□本報(bào)記者 韓 璐 李水根 通訊員 李斐銘□
長(zhǎng)期以來，業(yè)務(wù)收入總量一直是衡量醫(yī)院發(fā)展的重要指標(biāo),。這樣一種粗獷的考量方式雖然像單純追求GDP一樣備受詬病，院長(zhǎng)們?cè)诠_場(chǎng)合也不再樂于談?wù)摌I(yè)務(wù)總收入，但私底下卻還在暗暗較勁,。而浙江省東陽市人民醫(yī)院在醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革實(shí)踐中找到了另一種路徑——讓醫(yī)療增加值成為考量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率的核心指標(biāo)。
“如果還以毛收入論英雄,，那么醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)就會(huì)不可遏制,，而醫(yī)院可能只是‘過路財(cái)神’，左手進(jìn)右手出,，對(duì)誰都沒什么好處,。如果以醫(yī)療增加值論英雄，就有可能實(shí)現(xiàn)在總費(fèi)用得到良好控制的同時(shí),，不削弱醫(yī)院自身的發(fā)展能力,。”該院院長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先說,。
以醫(yī)療增加值論英雄
把醫(yī)院利益和病人利益捆在一起
應(yīng)爭(zhēng)先介紹,，醫(yī)療增加值是指醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去變動(dòng)成本后的剩余部分，包括人事總費(fèi)用,、資產(chǎn)折舊和醫(yī)院結(jié)余等,，反映了該時(shí)期醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增值量，能直接反映醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)況,?！罢f白了，醫(yī)療增加值是在業(yè)務(wù)收入中醫(yī)院可以自行支配的部分,，醫(yī)療增加值占業(yè)務(wù)收入的百分比就代表了醫(yī)院毛收入的含金量,?！?
“建立以醫(yī)療增加值為核心的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，就是希望醫(yī)療總收入少一點(diǎn),，但總收入的含金量多一點(diǎn),。”應(yīng)爭(zhēng)先說,，醫(yī)療總收入少了,，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)就減輕了；總收入的含金量高了,，社會(huì)對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償效率就提高了,，醫(yī)院的自我發(fā)展能力就增強(qiáng)了。通過這樣的管理模式,，容易找到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最佳結(jié)合點(diǎn),，改變醫(yī)療單位只追求業(yè)務(wù)收入，而不講求效益的粗放經(jīng)營(yíng)方式,。
提高醫(yī)院的醫(yī)療增加值有什么辦法,？應(yīng)爭(zhēng)先給記者比較了醫(yī)院各類業(yè)務(wù)收入對(duì)醫(yī)療增加值的貢獻(xiàn)的大小：醫(yī)療勞務(wù)收入可以100%轉(zhuǎn)化為醫(yī)療增加值,，檢查收入中約有55%可以轉(zhuǎn)化,，而藥品收入和材料收入的轉(zhuǎn)化率只有13%和不到3%?！八?，醫(yī)院要想增加業(yè)務(wù)收入的含金量，首先必須嚴(yán)格控制藥品和衛(wèi)生材料的使用量,。這樣不僅患者的醫(yī)療費(fèi)用可以得到良好控制,，醫(yī)院可支配收入的損失也相對(duì)較小?！?
談及醫(yī)院控制醫(yī)療總費(fèi)用的動(dòng)力,，應(yīng)爭(zhēng)先坦言，醫(yī)院采取“低成本,、廣服務(wù)”的經(jīng)營(yíng)策略,，是把醫(yī)院自身利益和病人利益視為共同利益，并想方設(shè)法把病人利益放在醫(yī)院自身利益之前,。這樣做雖然表面上減少了醫(yī)院自身的直接得利,，而從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，則使病人對(duì)醫(yī)院的信任度,、滿意度和美譽(yù)度大大提高,，來醫(yī)院就診的“回頭客”不斷增加。
牽住藥占比這個(gè)“牛鼻子”
議價(jià)后下調(diào)的藥品利潤(rùn)全部讓給患者
影響醫(yī)療增加值的核心因素究竟是什么,？應(yīng)爭(zhēng)先比較了2007年浙江省4家同類公立醫(yī)院的醫(yī)療增加值,。盡管規(guī)模類似，4家醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益卻差別很大：A醫(yī)院,，年業(yè)務(wù)收入4.1億元,，醫(yī)療增加值1.33億元，占32.5%,；B醫(yī)院,，年業(yè)務(wù)收入3.2億萬元，醫(yī)療增加值1.16億元,，占36.1%,；C醫(yī)院，年業(yè)務(wù)收入4.8億元,，醫(yī)療增加值2.02億元,，占42%；D醫(yī)院,，年業(yè)務(wù)收入3.1億元,，醫(yī)療增加值1.402億元，占45.2%,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
隱藏在這張表格背后的秘密是：A,、B、C,、D 4家醫(yī)院的藥品占比分別為52%,、49%、46%,、41%,；反映在醫(yī)療增加值上，D醫(yī)院的運(yùn)行效益要明顯高于A醫(yī)院,。與D醫(yī)院相比,，患者要多拿出1億元給A醫(yī)院，而它能夠留下的部分卻更少,。
為了牽住藥占比這個(gè)“牛鼻子”,，醫(yī)院動(dòng)用了眾多精細(xì)化管理手段。分管門診部,、醫(yī)技科室和腫瘤中心的副院長(zhǎng)趙永明介紹,，醫(yī)院劃定了門診病人處方限額、門診平均藥品費(fèi)用,、住院床日藥品費(fèi)用,、住院病人藥品比例4條“紅線”，超標(biāo)者予以誡勉或經(jīng)濟(jì)處罰,；嚴(yán)格處方權(quán)管理,，對(duì)抗生素使用分級(jí)授權(quán),，高級(jí)別藥使用須經(jīng)審批；推行處方月評(píng)制度,，藥事委員會(huì)每月對(duì)3%的門急診處方合理性進(jìn)行評(píng)估,。同時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)跟蹤用藥情況,，門診跟蹤到每位醫(yī)生,，病房跟蹤到每個(gè)醫(yī)療小組。如今,，該院的藥占比已穩(wěn)定在37%以下,。
藥占比是醫(yī)院給各個(gè)科室下達(dá)的硬指標(biāo)，科室對(duì)藥品使用始終“管得很牢”,，醫(yī)生們對(duì)此也非常理解,。該院感染病科一病區(qū)主任李朝霞說，為了合理控制輸液量,，醫(yī)護(hù)人員需要反復(fù)向病人講解為什么不需要輸液,，更適合怎樣的治療方式，有時(shí)不理解的患者還會(huì)因此而責(zé)怪醫(yī)生,，但大家還是在漸漸接受,，輸液比例也在逐漸下降?！斑@樣做能讓老百姓充分享受到應(yīng)有的醫(yī)療權(quán)利,，也維護(hù)了醫(yī)院的品牌形象，保證了醫(yī)院正常運(yùn)行,，更是對(duì)醫(yī)生們最大的愛護(hù),。”
此外,，醫(yī)院在藥品控制上還有另一個(gè)“殺手锏”——供應(yīng)商管理,。應(yīng)爭(zhēng)先介紹，醫(yī)院每個(gè)月會(huì)按照使用總量給所有藥品列一張榜,，內(nèi)容包括藥品用量,、金額、生產(chǎn)廠商,，并生成每種藥品的醫(yī)生用量排序,。“對(duì)于位列前10名的藥品,，醫(yī)院會(huì)重點(diǎn)關(guān)注,，如果藥品使用量的上升是不合理的，那么我們就會(huì)把這種藥品的供應(yīng)商找到醫(yī)院來談判,。他們只有兩種選擇,，一是退出我們醫(yī)院,，二是把藥品價(jià)格至少下調(diào)10%。有的藥品甚至被迫幾次下調(diào)價(jià)格,。想進(jìn)入我們醫(yī)院的供應(yīng)商就必須要接受我們的用藥管理制度,，我們只為廠商保留合理合法的利潤(rùn)空間，議價(jià)后下調(diào)的部分將全部讓利給患者,。”
想方設(shè)法節(jié)省每一分錢
門診均次費(fèi)用近8年來累計(jì)下降17%
提高醫(yī)療增加值是一個(gè)系統(tǒng)工程,。該院為此建立了成本控制體系,，重點(diǎn)控制醫(yī)療耗材、能耗,、辦公用品,、印刷品等各項(xiàng)變動(dòng)成本。應(yīng)爭(zhēng)先介紹,，醫(yī)院會(huì)將成本核算到每臺(tái)手術(shù),，結(jié)余作為手術(shù)室的考核指標(biāo)。比如,，一臺(tái)手術(shù)的收入項(xiàng)包括麻醉費(fèi),、手術(shù)費(fèi)、設(shè)備費(fèi),、材料費(fèi)和藥費(fèi),，支出項(xiàng)則包括設(shè)備折舊、材料成本,、藥品成本和時(shí)間通用成本,。時(shí)間通用成本，指的是從進(jìn)手術(shù)室到出手術(shù)室消耗的紗布,、棉球等低值耗材,，手術(shù)室、手術(shù)床,、無影燈等設(shè)備的折舊,，以及水電費(fèi)等成本?！皩?duì)于這些成本若逐項(xiàng)計(jì)算則太消耗管理成本,，所以我們會(huì)把醫(yī)院每個(gè)月的總消耗打包，再除以總手術(shù)時(shí)間,，得出一個(gè)時(shí)間通用成本,，再按照手術(shù)時(shí)間核算到每一臺(tái)手術(shù)?！?
該院負(fù)責(zé)分管行政和后勤工作的副院長(zhǎng)呂忠說,，醫(yī)院為管好耗能系統(tǒng)也著實(shí)下了不少功夫,。比如，對(duì)空調(diào)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,，根據(jù)室內(nèi)氣溫和人體舒適感調(diào)整中央空調(diào)開關(guān)機(jī)供量和時(shí)間,，能縮減供能量20%；空調(diào)凝結(jié)熱水回供鍋爐,，水溫能提高30攝氏度左右,，既節(jié)能又節(jié)水。記者還看到,，醫(yī)院里所有的電燈開關(guān)都被貼上了綠,、黃、紅3種不同顏色的標(biāo)簽,，分別代表著必須開,、按需開、夜間開,。
通過加強(qiáng)對(duì)員工的服務(wù)技能培訓(xùn)提高工作效率,，從而提高醫(yī)療增加值，也是該院近年來的工作重心之一,。應(yīng)爭(zhēng)先介紹,，從2005年開始，醫(yī)院先后派遣了幾百名干部職工出境學(xué)習(xí),，并與新加坡國(guó)際管理學(xué)院聯(lián)合成立醫(yī)院管理培訓(xùn)中心,，形成了服務(wù)手冊(cè)和59個(gè)服務(wù)劇本，推動(dòng)了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,。同時(shí),，通過引進(jìn)生產(chǎn)、管理方式,，改造醫(yī)院的工作流程,，兒科門診病人候診時(shí)間下降了42%，B超及時(shí)檢查率提高了26.5%,。
為保證各項(xiàng)管理制度真正落實(shí)為員工的行為,，該院將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理運(yùn)行和職工分配激勵(lì)相結(jié)合：一方面，全院職工工資總額和醫(yī)院醫(yī)療增加值掛鉤,；另一方面,，科室效益工資總額要取決于科室的工作量、工作質(zhì)量,、成本控制效果,。比如，門診、病房的效益工資與其藥品,、大額衛(wèi)生材料控制情況掛鉤,。在外科系列，完成同樣類別,、數(shù)量的手術(shù),，其獲取的效益工資總額要與其占用手術(shù)的時(shí)間掛鉤，占用時(shí)間越少,，成本越低,，則獲得的效益工資越多。
在各種管理措施的綜合作用之下,，該院的醫(yī)療平均費(fèi)用始終低于浙江地區(qū)同類醫(yī)院15%~20%,。近8年來，該院門診均次費(fèi)用累計(jì)下降了17%,，住院費(fèi)用累計(jì)增長(zhǎng)僅為14%。
