□本報記者 曹 政□
作為一直處于醫(yī)改前沿的城市,，安徽省蕪湖市曾創(chuàng)造了備受外界關(guān)注的醫(yī)藥分開的“蕪湖模式”。而在新一輪改革當(dāng)中,，當(dāng)初分開的藥房重新回歸醫(yī)院,，藥品取消加成的補(bǔ)償負(fù)擔(dān)由藥品配送商分擔(dān)，這些新的嘗試讓蕪湖市再次卷入輿論的爭議之中,。
二次調(diào)整的改革
2008年,，蕪湖市率先將公立醫(yī)院藥房分離，成立藥管中心，接收市屬8家公立醫(yī)院的藥品購銷權(quán)及其藥劑人員的人事,、工資等關(guān)系,，醫(yī)院不再經(jīng)營藥品。這次醫(yī)藥分開的改革一度被稱為“蕪湖模式”,。
3年后,，這一模式再次調(diào)整。2011年8月,，藥管中心更名為“藥品醫(yī)用耗材管理中心”,，將醫(yī)用耗材納入藥管中心統(tǒng)一采購、管理,，同時中心的職能也重新調(diào)整,，市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科又重新劃歸各醫(yī)院管理。
經(jīng)過測算,，自2008年開始，“蕪湖模式”實(shí)施3年讓利患者1.6多億元,。蕪湖市衛(wèi)生局局長韓肅說,，這3年的改革已經(jīng)完成了歷史使命。通過醫(yī)藥分開3年,，醫(yī)院和藥劑科與藥品的利益鏈已基本切斷,，藥房回歸醫(yī)院更多是從開展藥事服務(wù)和提高醫(yī)療質(zhì)量的角度考慮。
但是,，在蕪湖主政者看來,，第一次醫(yī)藥分開改革，雖然最大限度地切斷了醫(yī)院與藥品供銷商之間的利益鏈,，但沒有從根本上切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品供銷商之間的利益鏈,。因此，蕪湖啟動了醫(yī)藥分開的二次改革,，取消藥品加成,、實(shí)行藥品零加成銷售，被當(dāng)做蕪湖市深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù),，列入2011年必須完成的工作目標(biāo),。
2011年10月1日，蕪湖市及市轄4縣16所公立醫(yī)院的藥品全部實(shí)行零差率銷售,。韓肅介紹,，公立醫(yī)院將通過3種渠道進(jìn)行補(bǔ)償。
首先是醫(yī)療價格的調(diào)整,，大型設(shè)備檢查價格下調(diào)25%,，技術(shù)服務(wù)收費(fèi)適當(dāng)上調(diào)，增收藥事服務(wù)費(fèi),，并納入醫(yī)保報銷范圍,，門診按每名患者每日診次開具處方收取1元,，住院患者每床每天2元?！氨緛硐胝{(diào)高到10元,，但大環(huán)境不合適?！表n肅說,，“不過總算實(shí)現(xiàn)了零的突破?！边@樣算下來,，增加的收入相當(dāng)于醫(yī)院原先加成利潤的2%。
其次是重塑藥品流通方式,，通過再造與供應(yīng)商鏈接的物流管理體系,，向企業(yè)收取“增值服務(wù)費(fèi)”，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成銷售帶來的經(jīng)濟(jì)損失,。
在前兩個渠道的基礎(chǔ)上,，如果還不夠彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失，則由政府補(bǔ)上剩余的差額,。
補(bǔ)償?shù)暮诵?
在3種補(bǔ)償渠道中,，“增值服務(wù)費(fèi)”占據(jù)核心位置。
據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心主任馮英介紹,，政府根據(jù)區(qū)域分布和醫(yī)療功能,，把全市的多家公立醫(yī)院編組成三大醫(yī)療集團(tuán)。第一醫(yī)療集團(tuán)包括蕪湖市第一人民醫(yī)院,、市第五人民醫(yī)院,、市婦幼保健院，第二醫(yī)療集團(tuán)包括市第二人民醫(yī)院,、市紅十字醫(yī)院,，市中醫(yī)院、市牙防所,、省中醫(yī)院高專第二附屬醫(yī)院組成第三醫(yī)療集團(tuán),。通過集中談判的方式，以三大醫(yī)療集團(tuán)提供穩(wěn)定可觀的采購量和2個月快速回款等條件,，為每一個集團(tuán)招一個配送商,。
配送企業(yè)獲得資格后，必須拿出20%的利潤付給藥管中心作為“藥事增值費(fèi)”,。這筆資金由藥管中心統(tǒng)籌支配,，其中的3/4直接以市財政補(bǔ)助形式下?lián)艿结t(yī)院；而另1/4用來補(bǔ)償藥品運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的損耗，以及“以獎代補(bǔ)”的資金,。
馮英認(rèn)為,，20%對于企業(yè)而言可以承受。在招標(biāo)包中,，利潤空間有限的藥品,，配送商的確很難從代理商手里獲得20%讓利；而一些“臨床促銷品種”讓利空間大,，配送商可以獲得30%以上的讓利,。兩相平均，配送商的整體折扣可以到20%,。
補(bǔ)償公立醫(yī)院為什么要通過“增值服務(wù)費(fèi)”而不是由政府買單,？韓肅解釋說，在藥品從生產(chǎn)商至臨床使用的諸環(huán)節(jié)中,，醫(yī)藥代表的利潤和醫(yī)生的“灰色收入”占據(jù)相當(dāng)份額,，零加成之后，藥價的20%也主要由這兩個環(huán)節(jié)擠出,。通過“增值服務(wù)費(fèi)”的形式,，其實(shí)只是讓企業(yè)將原先留給藥代用于“公關(guān)”的費(fèi)用拿給政府。這樣,，既不損害企業(yè)的利益，又杜絕了“灰色收入”,，還實(shí)現(xiàn)了零加成,，一舉三得。
當(dāng)然,，財政的壓力是另一個原因,。韓肅說，按照2010年的規(guī)模測算,，全市8家市屬醫(yī)院取消的藥品加成約7000多萬元,，如果再算上縣醫(yī)院，大概就要有1個億,，而且這個數(shù)字還會逐年上升,。對于財政投入而言，這幾乎是個“無底洞”,。
蕪湖還期望借助這筆“增值服務(wù)費(fèi)”的分配,，通過“以獎代補(bǔ)”的補(bǔ)償方式，建立預(yù)算績效評估制度,，對公立醫(yī)院的收費(fèi)行為,、社會醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評價監(jiān)督，把財政投入與醫(yī)院降低費(fèi)用掛鉤。馮英介紹說,，在考核指標(biāo)中,，醫(yī)院的藥占比是一個重要內(nèi)容，為了避免醫(yī)院通過擴(kuò)大檢查等手段增加費(fèi)用總額以降低藥占比,，指標(biāo)還對年人均費(fèi)用進(jìn)行考核,。
根據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心統(tǒng)計，醫(yī)藥分開二次改革交出了漂亮的數(shù)據(jù),。截至2011年12月底,，市屬8家公立醫(yī)院藥品銷售總額達(dá)1億元，直接讓利百姓1420萬元,，招標(biāo)間接讓利2007萬元,。兩項(xiàng)合計，共讓利3427萬元,，月均減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)1142萬元,。與2010年第4季度相比，實(shí)施藥品零加成政策后,，市屬8家公立醫(yī)院就診人次和業(yè)務(wù)收入分別增長20.86%和10.38%,，而人均藥品費(fèi)用下降18.1%。
改革引發(fā)爭議
但是,，蕪湖改革實(shí)施半年中,，爭議并未停止。來自醫(yī)生群體的抱怨集中在收入減少上,。有醫(yī)生表示,，自己的收入和蕪湖未實(shí)施改革的醫(yī)院同行相比差了一大截；也有醫(yī)生反映,，因?yàn)閷?shí)施零差率,，自己的工資先被降了15%，再通過績效考核才能補(bǔ)足,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
蕪湖第二人民醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈畲蟮墓⑨t(yī)院,，院長何思忠表示，這一方面說明改革確實(shí)觸動了醫(yī)藥的利益鏈,，壓縮了灰色空間,，這影響的只是一少部分人的利益；另一方面一些醫(yī)生的合理收入受到影響,，估計政府會在后面的政策中進(jìn)行調(diào)整,，醫(yī)院也會調(diào)整內(nèi)部分配制度，“醫(yī)院暫時不會再進(jìn)行大型基建投入,，會把錢用來給職工漲工資”,。
有配送商也向記者抱怨,，因?yàn)槿加汀⑷斯さ雀鞣矫娉杀镜纳蠞q,，20個點(diǎn)的讓利承諾給企業(yè)造成了很大的壓力,，一些藥品的供應(yīng)也沒法保證。蕪湖一家市屬醫(yī)院的院長證實(shí),，的確有占藥品總數(shù)5%左右的原研藥品配送出現(xiàn)問題,，但并不影響日常工作。
配送商的問題暴露后,，政策上出現(xiàn)了調(diào)整的跡象,。據(jù)媒體報道，對于某些藥品,，政府開始允許配送商和醫(yī)院談判,，增加品規(guī)，報藥管中心備案,，保障藥品配送率,。蕪湖還計劃增大招標(biāo)目錄減少醫(yī)藥代理的壟斷能力，給予配送商更大的議價可能,。
而對于蕪湖最尖銳的質(zhì)疑,，集中于“增值服務(wù)費(fèi)”。有媒體質(zhì)疑,，蕪湖運(yùn)作模式是將以前的“暗補(bǔ)”（對醫(yī)生和藥劑人員的商業(yè)賄賂）變成了政府（藥管中心）掌管的“明補(bǔ)”,，只是壓縮了某些環(huán)節(jié)的利潤空間，改變了分配方式,。就本質(zhì)而言,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤依然來自藥品的銷售，并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)藥分開”,。
也有專家表示，蕪湖的探索未嘗不可,，但如果此種做法讓一些地方基層政府誤認(rèn)為公立醫(yī)院改革只需將包袱轉(zhuǎn)嫁給企業(yè),，政府不必承擔(dān)責(zé)任，那就嚴(yán)重偏離了改革的方向,。
“蕪湖是對公立醫(yī)院整體運(yùn)行機(jī)制的變革,。”韓肅說,，藥品零加成是基于相關(guān)配套機(jī)制的基礎(chǔ)上運(yùn)行的,。蕪湖第二人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，改革啟動之前,，政府已為醫(yī)院清償了50%的歷史債務(wù),，還為新建的住院大樓投入了1.8億元,。
增值服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償模式到底能夠走多遠(yuǎn)，馮英承認(rèn)“仍不確定,，畢竟藥品的虛高利潤會越來越少”,。因此，在補(bǔ)償渠道中,，特意加上一條,，即政府需承擔(dān)兜底責(zé)任。
“醫(yī)藥分開改革沒有成功經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)成模式,，現(xiàn)在還只能‘摸著石頭過河’,。”韓肅說,，他還期望政府部門之間加強(qiáng)配合,，比如物價部門對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，財政部門能夠建立公立醫(yī)院投入的長效機(jī)制,，人事部門能夠增加醫(yī)院的編制等,。
