□本報記者 韓 璐 李水根 通訊員 李斐銘□
長期以來，業(yè)務收入總量一直是衡量醫(yī)院發(fā)展的重要指標,。這樣一種粗獷的考量方式雖然像單純追求GDP一樣備受詬病,，院長們在公開場合也不再樂于談論業(yè)務總收入，但私底下卻還在暗暗較勁,。而浙江省東陽市人民醫(yī)院在醫(yī)院運行機制改革實踐中找到了另一種路徑——讓醫(yī)療增加值成為考量醫(yī)院經(jīng)濟運行效率的核心指標,。
“如果還以毛收入論英雄，那么醫(yī)療費用的增長就會不可遏制,，而醫(yī)院可能只是‘過路財神’,，左手進右手出，對誰都沒什么好處,。如果以醫(yī)療增加值論英雄,，就有可能實現(xiàn)在總費用得到良好控制的同時，不削弱醫(yī)院自身的發(fā)展能力,?！痹撛涸洪L應爭先說。
以醫(yī)療增加值論英雄
把醫(yī)院利益和病人利益捆在一起
應爭先介紹,，醫(yī)療增加值是指醫(yī)院業(yè)務收入減去變動成本后的剩余部分,，包括人事總費用、資產(chǎn)折舊和醫(yī)院結余等,，反映了該時期醫(yī)院經(jīng)濟增值量,，能直接反映醫(yī)院的經(jīng)濟現(xiàn)況?！罢f白了,，醫(yī)療增加值是在業(yè)務收入中醫(yī)院可以自行支配的部分,，醫(yī)療增加值占業(yè)務收入的百分比就代表了醫(yī)院毛收入的含金量,?！?
“建立以醫(yī)療增加值為核心的經(jīng)濟運行機制，就是希望醫(yī)療總收入少一點,，但總收入的含金量多一點,。”應爭先說,，醫(yī)療總收入少了,，社會醫(yī)療負擔就減輕了；總收入的含金量高了,，社會對醫(yī)院補償效率就提高了,，醫(yī)院的自我發(fā)展能力就增強了。通過這樣的管理模式,，容易找到醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的最佳結合點,，改變醫(yī)療單位只追求業(yè)務收入，而不講求效益的粗放經(jīng)營方式,。
提高醫(yī)院的醫(yī)療增加值有什么辦法,？應爭先給記者比較了醫(yī)院各類業(yè)務收入對醫(yī)療增加值的貢獻的大小：醫(yī)療勞務收入可以100%轉化為醫(yī)療增加值,，檢查收入中約有55%可以轉化,，而藥品收入和材料收入的轉化率只有13%和不到3%?！八?，醫(yī)院要想增加業(yè)務收入的含金量，首先必須嚴格控制藥品和衛(wèi)生材料的使用量,。這樣不僅患者的醫(yī)療費用可以得到良好控制,，醫(yī)院可支配收入的損失也相對較小?！?
談及醫(yī)院控制醫(yī)療總費用的動力,，應爭先坦言，醫(yī)院采取“低成本,、廣服務”的經(jīng)營策略,，是把醫(yī)院自身利益和病人利益視為共同利益，并想方設法把病人利益放在醫(yī)院自身利益之前,。這樣做雖然表面上減少了醫(yī)院自身的直接得利,，而從長遠看，則使病人對醫(yī)院的信任度,、滿意度和美譽度大大提高,，來醫(yī)院就診的“回頭客”不斷增加。
牽住藥占比這個“牛鼻子”
議價后下調(diào)的藥品利潤全部讓給患者
影響醫(yī)療增加值的核心因素究竟是什么,？應爭先比較了2007年浙江省4家同類公立醫(yī)院的醫(yī)療增加值,。盡管規(guī)模類似,，4家醫(yī)院的經(jīng)濟運行效益卻差別很大：A醫(yī)院，年業(yè)務收入4.1億元,，醫(yī)療增加值1.33億元,，占32.5%；B醫(yī)院,，年業(yè)務收入3.2億萬元,，醫(yī)療增加值1.16億元，占36.1%,；C醫(yī)院,，年業(yè)務收入4.8億元，醫(yī)療增加值2.02億元,，占42%,；D醫(yī)院，年業(yè)務收入3.1億元,，醫(yī)療增加值1.402億元,，占45.2%。（下轉第3版）（上接第1版）
隱藏在這張表格背后的秘密是：A,、B,、C、D 4家醫(yī)院的藥品占比分別為52%,、49%,、46%、41%,；反映在醫(yī)療增加值上,，D醫(yī)院的運行效益要明顯高于A醫(yī)院。與D醫(yī)院相比,，患者要多拿出1億元給A醫(yī)院,，而它能夠留下的部分卻更少。
為了牽住藥占比這個“牛鼻子”,，醫(yī)院動用了眾多精細化管理手段,。分管門診部、醫(yī)技科室和腫瘤中心的副院長趙永明介紹,，醫(yī)院劃定了門診病人處方限額,、門診平均藥品費用、住院床日藥品費用,、住院病人藥品比例4條“紅線”,，超標者予以誡勉或經(jīng)濟處罰；嚴格處方權管理，對抗生素使用分級授權,，高級別藥使用須經(jīng)審批,；推行處方月評制度，藥事委員會每月對3%的門急診處方合理性進行評估,。同時,，計算機系統(tǒng)會自動跟蹤用藥情況,，門診跟蹤到每位醫(yī)生,，病房跟蹤到每個醫(yī)療小組。如今,，該院的藥占比已穩(wěn)定在37%以下,。
藥占比是醫(yī)院給各個科室下達的硬指標，科室對藥品使用始終“管得很牢”,，醫(yī)生們對此也非常理解,。該院感染病科一病區(qū)主任李朝霞說，為了合理控制輸液量,，醫(yī)護人員需要反復向病人講解為什么不需要輸液,，更適合怎樣的治療方式，有時不理解的患者還會因此而責怪醫(yī)生,，但大家還是在漸漸接受,，輸液比例也在逐漸下降?！斑@樣做能讓老百姓充分享受到應有的醫(yī)療權利,，也維護了醫(yī)院的品牌形象，保證了醫(yī)院正常運行,，更是對醫(yī)生們最大的愛護,。”
此外,，醫(yī)院在藥品控制上還有另一個“殺手锏”——供應商管理,。應爭先介紹，醫(yī)院每個月會按照使用總量給所有藥品列一張榜,，內(nèi)容包括藥品用量,、金額、生產(chǎn)廠商,，并生成每種藥品的醫(yī)生用量排序,。“對于位列前10名的藥品,，醫(yī)院會重點關注,，如果藥品使用量的上升是不合理的，那么我們就會把這種藥品的供應商找到醫(yī)院來談判。他們只有兩種選擇,，一是退出我們醫(yī)院,，二是把藥品價格至少下調(diào)10%。有的藥品甚至被迫幾次下調(diào)價格,。想進入我們醫(yī)院的供應商就必須要接受我們的用藥管理制度,，我們只為廠商保留合理合法的利潤空間，議價后下調(diào)的部分將全部讓利給患者,?！?
想方設法節(jié)省每一分錢
門診均次費用近8年來累計下降17%
提高醫(yī)療增加值是一個系統(tǒng)工程。該院為此建立了成本控制體系,，重點控制醫(yī)療耗材,、能耗、辦公用品,、印刷品等各項變動成本,。應爭先介紹，醫(yī)院會將成本核算到每臺手術,，結余作為手術室的考核指標,。比如，一臺手術的收入項包括麻醉費,、手術費,、設備費、材料費和藥費,，支出項則包括設備折舊,、材料成本、藥品成本和時間通用成本,。時間通用成本,，指的是從進手術室到出手術室消耗的紗布、棉球等低值耗材,，手術室,、手術床、無影燈等設備的折舊,，以及水電費等成本,。“對于這些成本若逐項計算則太消耗管理成本,，所以我們會把醫(yī)院每個月的總消耗打包,，再除以總手術時間，得出一個時間通用成本,，再按照手術時間核算到每一臺手術,。”
該院負責分管行政和后勤工作的副院長呂忠說，醫(yī)院為管好耗能系統(tǒng)也著實下了不少功夫,。比如,，對空調(diào)實行動態(tài)管理，根據(jù)室內(nèi)氣溫和人體舒適感調(diào)整中央空調(diào)開關機供量和時間,，能縮減供能量20%,；空調(diào)凝結熱水回供鍋爐，水溫能提高30攝氏度左右,，既節(jié)能又節(jié)水,。記者還看到，醫(yī)院里所有的電燈開關都被貼上了綠,、黃,、紅3種不同顏色的標簽,，分別代表著必須開,、按需開、夜間開,。
通過加強對員工的服務技能培訓提高工作效率,，從而提高醫(yī)療增加值，也是該院近年來的工作重心之一,。應爭先介紹,，從2005年開始，醫(yī)院先后派遣了幾百名干部職工出境學習,，并與新加坡國際管理學院聯(lián)合成立醫(yī)院管理培訓中心,，形成了服務手冊和59個服務劇本，推動了服務標準化,。同時,，通過引進生產(chǎn)、管理方式,，改造醫(yī)院的工作流程,，兒科門診病人候診時間下降了42%，B超及時檢查率提高了26.5%,。
為保證各項管理制度真正落實為員工的行為,，該院將醫(yī)院經(jīng)濟管理運行和職工分配激勵相結合：一方面，全院職工工資總額和醫(yī)院醫(yī)療增加值掛鉤,；另一方面,，科室效益工資總額要取決于科室的工作量、工作質量,、成本控制效果,。比如，門診、病房的效益工資與其藥品,、大額衛(wèi)生材料控制情況掛鉤,。在外科系列，完成同樣類別,、數(shù)量的手術,，其獲取的效益工資總額要與其占用手術的時間掛鉤，占用時間越少,，成本越低,，則獲得的效益工資越多。
在各種管理措施的綜合作用之下,，該院的醫(yī)療平均費用始終低于浙江地區(qū)同類醫(yī)院15%~20%,。近8年來，該院門診均次費用累計下降了17%,，住院費用累計增長僅為14%,。
