王君平
“十二五”期間,，我國將以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開,，逐步取消藥品加成政策,，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道,。當前,，公立醫(yī)院改革進入“深水區(qū)”，如何取消“以藥補醫(yī)”成為改革的重點和難點,。從今天起,，本版將推出連續(xù)報道，分別圍繞“醫(yī)藥分開怎么分”,、“醫(yī)院補償怎么補”進行深度分析,，敬請關(guān)注。
——編 者
1.
醫(yī)藥分開是醫(yī)改重頭戲
逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,，改革“以藥補醫(yī)”機制
日前,，《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案》出臺。根據(jù)新規(guī)定,，患者憑醫(yī)生處方可以到社會零售藥店購藥,，公立醫(yī)院藥品加成被取消，此舉堪稱“醫(yī)藥分開”的重大突破,。
醫(yī)藥分開是今年醫(yī)改重頭戲,。北京市醫(yī)院管理局副局長毛羽近日稱，北京市今年將在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院兩家綜合醫(yī)院開展“醫(yī)藥分開”試點,，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,，改革“以藥補醫(yī)”機制,。
衛(wèi)生部部長陳竺表示，“十二五”期間理順補償機制,，全面取消“以藥補醫(yī)”,。今年在300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行,，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開,。
“以藥補醫(yī)”一直被認為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。近年來,，各地試圖以種種方式打破這一頑疾,，實現(xiàn)醫(yī)藥分開，包括收支兩條線,、藥房獨立,、藥品零差率銷售、醫(yī)保支付方式改革等多種模式,。
衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示,，在醫(yī)藥分開方面，今年衛(wèi)生部的重點是在17個國家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點城市進行探索,。這17個城市已經(jīng)提出了初步方案,，通過綜合配套的改革措施以取消“以藥補醫(yī)”。
在山東省濰坊市,，醫(yī)院由托管方對藥品服務直接管理,，醫(yī)院人員不直接接觸藥品，只對托管方進行監(jiān)管,。寧夏人民醫(yī)院寧南醫(yī)院取消所有藥品加成,，實行“零差率”銷售，將藥房整體托管到寧夏一家大型藥品配送企業(yè),。而江蘇南京,、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式，改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務供應模式,。
江蘇省鎮(zhèn)江市推行以人頭付費為基礎的付費方式改革，北京推出按病種分組的付費改革,，上海推行總額預付改革,。衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處處長鐘東坡認為，在改變支付方式的情況下,，藥品從利潤源變成成本,，醫(yī)院本身就有動力來規(guī)范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用,。推行醫(yī)藥分開,，比較好的方式可能還是支付方式改革,。
2.
醫(yī)藥分開不等于取消藥房
重要的是機制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系,，而不是把機構(gòu)分開
北京朝陽醫(yī)院院長封國生說,，公立醫(yī)院賣藥加成的政策是上世紀制定的，當時雖然認為醫(yī)院虧損應該通過國家財政給予補充,，但由于國家財力所限,，不能給醫(yī)院足夠的經(jīng)費補貼，就制定了這個政策,，醫(yī)院可以通過銷售藥品來增加一部分收入,，補充運行中的虧損。因此,，醫(yī)院藥房收入是醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的重要來源,。
“以藥補醫(yī)”是造成看病貴的原因之一。北京大學公共衛(wèi)生學院周子君教授說,，“以藥補醫(yī)”政策歸納起來,，爭議主要有以下幾方面：醫(yī)院藥品過度使用，藥品價格扭曲,，回扣腐蝕醫(yī)生,，實體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤遠低于流通環(huán)節(jié)，影響到藥品零售市場的公平競爭,。
國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出,，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),，推進醫(yī)藥分開,，逐步取消藥品加成政策。但對于醫(yī)藥如何分開的實施細節(jié)尚未明確,。
封國生認為,， 醫(yī)藥分開，簡單地說就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過程中藥品銷售的藥品加成,，將藥品銷售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟利益分開,，醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤,。
“蕪湖模式”也被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨立”模式,。2007年，安徽蕪湖設立藥品管理中心,，建立統(tǒng)一的藥品采購供應管理信息系統(tǒng),，并負責將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院。醫(yī)療機構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來,，通過機構(gòu)分離,、人員分離來切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系,。
然而，藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設科室的一個重要組成部分,，在等級醫(yī)院評審標準中占有非常大的比重,。如果不設藥劑科，醫(yī)院在衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審時將被否決,。而蕪湖藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位,，編制受限，藥劑人員編制三年未調(diào)整,。2011年,，蕪湖對試行的“醫(yī)藥分開、藥品統(tǒng)一管理”模式進行調(diào)整,，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院,，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導。
清華大學醫(yī)療管理研究中心專聘主任周生來說,，我國醫(yī)療機構(gòu)是“大門診,、小住院”，將藥房從醫(yī)院中分離,，并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系,，只是給群眾取藥帶來不方便。
周子君說,，南京等地的“藥房托管”實施以來,，醫(yī)生用藥沒有發(fā)生變化，老百姓用藥量沒有減少,，沒有達到少用藥的目的,，也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”。
“醫(yī)藥分開更重要是機制分開,，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系,，而不是把機構(gòu)分開?！辩姈|坡認為,，醫(yī)藥分開不等于實行藥品零加成，支付方式的改革,、收支兩條線管理都可以達到醫(yī)藥分開的效果,。醫(yī)藥分開的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機構(gòu)，還有醫(yī)生,，對機構(gòu)的激勵機制理順之后，對醫(yī)生激勵機制的理順也很重要,。
深圳市明確提出,，建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機制,。選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)，由其負責在連鎖藥店配齊本市公立醫(yī)院常用藥品,。以公立醫(yī)院周邊區(qū)域為主,，擴大基本醫(yī)療保險定點藥店覆蓋范圍。在保留公立醫(yī)院門診藥房的前提下,，允許患者憑醫(yī)生處方到社會零售藥店購買藥物,。
鐘東坡指出，衛(wèi)生部將對不同模式的利弊得失,、適用條件進行總結(jié)評估,，推出在全國相對比較可行的方式。不過,，我國各地差異很大,，難以全國“一刀切”地推進某一種模式，應當允許多種模式存在,。
3.
醫(yī)藥分開難以遏制“大處方”
只有改革醫(yī)保支付方式,，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來
醫(yī)生“開方提成”由來已久，久治不愈,。醫(yī)藥分開能否遏制“大處方”,？
安徽蕪湖市推行“醫(yī)藥分開”改革，但藥價虛高的問題仍然存在,。形式上的“醫(yī)藥分開”,，仍不能從根本上解決藥價虛高問題，也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷行為,，難以切斷藥品供銷商與醫(yī)務人員之間的利益鏈,。
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為，醫(yī)藥分開主要是經(jīng)濟上分開,，而不應理解為簡單的,、表面的“剝離”和“托管”。所謂經(jīng)濟上分開,，是要切斷兩條經(jīng)濟利益鏈——醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成,。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說，醫(yī)藥分開,，取消藥品加成,，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題，但沒有從機制上解決醫(yī)生開方提成,、拿回扣的問題,。
周子君認為，單純的醫(yī)藥分開，治標不治本,。以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口,，同步推進醫(yī)療服務支付制度等改革。醫(yī)生治好病人,，同時控制好成本,，醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開藥,、多做檢查的話,，超過醫(yī)保限額，醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢的,。只有改革醫(yī)保支付方式,，才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來。
周生來說,，在全國300個試點縣取消“以藥補醫(yī)”,，具體執(zhí)行計劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開,，結(jié)束“以藥補醫(yī)”的局面,，如不觸動原有體制，不碰及深層次問題,，只能解決表面問題,。醫(yī)藥分開要與管辦分開、政事分開,、營利性與非營利性分開同步推進,，才能起到效果。
鐘東坡指出,，在收支兩條線管理以及藥品零差率銷售改革下,，藥品的費用收入與機構(gòu)本身利益無關(guān)，醫(yī)院會根據(jù)醫(yī)療常規(guī),、病人病情來使用藥物,。但是，這兩種方式無法解決對醫(yī)生的激勵問題,，很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象,。并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個人的回扣問題。而在“藥房獨立”模式下,，盡管藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補給醫(yī)院,，但藥房獨立后，醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響,。
鐘東坡認為,，支付方式改革可以同步解決兩個主體——醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制。醫(yī)生濫用藥會增加醫(yī)院的成本，所以醫(yī)院會對醫(yī)生 的行為加以規(guī)范控制,。
中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為,，要實現(xiàn)醫(yī)藥分開，取消醫(yī)藥補醫(yī),，必須完善醫(yī)保付費方式，把按項目付費轉(zhuǎn)變成以打包付費為主的醫(yī)保支付方式,。
作為醫(yī)保付費改革試點單位,，北京朝陽醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者就診負擔與各科室的考核掛鉤,，對不合理用藥和不符合診療規(guī)范的醫(yī)務行為進行警告,。與2010年同期比較，2011年患者的門診次均藥費由419元下降到了393元,，下降了6.3%,；患者人均節(jié)約住院藥費為1900元，減少了10.3%,。
