□本報記者 孫 夢 特約記者 宋國梵 通訊員 黃 華□
編者按
大力推進支付方式改革,，是全面取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的關鍵環(huán)節(jié)之一。近期,，記者分赴上海,、常熟、鎮(zhèn)江,、長春等地,，調查采訪推進支付方式改革的探索與實踐。從今日起,，本報連續(xù)推出相關報道,。
上海，這座走在中國經(jīng)濟發(fā)展最前沿的城市,，在醫(yī)保支付方式改革中同樣成為廣受矚目的焦點,。
2009年以來，該市在試點的基礎上積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？傤~預付,，借此調控公立醫(yī)院運行模式，引導醫(yī)療機構進行自我管理,。實踐表明,，3年的探索正在讓醫(yī)院逐步認識和接受醫(yī)保總額預付方式,，而項目付費方式影響力的漸趨淡化也讓探索者對改革有了更多思路和選擇,。
不斷調整頂層設計
管理更趨精細化
2000年12月1日，上海市率先告別實施了50年的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度,，推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,。2001年，一個覆蓋各種經(jīng)濟成分和就業(yè)形態(tài)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度初步形成,。但就在當年,，該市就出現(xiàn)了醫(yī)保費用過快增長的局面，嚴重威脅基金平衡,。2002年,，該市開始在所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構試行“總額控制、按月預留,、年度考核,、風險分擔”的醫(yī)保支付費用預算管理辦法,。
該管理辦法根據(jù)醫(yī)保的籌資水平確定年度醫(yī)保支付費用的總額預控指標，并將指標細化分配到各定點醫(yī)院,，醫(yī)保部門按照醫(yī)療機構“總額控制”計劃,，按月審核支付醫(yī)保費用，年終再根據(jù)調控指標進行考核和費用清算,。
這項改革基本剎住了醫(yī)療費用過度膨脹的增速,，但在政策推行過程中，決策者又發(fā)現(xiàn)了新問題：預算管理只有醫(yī)療費用超標后的扣減分約束機制,，但沒有節(jié)約后的獎勵機制,，這導致醫(yī)院自主管理意識不強，而機構對于預算控制的機械應對也容易引發(fā)社會矛盾,。
2009年,，上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實現(xiàn)醫(yī)保總額預付的基礎上,，選取了仁濟醫(yī)院,、華山醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院3家三級醫(yī)院啟動醫(yī)保總額預付試點,；2010年,，三級醫(yī)院試點范圍擴大至10家，并正式啟動全市所有公立二級醫(yī)院的醫(yī)保預付試點,；2011年,，該市將總額預付的范圍擴大到了包括三級醫(yī)院在內的所有定點醫(yī)療機構。
上海市人保局醫(yī)療保險處副處長張超說,，新的總額預付政策在預算管理的既成框架內主要打了3個“升級版補丁”：
首先,，將原有單一約束機制轉變?yōu)榧s束激勵復合機制，經(jīng)醫(yī)保部門年終考核,，確因加強管理,、控制不合理費用支出而導致實際申報費用低于預付額度的部分由醫(yī)院留用，每年9月,，還會針對醫(yī)院運行中出現(xiàn)的特殊情況,，利用機動預算對定額作出調整。以仁濟醫(yī)院為例,，該院2009年結余醫(yī)保費用250萬元,，這個數(shù)額在2010年和2011年分別增長到了2501萬元和5096萬元，大大調動了醫(yī)院的積極性,。
其次,，通過“三輪協(xié)商”，讓醫(yī)療機構在確定醫(yī)保預算指標的分配上有了自主權,，提高預算分配的公平性,。每年4月前后“切蛋糕”前,，上海市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預算總額,，第二輪協(xié)商確定三級醫(yī)院預算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)?？傤~分配方案，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內一二級醫(yī)院的總額分配方案,。
第三，加大對醫(yī)療機構超預算費用分擔力度,，實行“雙總控”機制,。醫(yī)療機構超醫(yī)保預算的分擔比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測算,，分擔比例提至四成后,，醫(yī)院冒險超支就基本失去了盈利空間，從而有效遏制了醫(yī)療機構做大醫(yī)保盤子的沖動,。同時，醫(yī)保部門在控制總費用的基礎上,，增設了藥品費用增速控制指標,，醫(yī)院藥品費用原則上控制在比上年增加7%左右，超過部分不予支付,。
逼著醫(yī)院管好醫(yī)生
診療行為方式在改變
通過數(shù)字變化,，能夠直觀地看出上海市實施總額預付制改革的成效：2011年1月~10月,，上海市醫(yī)保支付費用總額增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6個百分點,，比2008年和2009年分別降低了7.9個百分點和7.3個百分點,，為近年來最低水平。
在“雙總控”機制下,，藥品費用增速下降成為拉動總體費用趨緩的重要原因,，2011年1月~10月,，定點醫(yī)療機構申報預算管理內藥品費用增速低于總費用增長水平約3.6個百分點,，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個百分點,，比2008年和2009年分別降低21.5個百分點和11.2個百分點,。
而在醫(yī)療機構和衛(wèi)生管理者看來，一些微觀層面的變化則更為可貴,。
2011年,，醫(yī)保部門總共預付給仁濟醫(yī)院8億元醫(yī)保資金,。該院院長李衛(wèi)平說,，為用好這筆資金，該院制定了每月的費用,、人次費用,、均次費用和均次藥費等指標，將這些指標分配至各個科室,，并將成本效益比納入醫(yī)院績效考核,。同時，建立獎懲機制,，讓每一位醫(yī)生都能切實感受到約束力,。（下轉第2版）（上接第1版）
統(tǒng)計顯示，今年第一季度,，該院藥占比為38.85%,，全院抗菌藥物占比為13.5%，均低于衛(wèi)生部的要求和上海市平均水平,，連極難管理的Ⅰ類切口手術病人預防使用抗生素的比例，該院也控制到了32.25%,，遠低于國內醫(yī)院平均水平,。“改革更重要的是，要讓醫(yī)生知道什么樣的行為是合理的,、規(guī)范的?！崩钚l(wèi)平說,。
“支付方式改革帶動了診療行為和診療方式的改變?！比蕽t(yī)院泌尿科主治醫(yī)師劉毅東是科室的醫(yī)保專管員,，他說，支付方式改革后,，醫(yī)院積極推進臨床路徑和單病種質量控制管理,，規(guī)范的操作會把一些并發(fā)癥等潛在風險及時消化掉。另外,，科里許多較簡單的手術和部分化療治療被放到門診去做,，目前該科室日間手術率能夠達到38%，醫(yī)生選擇微創(chuàng)手術方式增多,，病人的圍手術期住院時間比之前縮短了1天~3天,。
在采訪上海市一些三級醫(yī)院時,，記者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得醫(yī)保預付額度的不同直接影響他們面對改革的積極性,。據(jù)張超介紹，2011年,，上海市約有1/4的三級醫(yī)院醫(yī)保費用有結余。一家大型三甲醫(yī)院的管理者對記者表示,，他們對三方協(xié)商機制還需要有個適應過程,，雖然醫(yī)保撥付的費用對該院承受能力是個考驗,，但該院以支付方式改革為契機,，促進內涵建設的思路不會變。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務監(jiān)管處處長晏波認為,，支付方式改革最核心的目的是讓醫(yī)院主動建立起一套適應該制度的管理手段,，推廣總額預付制，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生,，主動控費,，改變行為模式,。上海的改革在這些方面是能看到效果的,。
不排斥任何一種支付方式
探索建立混合支付模式
跟任何改革一樣，支付方式改革也是一把“雙刃劍”,。由于醫(yī)院收入總量得到控制,，醫(yī)生會不會分解服務、限制服務,、推諉病人或者誘導病人自費,？不久前，被媒體廣泛報道的上海晚期癌癥患者秦金培住院屢屢被拒的遭遇,，似乎印證了這種擔憂,。
2011年，上海市衛(wèi)生局會同市醫(yī)保辦設立了聯(lián)合投訴電話,，到目前為止已累計接聽電話1000多個,。據(jù)工作人員說，患者對醫(yī)院限定門診藥費藥量,、不予配售醫(yī)保藥品及限定住院天數(shù)（或假出院）等的投訴比較集中,，而針對推諉病人的情況“開始比較擔心，但實際上投訴并不多”,。
針對集中暴露的問題,，衛(wèi)生行政管理和醫(yī)院層面都積極采取措施予以約束和整治。措施包括：對投訴事項進行督辦,，要求醫(yī)院反饋,，患者回訪，進行聯(lián)合執(zhí)法,，對6家涉及“假出院”的醫(yī)療機構全市通報批評等,。
在仁濟醫(yī)院,，院方對門診誘導患者自費的行為,，則按照單張?zhí)幏浇痤~的3倍進行處罰。但采訪中,，醫(yī)保,、醫(yī)政和醫(yī)院醫(yī)務部門都表示，預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系,，如何能在控制費用的同時保證醫(yī)療質量和服務水平,，還需要不斷摸索。
記者了解到,，在上海,，三級醫(yī)院平均配備1500種藥物，而對應大醫(yī)院的醫(yī)保目錄藥品多達3000多種，很多高檔藥物等都被擴充進目錄,。但另一方面,，醫(yī)保基金的增量卻很有限,，醫(yī)生如果多開高檔藥,，就可能造成超支，如果少開高檔藥,，則易導致醫(yī)患沖突,。
“醫(yī)保支付制度改革是一個系統(tǒng)工程，需要許多配套措施,，比如實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，改革醫(yī)療服務價格體系，建立實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系,、疾病分類體系和質量保證體系等,，而這些配套措施的改革本身就非常復雜，面臨諸多矛盾,?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任于廣軍說。
目前,，上?？傤~預付試點醫(yī)院申報的醫(yī)保費用占定點醫(yī)療機構總費用的比重已上升到四成左右，醫(yī)保預付制正在成為支付方式的主體,。而李衛(wèi)平認為,，目前的總額預付方式只是個過渡期方案，他很關心,，接下來的支付方式改革要往哪個方向走,。
“上海對所有的支付方式都不排斥，目的是要探索出一條既符合國家要求,，又適應上海特點的路子,。”張超介紹,，現(xiàn)在上海市在總額預付之外,，還實施了精神病住院費用按床日付費和17個住院病種按病種付費的支付方式。今年的一個課題將針對上海支付方式的目標和改革路徑進行總結研究,，目前達成的共識是,，“上海模式”一定要是一個多種支付方式并存的混合支付模式。
張超透露,，今年上海市將啟動建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點,，探索對聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預付?！搬t(yī)保最歡迎聯(lián)合體,，因為通過醫(yī)保資金的合理分配，這種模式能夠真正建立合理的轉診體系,，滿足人們全程的健康需求,，特別是目前被忽視的預防、康復需求,。這樣一來,，就能夠最大限度地減少醫(yī)療費用，降低成本,。但要實現(xiàn)這些設想依然需要艱苦的探索,。”
編者按
大力推進支付方式改革,，是全面取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的關鍵環(huán)節(jié)之一。近期,，記者分赴上海,、常熟、鎮(zhèn)江,、長春等地,，調查采訪推進支付方式改革的探索與實踐。從今日起,，本報連續(xù)推出相關報道,。
上海，這座走在中國經(jīng)濟發(fā)展最前沿的城市,，在醫(yī)保支付方式改革中同樣成為廣受矚目的焦點,。
2009年以來，該市在試點的基礎上積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？傤~預付,，借此調控公立醫(yī)院運行模式，引導醫(yī)療機構進行自我管理,。實踐表明,，3年的探索正在讓醫(yī)院逐步認識和接受醫(yī)保總額預付方式,，而項目付費方式影響力的漸趨淡化也讓探索者對改革有了更多思路和選擇,。
不斷調整頂層設計
管理更趨精細化
2000年12月1日，上海市率先告別實施了50年的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度,，推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,。2001年，一個覆蓋各種經(jīng)濟成分和就業(yè)形態(tài)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度初步形成,。但就在當年,，該市就出現(xiàn)了醫(yī)保費用過快增長的局面，嚴重威脅基金平衡,。2002年,，該市開始在所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構試行“總額控制、按月預留,、年度考核,、風險分擔”的醫(yī)保支付費用預算管理辦法,。
該管理辦法根據(jù)醫(yī)保的籌資水平確定年度醫(yī)保支付費用的總額預控指標，并將指標細化分配到各定點醫(yī)院,，醫(yī)保部門按照醫(yī)療機構“總額控制”計劃,，按月審核支付醫(yī)保費用，年終再根據(jù)調控指標進行考核和費用清算,。
這項改革基本剎住了醫(yī)療費用過度膨脹的增速,，但在政策推行過程中，決策者又發(fā)現(xiàn)了新問題：預算管理只有醫(yī)療費用超標后的扣減分約束機制,，但沒有節(jié)約后的獎勵機制,，這導致醫(yī)院自主管理意識不強，而機構對于預算控制的機械應對也容易引發(fā)社會矛盾,。
2009年,，上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實現(xiàn)醫(yī)保總額預付的基礎上,，選取了仁濟醫(yī)院,、華山醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院3家三級醫(yī)院啟動醫(yī)保總額預付試點,；2010年,，三級醫(yī)院試點范圍擴大至10家，并正式啟動全市所有公立二級醫(yī)院的醫(yī)保預付試點,；2011年,，該市將總額預付的范圍擴大到了包括三級醫(yī)院在內的所有定點醫(yī)療機構。
上海市人保局醫(yī)療保險處副處長張超說,，新的總額預付政策在預算管理的既成框架內主要打了3個“升級版補丁”：
首先,，將原有單一約束機制轉變?yōu)榧s束激勵復合機制，經(jīng)醫(yī)保部門年終考核,，確因加強管理,、控制不合理費用支出而導致實際申報費用低于預付額度的部分由醫(yī)院留用，每年9月,，還會針對醫(yī)院運行中出現(xiàn)的特殊情況,，利用機動預算對定額作出調整。以仁濟醫(yī)院為例,，該院2009年結余醫(yī)保費用250萬元,，這個數(shù)額在2010年和2011年分別增長到了2501萬元和5096萬元，大大調動了醫(yī)院的積極性,。
其次,，通過“三輪協(xié)商”，讓醫(yī)療機構在確定醫(yī)保預算指標的分配上有了自主權,，提高預算分配的公平性,。每年4月前后“切蛋糕”前,，上海市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預算總額,，第二輪協(xié)商確定三級醫(yī)院預算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)?？傤~分配方案，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內一二級醫(yī)院的總額分配方案,。
第三，加大對醫(yī)療機構超預算費用分擔力度,，實行“雙總控”機制,。醫(yī)療機構超醫(yī)保預算的分擔比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測算,，分擔比例提至四成后,，醫(yī)院冒險超支就基本失去了盈利空間，從而有效遏制了醫(yī)療機構做大醫(yī)保盤子的沖動,。同時，醫(yī)保部門在控制總費用的基礎上,，增設了藥品費用增速控制指標,，醫(yī)院藥品費用原則上控制在比上年增加7%左右，超過部分不予支付,。
逼著醫(yī)院管好醫(yī)生
診療行為方式在改變
通過數(shù)字變化,，能夠直觀地看出上海市實施總額預付制改革的成效：2011年1月~10月,，上海市醫(yī)保支付費用總額增速降至10.5%，比2010年同期增速降低0.6個百分點,，比2008年和2009年分別降低了7.9個百分點和7.3個百分點,，為近年來最低水平。
在“雙總控”機制下,，藥品費用增速下降成為拉動總體費用趨緩的重要原因,，2011年1月~10月,，定點醫(yī)療機構申報預算管理內藥品費用增速低于總費用增長水平約3.6個百分點,，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個百分點,，比2008年和2009年分別降低21.5個百分點和11.2個百分點,。
而在醫(yī)療機構和衛(wèi)生管理者看來，一些微觀層面的變化則更為可貴,。
2011年,，醫(yī)保部門總共預付給仁濟醫(yī)院8億元醫(yī)保資金,。該院院長李衛(wèi)平說,，為用好這筆資金，該院制定了每月的費用,、人次費用,、均次費用和均次藥費等指標，將這些指標分配至各個科室,，并將成本效益比納入醫(yī)院績效考核,。同時，建立獎懲機制,，讓每一位醫(yī)生都能切實感受到約束力,。（下轉第2版）（上接第1版）
統(tǒng)計顯示，今年第一季度,，該院藥占比為38.85%,，全院抗菌藥物占比為13.5%，均低于衛(wèi)生部的要求和上海市平均水平,，連極難管理的Ⅰ類切口手術病人預防使用抗生素的比例，該院也控制到了32.25%,，遠低于國內醫(yī)院平均水平,。“改革更重要的是，要讓醫(yī)生知道什么樣的行為是合理的,、規(guī)范的?！崩钚l(wèi)平說,。
“支付方式改革帶動了診療行為和診療方式的改變?！比蕽t(yī)院泌尿科主治醫(yī)師劉毅東是科室的醫(yī)保專管員,，他說，支付方式改革后,，醫(yī)院積極推進臨床路徑和單病種質量控制管理,，規(guī)范的操作會把一些并發(fā)癥等潛在風險及時消化掉。另外,，科里許多較簡單的手術和部分化療治療被放到門診去做,，目前該科室日間手術率能夠達到38%，醫(yī)生選擇微創(chuàng)手術方式增多,，病人的圍手術期住院時間比之前縮短了1天~3天,。
在采訪上海市一些三級醫(yī)院時,，記者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得醫(yī)保預付額度的不同直接影響他們面對改革的積極性,。據(jù)張超介紹，2011年,，上海市約有1/4的三級醫(yī)院醫(yī)保費用有結余。一家大型三甲醫(yī)院的管理者對記者表示,，他們對三方協(xié)商機制還需要有個適應過程,，雖然醫(yī)保撥付的費用對該院承受能力是個考驗,，但該院以支付方式改革為契機,，促進內涵建設的思路不會變。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務監(jiān)管處處長晏波認為,，支付方式改革最核心的目的是讓醫(yī)院主動建立起一套適應該制度的管理手段,，推廣總額預付制，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生,，主動控費,，改變行為模式,。上海的改革在這些方面是能看到效果的,。
不排斥任何一種支付方式
探索建立混合支付模式
跟任何改革一樣，支付方式改革也是一把“雙刃劍”,。由于醫(yī)院收入總量得到控制,，醫(yī)生會不會分解服務、限制服務,、推諉病人或者誘導病人自費,？不久前，被媒體廣泛報道的上海晚期癌癥患者秦金培住院屢屢被拒的遭遇,，似乎印證了這種擔憂,。
2011年，上海市衛(wèi)生局會同市醫(yī)保辦設立了聯(lián)合投訴電話,，到目前為止已累計接聽電話1000多個,。據(jù)工作人員說，患者對醫(yī)院限定門診藥費藥量,、不予配售醫(yī)保藥品及限定住院天數(shù)（或假出院）等的投訴比較集中,，而針對推諉病人的情況“開始比較擔心，但實際上投訴并不多”,。
針對集中暴露的問題,，衛(wèi)生行政管理和醫(yī)院層面都積極采取措施予以約束和整治。措施包括：對投訴事項進行督辦,，要求醫(yī)院反饋,，患者回訪，進行聯(lián)合執(zhí)法,，對6家涉及“假出院”的醫(yī)療機構全市通報批評等,。
在仁濟醫(yī)院,，院方對門診誘導患者自費的行為,，則按照單張?zhí)幏浇痤~的3倍進行處罰。但采訪中,，醫(yī)保,、醫(yī)政和醫(yī)院醫(yī)務部門都表示，預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系,，如何能在控制費用的同時保證醫(yī)療質量和服務水平,，還需要不斷摸索。
記者了解到,，在上海,，三級醫(yī)院平均配備1500種藥物，而對應大醫(yī)院的醫(yī)保目錄藥品多達3000多種，很多高檔藥物等都被擴充進目錄,。但另一方面,，醫(yī)保基金的增量卻很有限,，醫(yī)生如果多開高檔藥,，就可能造成超支，如果少開高檔藥,，則易導致醫(yī)患沖突,。
“醫(yī)保支付制度改革是一個系統(tǒng)工程，需要許多配套措施,，比如實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，改革醫(yī)療服務價格體系，建立實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系,、疾病分類體系和質量保證體系等,，而這些配套措施的改革本身就非常復雜，面臨諸多矛盾,?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任于廣軍說。
目前,，上?？傤~預付試點醫(yī)院申報的醫(yī)保費用占定點醫(yī)療機構總費用的比重已上升到四成左右，醫(yī)保預付制正在成為支付方式的主體,。而李衛(wèi)平認為,，目前的總額預付方式只是個過渡期方案，他很關心,，接下來的支付方式改革要往哪個方向走,。
“上海對所有的支付方式都不排斥，目的是要探索出一條既符合國家要求,，又適應上海特點的路子,。”張超介紹,，現(xiàn)在上海市在總額預付之外,，還實施了精神病住院費用按床日付費和17個住院病種按病種付費的支付方式。今年的一個課題將針對上海支付方式的目標和改革路徑進行總結研究,，目前達成的共識是,，“上海模式”一定要是一個多種支付方式并存的混合支付模式。
張超透露,，今年上海市將啟動建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點,，探索對聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預付?！搬t(yī)保最歡迎聯(lián)合體,，因為通過醫(yī)保資金的合理分配，這種模式能夠真正建立合理的轉診體系,，滿足人們全程的健康需求,，特別是目前被忽視的預防、康復需求,。這樣一來,，就能夠最大限度地減少醫(yī)療費用，降低成本,。但要實現(xiàn)這些設想依然需要艱苦的探索,。”
