世界經(jīng)合組織發(fā)布研究報(bào)告聚焦中國(guó)醫(yī)改
“由于認(rèn)識(shí)到國(guó)民健康對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與福祉的重要性，中國(guó)政府已推出一系列目標(biāo)遠(yuǎn)大的改革行動(dòng),，包括通過全面覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)改善人民健康,，提供人民可負(fù)擔(dān)的基本藥物等。這些改革措施將進(jìn)一步提升中國(guó)人民的健康水平,?！?
世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD，以下簡(jiǎn)稱世界經(jīng)合組織)3月28日發(fā)布題為《聚焦中國(guó)：經(jīng)驗(yàn)與挑戰(zhàn)》的報(bào)告,，其中的第七章題為《中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生：近期趨勢(shì)與政策挑戰(zhàn)》,。該篇章積極評(píng)價(jià)了我國(guó)近年來醫(yī)改取得的重要進(jìn)展與成效，并展望了未來面臨的挑戰(zhàn),。其所關(guān)注的政策問題，與我國(guó)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確的優(yōu)先重點(diǎn)工作相契合,；其所提出的政策選擇與建議,，對(duì)實(shí)施好2012年~2015年醫(yī)改方案具有啟示和借鑒意義。
醫(yī)改取得重要進(jìn)展和顯著成效
世界經(jīng)合組織報(bào)告認(rèn)為,，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍一直保持快速擴(kuò)大勢(shì)頭,，且政府在整合不同計(jì)劃方面也取得了進(jìn)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)計(jì)劃針對(duì)不同人群,，由不同層級(jí)的政府所管理，且資格限制,、資金籌措方法與福利覆蓋范圍各不相同,，造成體系不統(tǒng)一，無法保證所有人公平獲得基層醫(yī)療服務(wù),。2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改,，明確了克服這些困難的重點(diǎn)工作。這些計(jì)劃的逐步實(shí)施,，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口的比重大幅增加,，到2011年該比例已高達(dá)95%左右。
報(bào)告說,，國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)優(yōu)先改革方案,。該制度的目標(biāo)為：確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價(jià)向病患提供“基本藥物”；消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因,；改善招標(biāo)過程,，以取得性價(jià)比更高的藥品,。報(bào)告說，這項(xiàng)改革包含了三項(xiàng)內(nèi)容,。一是確定基本藥物目錄,。分為兩個(gè)階段：在中央層級(jí)，有一個(gè)由專家和政府代表組成的委員會(huì),，針對(duì)將要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的所有基本藥物確定一份國(guó)家級(jí)目錄,；省級(jí)機(jī)關(guān)接著進(jìn)行另一次遴選過程，修正并補(bǔ)充國(guó)家級(jí)目錄,，使之與地方醫(yī)院需求和財(cái)力相契合,；醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃通過類似過程對(duì)其處方藥物一覽表進(jìn)行界定。二是進(jìn)行省級(jí)集中采購(gòu),。通過招標(biāo)程序,，確保取得平價(jià)、高質(zhì)藥品,，改善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物的供應(yīng)狀況,。三是基本藥物零差率銷售。政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出指南,，促進(jìn)合理用藥,。在新的制度下，地方政府已開始增加向醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是公立社區(qū)型醫(yī)療中心)提供的資金,，以交換“藥品零差率銷售”政策的實(shí)施,。這些改革有助于控制未來醫(yī)療成本。
報(bào)告說,，經(jīng)過10年的發(fā)展停滯后,，中國(guó)醫(yī)師數(shù)量驟升20% 以上。在醫(yī)院中,，至少醫(yī)科大學(xué)以上文憑的醫(yī)師比重在近5年內(nèi)上升了14個(gè)百分點(diǎn),，達(dá)到62%。然而在級(jí)別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，擁有此等資格的醫(yī)師比重仍低于10%,。為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生，2011年中國(guó)政府發(fā)布了關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見,。這項(xiàng)新制度的基石之一是引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估與培訓(xùn)制度,，并要求全科醫(yī)生接受5年的醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的臨床培訓(xùn),。同時(shí)還通過培訓(xùn)和專業(yè)評(píng)估,，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師維持并提高醫(yī)術(shù)的重要性。為確保全國(guó)各地醫(yī)師供給充足,，政府還將向偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療人員提供津貼與其它財(cái)政激勵(lì),。在這套體制下,，病患將在某一城市或地區(qū)擁有自行選擇全科醫(yī)生的充分空間。該制度參照了許多經(jīng)合組織國(guó)家使用的辦法,，認(rèn)為全科醫(yī)生將在提供基層醫(yī)療護(hù)理上扮演關(guān)鍵角色,，并成為醫(yī)療體系的“守門員”。
醫(yī)改仍面臨非傳染性疾病增加等諸多挑戰(zhàn)
報(bào)告說,，過去10年間,，中國(guó)醫(yī)療支出一直伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而不斷增長(zhǎng)，目前醫(yī)療支出總額已占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%強(qiáng),，以中國(guó)國(guó)民收入而言已符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),，中國(guó)在改善人民健康方面取得可觀進(jìn)展。
然而,，相對(duì)于經(jīng)合組織中最貧窮的會(huì)員國(guó)以及一些中等收入國(guó)家,，盡管中國(guó)經(jīng)濟(jì)始終維持高速發(fā)展，且醫(yī)療保健支出不斷增長(zhǎng),，但中國(guó)的預(yù)期壽命并未像經(jīng)合組織的主要國(guó)家一樣出現(xiàn)趨同現(xiàn)象,。報(bào)告認(rèn)為，與許多經(jīng)合組織國(guó)家和新興國(guó)家一樣,，當(dāng)前中國(guó)面臨一系列挑戰(zhàn)：一是必須面對(duì)非傳染性疾病增加的問題,。慢性疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增長(zhǎng)，必須通過新的方法來處理高風(fēng)險(xiǎn)因素,，并確保建立一套基本醫(yī)療體系，以更好地發(fā)現(xiàn)與治療此等疾病,。二是醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)了顯著增長(zhǎng),，但在協(xié)調(diào)各種不同的計(jì)劃上，未來仍將面臨挑戰(zhàn),。三是醫(yī)院在發(fā)展中出現(xiàn)了新的問題,。目前醫(yī)院極度仰賴藥品出售所得收入，而現(xiàn)行的按服務(wù)付費(fèi)制度,，使如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院的服務(wù)積極性成為重要問題,。四是使人民能以可負(fù)擔(dān)價(jià)格獲得基本藥物，也是一大挑戰(zhàn),。
醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域取得突破成為關(guān)鍵
報(bào)告借鑒經(jīng)合組織經(jīng)驗(yàn),，從醫(yī)保、基層服務(wù)體系和基本藥物制度,、公立醫(yī)院體系幾個(gè)方面著手,，對(duì)下一步重要領(lǐng)域的改革提出了建議———
致力協(xié)調(diào)不同醫(yī)保計(jì)劃并減少患者個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。報(bào)告說,，現(xiàn)在中國(guó)大多數(shù)人口已納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,，非公醫(yī)療支出(包括自付費(fèi)用)所占份額已見下降,。
然而，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭在需要支付重大醫(yī)療支出時(shí)(重大醫(yī)療支出指自負(fù)費(fèi)用占家庭非生存性收入40%或以上的醫(yī)療支出),，卻并非永遠(yuǎn)都能獲得保障,。同時(shí)，在協(xié)調(diào)旨在覆蓋不同人群且保障水平不同的各種保險(xiǎn)計(jì)劃方面,，仍存在諸多挑戰(zhàn),。尤其是，醫(yī)保制度的分割對(duì)農(nóng)民工的有效覆蓋有很大影響,。一般而言,，農(nóng)民工均屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍。在該制度下,，農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用,，且必須向家鄉(xiāng)的縣級(jí)政府申請(qǐng)補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低,，而且補(bǔ)助申請(qǐng)發(fā)放程序耗時(shí)很長(zhǎng),。中國(guó)政府正致力于擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍并限制病患的自負(fù)費(fèi)用(“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，到2015年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降到30%以下),，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,，設(shè)立全國(guó)基本藥物制度。這需要更為具體的措施,，要通過基層醫(yī)療的“守門人”作用減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān),、改善基層醫(yī)療的疾病篩查與預(yù)防服務(wù)，并在公立醫(yī)院進(jìn)行改革以改善管理,，從而實(shí)現(xiàn)在2020年前向全民提供安全,、經(jīng)濟(jì)且有效的醫(yī)療護(hù)理之目的。
通過基層醫(yī)療提供篩查服務(wù)和基本藥物,。報(bào)告說,，與經(jīng)合組織國(guó)家一樣，受人口高齡化及預(yù)期壽命延長(zhǎng)等因素影響,，中國(guó)目前的非傳染性疾病負(fù)擔(dān)日益加重,。非傳染性疾病主要包括癌癥、心臟病,、中風(fēng),、氣喘、慢性阻塞性肺病與心理健康疾病等,。中國(guó)的非傳染性疾病負(fù)擔(dān)比其它G20國(guó)家更高,，結(jié)果也更為嚴(yán)重。經(jīng)合組織和世界貿(mào)易組織,、世界衛(wèi)生組織分析顯示,，中國(guó)許多非傳染性疾病是可以預(yù)防的,，干預(yù)措施包括降低吸煙率、改善飲食與推廣體育運(yùn)動(dòng),、大眾傳媒宣傳活動(dòng),、食品稅與補(bǔ)貼、營(yíng)養(yǎng)成本標(biāo)識(shí)與營(yíng)養(yǎng)限制,、價(jià)格干預(yù)等,。解決慢性病疾病問題，對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系意義重大,。報(bào)告說,，現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向提供復(fù)雜的醫(yī)療護(hù)理，結(jié)果造成慢性疾病的治療時(shí)間過晚,，進(jìn)而引發(fā)原本可預(yù)防的并發(fā)癥,，例如因未能治療高血壓而發(fā)生中風(fēng)。而且不幸的是,，醫(yī)療保險(xiǎn)體系能為改善醫(yī)院治療條件提供補(bǔ)貼,，卻不能確保通過基層醫(yī)療提供篩查服務(wù)與基本藥物。報(bào)告指出,，在應(yīng)對(duì)精神疾病增加這一問題上,，經(jīng)合組織國(guó)家已經(jīng)開始“去機(jī)構(gòu)化”進(jìn)程。隨著發(fā)病結(jié)構(gòu)改變,、人口老化,、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍擴(kuò)大以及制藥公司逐漸注意到中國(guó)這個(gè)全球發(fā)展最快的市場(chǎng)，藥品的預(yù)期消耗量只會(huì)增加,，因此采用健全基本藥物制度以確保有效運(yùn)用藥物支出,，是當(dāng)前的優(yōu)先要?jiǎng)?wù)之一。
進(jìn)一步改革公立醫(yī)院體系,。報(bào)告說，有充分的證據(jù)顯示,，中國(guó)醫(yī)院體系效率相對(duì)不足,，中國(guó)的住院日數(shù)與經(jīng)合組織國(guó)家相比更長(zhǎng)，建議進(jìn)一步改革公立醫(yī)院體系,。一是醫(yī)療體系必須進(jìn)行調(diào)整,，其發(fā)展方向應(yīng)為擴(kuò)大基層醫(yī)療與社區(qū)護(hù)理，控制醫(yī)院門診規(guī)模和醫(yī)院病床數(shù),，發(fā)展新的整合式醫(yī)療模式,，通過基層醫(yī)療配合專科醫(yī)院醫(yī)療,。由于慢性疾病增加,，經(jīng)合組織國(guó)家現(xiàn)已開始縮小醫(yī)院部門規(guī)模,，因?yàn)閷?duì)這些疾病在醫(yī)院進(jìn)行集中的醫(yī)療護(hù)理，這種做法代價(jià)高昂且往往效率不佳,。然而,，中國(guó)卻由于國(guó)民收入與期望的攀升，加上醫(yī)療成本的財(cái)務(wù)保障范圍擴(kuò)大,，帶動(dòng)了醫(yī)院部門的快速擴(kuò)張,，城市地區(qū)和東部地區(qū)尤其如此。二是中國(guó)必須作出決定,，選擇是否進(jìn)一步改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。換言之，將鄉(xiāng)村醫(yī)療轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院,，逐步讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生的樞紐,。中國(guó)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率問題突出，病床使用率極低,，因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心提供的醫(yī)療質(zhì)量低下,，多數(shù)病患選擇跳過它們，而直接前往縣級(jí)或城市醫(yī)院,。在新的改革制度下,，它們將接受政府補(bǔ)助，以提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù),，這種做法的方向相當(dāng)正確,。三是必須改變醫(yī)院支付制度。在現(xiàn)行行政定價(jià)制度下,，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)予提高,，以契合服務(wù)成本，而不應(yīng)該偏重高科技服務(wù),。多數(shù)經(jīng)合組織國(guó)家已經(jīng)開始采用以病例為基礎(chǔ)的收費(fèi)制度,，盡管從有助于降低平均住院日數(shù)的意義上講，以病例為基礎(chǔ)的收費(fèi)制度也適合目前的中國(guó),，但它卻無法控制住院人數(shù),。而過去10年間，中國(guó)的住院人數(shù)卻一直呈上升趨勢(shì),。中國(guó)要在醫(yī)院建立混合式診斷預(yù)算制度,，必須對(duì)當(dāng)前不統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大刀闊斧的改革。
此外,，中國(guó)需要向公眾提供更多的關(guān)于醫(yī)院績(jī)效的信息,，包括醫(yī)療質(zhì)量和成本信息；應(yīng)更充分地放寬對(duì)公立醫(yī)院人員的管制，使醫(yī)院能夠適應(yīng)快速變遷的環(huán)境,。(中國(guó)改革報(bào))
