□通訊員 俞志新 本報記者 李水根□
編者按
2月22日,，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議,，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會議明確,，要積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。
在持續(xù)推進(jìn)和深化醫(yī)改的道路上,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)是繞不過去的坎兒,。事實上，隨著醫(yī)改步入深水區(qū),，許多地方在破除以藥補(bǔ)醫(yī)方面已經(jīng)作出了積極的探索和有益的嘗試,。近日，本報記者前往浙江,、遼寧,、江西、安徽,、陜西,、江蘇等地采訪調(diào)研，以期探究改革先行者在破除以藥補(bǔ)醫(yī)方面的路徑選擇和改革進(jìn)展,，解析其面臨的困難和矛盾,，挖掘其中可資借鑒的成功經(jīng)驗和特色亮點。從今天起,，本報將陸續(xù)推出“醫(yī)改進(jìn)行時·破除以藥補(bǔ)醫(yī)探路”系列報道,，敬請關(guān)注。
2012年浙江省衛(wèi)生工作會議提出,，今年年底前全省所有縣（市,、區(qū)）都必須開展以取消以藥補(bǔ)醫(yī)為核心的公立醫(yī)院綜合改革。
事實上,，破除以藥補(bǔ)醫(yī),，浙江的樂清,、桐鄉(xiāng)、紹興,、嵊泗,、遂昌、龍游6縣（市）已自去年12月起先行試點,，突出的做法是對藥品全部實行零差率銷售,、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費、調(diào)整增加的收費部分由醫(yī)?；鸷驼斦a(bǔ)償,。這樣的改革內(nèi)容被概括為“一減一調(diào)一補(bǔ)”。
“一減”讓醫(yī)生用藥趨于合理
“以前,，只要是手術(shù),，無論有菌切口還是無菌切口，術(shù)后一律用抗菌藥物?，F(xiàn)在可不行了,。”2月16日,，浙江省遂昌縣人民醫(yī)院質(zhì)管科科長王啟斌接受記者采訪時說：“去年12月1日醫(yī)院實行‘一減’措施以來,，最大的變化是醫(yī)生的用藥習(xí)慣改變了?！?
王啟斌認(rèn)為,，實行藥品零差率銷售，醫(yī)生開藥的積極性會降低,。但由于用藥習(xí)慣長期處于以藥補(bǔ)醫(yī)的大環(huán)境中,，要使零差率導(dǎo)向合理、安全用藥,，理應(yīng)首先扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的用藥習(xí)慣,。
遂昌縣人民醫(yī)院院長周亞新介紹，按該省的要求,，縣里必須制定適合于當(dāng)?shù)氐目h域總控藥品目錄,，遂昌縣的藥品目錄共有1097個品種，其中抗菌藥物在35個品種以下,。該縣明確規(guī)定,，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,。配備使用基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總目錄數(shù)的60%,，基本藥物銷售額占藥品總銷售額的比例不低于30%,?！斑@些要求組合起來就不僅僅是簡單地體現(xiàn)零差率,，更突出了合理用藥。醫(yī)生的用藥習(xí)慣改變,，就成了落實改革舉措的重要保障,。”
為促進(jìn)醫(yī)生改變用藥習(xí)慣,，不少醫(yī)院都采取了一些措施,。
自去年7月開始，遂昌縣人民醫(yī)院就展開“如何改變用藥習(xí)慣”討論,，并強(qiáng)化規(guī)范診療和用藥培訓(xùn),。周亞新說：“提前展開的討論和培訓(xùn)，在全院講基礎(chǔ)規(guī)范,，在各科室講專業(yè)規(guī)范,。同時，采取門診,、住院處方的日密集檢查和周隨機(jī)抽查,，并落實當(dāng)日醫(yī)師大會點評制度?！痹撛横t(yī)務(wù)科科長詹義星介紹,，醫(yī)院規(guī)定200元以上為“大處方”，電腦上有限制設(shè)置,，超過需申請,。有專人對“大處方”進(jìn)行合理性評估。
王啟斌說：“由于準(zhǔn)備充分,，自實行藥品零差率改革以來,，每次檢查發(fā)現(xiàn)的不合格處方已從20多張減少至五六張?！?
龍游縣人民醫(yī)院副院長周建民介紹,，該院采用動態(tài)性監(jiān)測、超常預(yù)警和適時干預(yù)聯(lián)動,，干預(yù)的措施包括找相關(guān)醫(yī)生談話和進(jìn)行處方合理性評估,。若發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥行為，則發(fā)現(xiàn)一次扣500元,。效果還是不錯的,，以前每月會有3個~4個預(yù)警品種，自藥品零差率改革兩個多月來僅發(fā)現(xiàn)1個品種,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
“一調(diào)”優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)
在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費中,，提高了手術(shù)費、治療費、護(hù)理費,、診查費,、床位費，增設(shè)一般診療費（含藥事服務(wù)費）,。遂昌縣衛(wèi)生局局長楊全俊介紹,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費的原則是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”,，調(diào)整方案根據(jù)縣域?qū)嶋H由縣確定,，報省批準(zhǔn)執(zhí)行。
楊全俊算了一筆賬：遂昌縣兩所縣級公立醫(yī)院2010年的藥品差價（中藥飲片除外）為1304萬元,，新調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格可以增加收入1234萬元,，占原有藥品差價收入的94.63%。
該縣衛(wèi)生局公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心副主任楊岳平提供了這樣一組數(shù)據(jù)：自2011年12月實行改革2個月來,，兩家縣級醫(yī)院的門診和住院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入分別增加29.51%和14.15%,，藥品收入分別減少9.60%和24.10%，醫(yī)院收入藥占比分別下降7.88%和10.40%,。
“縣醫(yī)院作為綜合性醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化更明顯,。”周亞新列舉了遂昌縣人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)：兩個月中,，門診和住院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入分別增加了32.85%和16.37%,。龍游縣人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)為：今年1月與去年同期相比，門診和住院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入分別增加35.82%和44.06%,，藥占比下降14.34%和26.61%,。
記者從浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處獲悉的數(shù)據(jù)顯示，2012年1月,，試點縣（市）的門診醫(yī)療業(yè)務(wù)收入同期增長29.37%,，住院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長23.60%；門診及住院藥品收入占總收入比例較去年同期平均下降5.56個百分點,。
“一補(bǔ)”創(chuàng)新補(bǔ)償機(jī)制
浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬介紹,，在執(zhí)行零差率后調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險和新農(nóng)合政策按調(diào)整后的價格執(zhí)行,。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期赤字的,，由財政予以保障。同步推行醫(yī)保結(jié)算制度改革,，推行總額控制下的多種結(jié)算方式,，包括總額預(yù)付、按病種付費,、按服務(wù)單元付費和按人頭付費等,。
龍游縣衛(wèi)生局局長呂美姿則表示，在“減”和“加”的結(jié)構(gòu)調(diào)整中力求不加重患者費用負(fù)擔(dān)。如10元的診療服務(wù)費是增設(shè)的,，其中包含了原來需患者自付的掛號和檢查費2.5元,。在設(shè)計時將它納入專項報銷范圍，即參保人員可在看病時享受70%的即報服務(wù),。
若醫(yī)院出現(xiàn)收支不平衡時怎么辦,？呂美姿說：“縣里專設(shè)了200萬元調(diào)節(jié)基金,，對3家縣級公立醫(yī)院的政策性虧損等問題作適時適度調(diào)節(jié),。”
浙江省財政廳副廳長魏躍華概括說,，這是一組改革的“組合拳”,，突出體現(xiàn)了多部門多舉措聯(lián)動?！八巸r要降下來,，收費要調(diào)上去，醫(yī)保須跟緊,，財政該出手時就出手,。”
對于在改革試點中各個部門的協(xié)調(diào)與合作,， 浙江省物價局副局長韓亞明則表示：“相互支持和協(xié)同配合增強(qiáng)了破冰力度,。”
目前,，浙江省的這幾個試點地正根據(jù)改革中遇到的新問題做進(jìn)一步的政策完善,。如針對“實行門診、住院均次費用雙控后,，大處方受到限制,，部分慢性病患者感到不便”的問題，強(qiáng)化社區(qū)人群宣傳引導(dǎo),，并對慢性病患者等特殊群體的處方作適度調(diào)控,；針對治療費提高30%后，血透病人醫(yī)藥費用明顯增加,，加重了患者的負(fù)擔(dān)的問題,，龍游縣將血透病人醫(yī)藥費用報銷比例從原來的50%提高到70%；針對有的市醫(yī)保和新農(nóng)合是市級統(tǒng)籌,，試點縣沒有改變報銷比例的權(quán)力的問題,，浙江省人力社保廳副廳長朱紹平指出“市級統(tǒng)籌的可以從市級層面推行支付制度改革”。
