王君平
“十二五”期間,，我國(guó)將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策,，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道,。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”,，如何取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為改革的重點(diǎn)和難點(diǎn),。從今天起，本版將推出連續(xù)報(bào)道,，分別圍繞“醫(yī)藥分開怎么分”,、“醫(yī)院補(bǔ)償怎么補(bǔ)”進(jìn)行深度分析，敬請(qǐng)關(guān)注,。
——編 者
1.
醫(yī)藥分開是醫(yī)改重頭戲
逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制
日前,，《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案》出臺(tái),。根據(jù)新規(guī)定，患者憑醫(yī)生處方可以到社會(huì)零售藥店購(gòu)藥,，公立醫(yī)院藥品加成被取消,，此舉堪稱“醫(yī)藥分開”的重大突破。
醫(yī)藥分開是今年醫(yī)改重頭戲,。北京市醫(yī)院管理局副局長(zhǎng)毛羽近日稱,，北京市今年將在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院兩家綜合醫(yī)院開展“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，“十二五”期間理順補(bǔ)償機(jī)制,，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,。今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開，力爭(zhēng)2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行,，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開,。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直被認(rèn)為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。近年來,，各地試圖以種種方式打破這一頑疾,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，包括收支兩條線,、藥房獨(dú)立,、藥品零差率銷售、醫(yī)保支付方式改革等多種模式,。
衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示,，在醫(yī)藥分開方面，今年衛(wèi)生部的重點(diǎn)是在17個(gè)國(guó)家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市進(jìn)行探索,。這17個(gè)城市已經(jīng)提出了初步方案,，通過綜合配套的改革措施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,。
在山東省濰坊市，醫(yī)院由托管方對(duì)藥品服務(wù)直接管理,，醫(yī)院人員不直接接觸藥品,，只對(duì)托管方進(jìn)行監(jiān)管。寧夏人民醫(yī)院寧南醫(yī)院取消所有藥品加成,，實(shí)行“零差率”銷售,，將藥房整體托管到寧夏一家大型藥品配送企業(yè)。而江蘇南京,、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式,，改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務(wù)供應(yīng)模式。
江蘇省鎮(zhèn)江市推行以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式改革,，北京推出按病種分組的付費(fèi)改革,，上海推行總額預(yù)付改革。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處處長(zhǎng)鐘東坡認(rèn)為,，在改變支付方式的情況下,，藥品從利潤(rùn)源變成成本，醫(yī)院本身就有動(dòng)力來規(guī)范用藥行為,，在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用,。推行醫(yī)藥分開，比較好的方式可能還是支付方式改革,。
2.
醫(yī)藥分開不等于取消藥房
重要的是機(jī)制分開,，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機(jī)構(gòu)分開
北京朝陽醫(yī)院院長(zhǎng)封國(guó)生說,，公立醫(yī)院賣藥加成的政策是上世紀(jì)制定的,，當(dāng)時(shí)雖然認(rèn)為醫(yī)院虧損應(yīng)該通過國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)充，但由于國(guó)家財(cái)力所限,，不能給醫(yī)院足夠的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,，就制定了這個(gè)政策，醫(yī)院可以通過銷售藥品來增加一部分收入,，補(bǔ)充運(yùn)行中的虧損,。因此，醫(yī)院藥房收入是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要來源,。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成看病貴的原因之一,。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授說，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策歸納起來,，爭(zhēng)議主要有以下幾方面：醫(yī)院藥品過度使用,，藥品價(jià)格扭曲，回扣腐蝕醫(yī)生,，實(shí)體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)遠(yuǎn)低于流通環(huán)節(jié),，影響到藥品零售市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng),。
國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為,，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策,。但對(duì)于醫(yī)藥如何分開的實(shí)施細(xì)節(jié)尚未明確,。
封國(guó)生認(rèn)為， 醫(yī)藥分開,，簡(jiǎn)單地說就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過程中藥品銷售的藥品加成,，將藥品銷售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益分開，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量,、用藥金額掛鉤,。
“蕪湖模式”也被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨(dú)立”模式。2007年,，安徽蕪湖設(shè)立藥品管理中心,，建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)供應(yīng)管理信息系統(tǒng),，并負(fù)責(zé)將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來，通過機(jī)構(gòu)分離,、人員分離來切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系,。
然而，藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室的一個(gè)重要組成部分,，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中占有非常大的比重,。如果不設(shè)藥劑科，醫(yī)院在衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)將被否決,。而蕪湖藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位,，編制受限，藥劑人員編制三年未調(diào)整,。2011年,，蕪湖對(duì)試行的“醫(yī)藥分開、藥品統(tǒng)一管理”模式進(jìn)行調(diào)整,，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院,，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。
清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心專聘主任周生來說,，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“大門診,、小住院”，將藥房從醫(yī)院中分離,，并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系,，只是給群眾取藥帶來不方便,。
周子君說，南京等地的“藥房托管”實(shí)施以來,，醫(yī)生用藥沒有發(fā)生變化,，老百姓用藥量沒有減少，沒有達(dá)到少用藥的目的,，也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”,。
“醫(yī)藥分開更重要是機(jī)制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系,，而不是把機(jī)構(gòu)分開,。”鐘東坡認(rèn)為,，醫(yī)藥分開不等于實(shí)行藥品零加成,，支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達(dá)到醫(yī)藥分開的效果,。醫(yī)藥分開的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu),，還有醫(yī)生，對(duì)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制理順之后,，對(duì)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的理順也很重要,。
深圳市明確提出，建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,。選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè),，由其負(fù)責(zé)在連鎖藥店配齊本市公立醫(yī)院常用藥品。以公立醫(yī)院周邊區(qū)域?yàn)橹?，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店覆蓋范圍,。在保留公立醫(yī)院門診藥房的前提下，允許患者憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購(gòu)買藥物,。
鐘東坡指出,，衛(wèi)生部將對(duì)不同模式的利弊得失、適用條件進(jìn)行總結(jié)評(píng)估,，推出在全國(guó)相對(duì)比較可行的方式,。不過，我國(guó)各地差異很大,，難以全國(guó)“一刀切”地推進(jìn)某一種模式,，應(yīng)當(dāng)允許多種模式存在。
3.
醫(yī)藥分開難以遏制“大處方”
只有改革醫(yī)保支付方式,，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來
醫(yī)生“開方提成”由來已久,，久治不愈。醫(yī)藥分開能否遏制“大處方”,？
安徽蕪湖市推行“醫(yī)藥分開”改革,，但藥價(jià)虛高的問題仍然存在,。形式上的“醫(yī)藥分開”，仍不能從根本上解決藥價(jià)虛高問題,，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷行為,，難以切斷藥品供銷商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。
中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德認(rèn)為,，醫(yī)藥分開主要是經(jīng)濟(jì)上分開,，而不應(yīng)理解為簡(jiǎn)單的、表面的“剝離”和“托管”,。所謂經(jīng)濟(jì)上分開,，是要切斷兩條經(jīng)濟(jì)利益鏈——醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)說,，醫(yī)藥分開,，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題,，但沒有從機(jī)制上解決醫(yī)生開方提成,、拿回扣的問題。
周子君認(rèn)為,，單純的醫(yī)藥分開,，治標(biāo)不治本。以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口,，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度等改革,。醫(yī)生治好病人,，同時(shí)控制好成本,，醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開藥,、多做檢查的話,，超過醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢的,。只有改革醫(yī)保支付方式,，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來。
周生來說,，在全國(guó)300個(gè)試點(diǎn)縣取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，具體執(zhí)行計(jì)劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開,，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面,，如不觸動(dòng)原有體制，不碰及深層次問題,，只能解決表面問題,。醫(yī)藥分開要與管辦分開,、政事分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開同步推進(jìn),，才能起到效果,。
鐘東坡指出，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷售改革下,，藥品的費(fèi)用收入與機(jī)構(gòu)本身利益無關(guān),，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來使用藥物,。但是,，這兩種方式無法解決對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問題，很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象,。并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人的回扣問題,。而在“藥房獨(dú)立”模式下，盡管藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院,，但藥房獨(dú)立后,，醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響。
鐘東坡認(rèn)為,，支付方式改革可以同步解決兩個(gè)主體——醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制,。醫(yī)生濫用藥會(huì)增加醫(yī)院的成本，所以醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)生 的行為加以規(guī)范控制,。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為,，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，取消醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī),，必須完善醫(yī)保付費(fèi)方式,，把按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變成以打包付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。
作為醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)單位,，北京朝陽醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量,、減輕患者就診負(fù)擔(dān)與各科室的考核掛鉤，對(duì)不合理用藥和不符合診療規(guī)范的醫(yī)務(wù)行為進(jìn)行警告,。與2010年同期比較,，2011年患者的門診次均藥費(fèi)由419元下降到了393元，下降了6.3%,；患者人均節(jié)約住院藥費(fèi)為1900元,，減少了10.3%。
