shí)施改革的醫(yī)院同行相比差了一大截,；也有醫(yī)生反映，因?yàn)閷?shí)施零差率,，自己的工資先被降了15%,，再通過(guò)績(jī)效考核才能補(bǔ)足。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

　　蕪湖第二人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈畲蟮墓⑨t(yī)院,，院長(zhǎng)何思忠表示,，這一方面說(shuō)明改革確實(shí)觸動(dòng)了醫(yī)藥的利益鏈，壓縮了灰色空間,，這影響的只是一少部分人的利益,；另一方面一些醫(yī)生的合理收入受到影響，估計(jì)政府會(huì)在后面的政策中進(jìn)行調(diào)整,，醫(yī)院也會(huì)調(diào)整內(nèi)部分配制度,，“醫(yī)院暫時(shí)不會(huì)再進(jìn)行大型基建投入，會(huì)把錢(qián)用來(lái)給職工漲工資”,。

　　有配送商也向記者抱怨,，因?yàn)槿加汀⑷斯さ雀鞣矫娉杀镜纳蠞q,，20個(gè)點(diǎn)的讓利承諾給企業(yè)造成了很大的壓力,，一些藥品的供應(yīng)也沒(méi)法保證。蕪湖一家市屬醫(yī)院的院長(zhǎng)證實(shí),，的確有占藥品總數(shù)5%左右的原研藥品配送出現(xiàn)問(wèn)題,，但并不影響日常工作。

　　配送商的問(wèn)題暴露后,，政策上出現(xiàn)了調(diào)整的跡象,。據(jù)媒體報(bào)道，對(duì)于某些藥品,，政府開(kāi)始允許配送商和醫(yī)院談判,，增加品規(guī)，報(bào)藥管中心備案,，保障藥品配送率,。蕪湖還計(jì)劃增大招標(biāo)目錄減少醫(yī)藥代理的壟斷能力，給予配送商更大的議價(jià)可能,。

　　而對(duì)于蕪湖最尖銳的質(zhì)疑,，集中于“增值服務(wù)費(fèi)”。有媒體質(zhì)疑,，蕪湖運(yùn)作模式是將以前的“暗補(bǔ)”（對(duì)醫(yī)生和藥劑人員的商業(yè)賄賂）變成了政府（藥管中心）掌管的“明補(bǔ)”,，只是壓縮了某些環(huán)節(jié)的利潤(rùn)空間,，改變了分配方式。就本質(zhì)而言,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)依然來(lái)自藥品的銷(xiāo)售,，并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”。

　　也有專(zhuān)家表示,，蕪湖的探索未嘗不可，但如果此種做法讓一些地方基層政府誤認(rèn)為公立醫(yī)院改革只需將包袱轉(zhuǎn)嫁給企業(yè),，政府不必承擔(dān)責(zé)任,，那就嚴(yán)重偏離了改革的方向。

　　“蕪湖是對(duì)公立醫(yī)院整體運(yùn)行機(jī)制的變革,?！表n肅說(shuō)，藥品零加成是基于相關(guān)配套機(jī)制的基礎(chǔ)上運(yùn)行的,。蕪湖第二人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者,，改革啟動(dòng)之前，政府已為醫(yī)院清償了50%的歷史債務(wù),，還為新建的住院大樓投入了1.8億元,。

　　增值服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償模式到底能夠走多遠(yuǎn)，馮英承認(rèn)“仍不確定,，畢竟藥品的虛高利潤(rùn)會(huì)越來(lái)越少”,。因此，在補(bǔ)償渠道中,，特意加上一條,，即政府需承擔(dān)兜底責(zé)任。

　　“醫(yī)藥分開(kāi)改革沒(méi)有成功經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)成模式,，現(xiàn)在還只能‘摸著石頭過(guò)河’,。”韓肅說(shuō),，他還期望政府部門(mén)之間加強(qiáng)配合,，比如物價(jià)部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，財(cái)政部門(mén)能夠建立公立醫(yī)院投入的長(zhǎng)效機(jī)制,，人事部門(mén)能夠增加醫(yī)院的編制等,。