□本報(bào)記者 孫 夢(mèng) 特約記者 宋國(guó)梵 通訊員 黃 華□
編者按
大力推進(jìn)支付方式改革,，是全面取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近期,，記者分赴上海,、常熟、鎮(zhèn)江,、長(zhǎng)春等地,，調(diào)查采訪推進(jìn)支付方式改革的探索與實(shí)踐,。從今日起，本報(bào)連續(xù)推出相關(guān)報(bào)道,。
上海,，這座走在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展最前沿的城市，在醫(yī)保支付方式改革中同樣成為廣受矚目的焦點(diǎn),。
2009年以來(lái),，該市在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總額預(yù)付,，借此調(diào)控公立醫(yī)院運(yùn)行模式,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理。實(shí)踐表明,，3年的探索正在讓醫(yī)院逐步認(rèn)識(shí)和接受醫(yī)?？傤~預(yù)付方式，而項(xiàng)目付費(fèi)方式影響力的漸趨淡化也讓探索者對(duì)改革有了更多思路和選擇,。
不斷調(diào)整頂層設(shè)計(jì)
管理更趨精細(xì)化
2000年12月1日,，上海市率先告別實(shí)施了50年的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,。2001年,，一個(gè)覆蓋各種經(jīng)濟(jì)成分和就業(yè)形態(tài)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步形成。但就在當(dāng)年,，該市就出現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的局面,，嚴(yán)重威脅基金平衡。2002年,，該市開(kāi)始在所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行“總額控制,、按月預(yù)留、年度考核,、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理辦法,。
該管理辦法根據(jù)醫(yī)保的籌資水平確定年度醫(yī)保支付費(fèi)用的總額預(yù)控指標(biāo)，并將指標(biāo)細(xì)化分配到各定點(diǎn)醫(yī)院,，醫(yī)保部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額控制”計(jì)劃,，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用，年終再根據(jù)調(diào)控指標(biāo)進(jìn)行考核和費(fèi)用清算,。
這項(xiàng)改革基本剎住了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度膨脹的增速,，但在政策推行過(guò)程中，決策者又發(fā)現(xiàn)了新問(wèn)題：預(yù)算管理只有醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)后的扣減分約束機(jī)制,，但沒(méi)有節(jié)約后的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,，這導(dǎo)致醫(yī)院自主管理意識(shí)不強(qiáng)，而機(jī)構(gòu)對(duì)于預(yù)算控制的機(jī)械應(yīng)對(duì)也容易引發(fā)社會(huì)矛盾,。
2009年,，上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)付的基礎(chǔ)上，選取了仁濟(jì)醫(yī)院,、華山醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院3家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)；2010年,，三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至10家,，并正式啟動(dòng)全市所有公立二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2011年,，該市將總額預(yù)付的范圍擴(kuò)大到了包括三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
上海市人保局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)張超說(shuō)，新的總額預(yù)付政策在預(yù)算管理的既成框架內(nèi)主要打了3個(gè)“升級(jí)版補(bǔ)丁”：
首先,，將原有單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制,，經(jīng)醫(yī)保部門年終考核，確因加強(qiáng)管理,、控制不合理費(fèi)用支出而導(dǎo)致實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分由醫(yī)院留用,，每年9月，還會(huì)針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的特殊情況,，利用機(jī)動(dòng)預(yù)算對(duì)定額作出調(diào)整,。以仁濟(jì)醫(yī)院為例，該院2009年結(jié)余醫(yī)保費(fèi)用250萬(wàn)元,，這個(gè)數(shù)額在2010年和2011年分別增長(zhǎng)到了2501萬(wàn)元和5096萬(wàn)元,，大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的積極性。
其次,，通過(guò)“三輪協(xié)商”,，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的分配上有了自主權(quán)，提高預(yù)算分配的公平性,。每年4月前后“切蛋糕”前,，上海市醫(yī)保辦組織召開(kāi)醫(yī)院代表會(huì)議進(jìn)行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預(yù)算總額劃分為三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額,，第二輪協(xié)商確定三級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)保總額分配方案,，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院的總額分配方案,。
第三，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超預(yù)算費(fèi)用分擔(dān)力度,，實(shí)行“雙總控”機(jī)制,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超醫(yī)保預(yù)算的分擔(dān)比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測(cè)算,，分擔(dān)比例提至四成后,，醫(yī)院冒險(xiǎn)超支就基本失去了盈利空間,，從而有效遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大醫(yī)保盤子的沖動(dòng)。同時(shí),，醫(yī)保部門在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上,，增設(shè)了藥品費(fèi)用增速控制指標(biāo)，醫(yī)院藥品費(fèi)用原則上控制在比上年增加7%左右,，超過(guò)部分不予支付,。
逼著醫(yī)院管好醫(yī)生
診療行為方式在改變
通過(guò)數(shù)字變化，能夠直觀地看出上海市實(shí)施總額預(yù)付制改革的成效：2011年1月~10月,，上海市醫(yī)保支付費(fèi)用總額增速降至10.5%,，比2010年同期增速降低0.6個(gè)百分點(diǎn)，比2008年和2009年分別降低了7.9個(gè)百分點(diǎn)和7.3個(gè)百分點(diǎn),，為近年來(lái)最低水平,。
在“雙總控”機(jī)制下，藥品費(fèi)用增速下降成為拉動(dòng)總體費(fèi)用趨緩的重要原因,，2011年1月~10月,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)預(yù)算管理內(nèi)藥品費(fèi)用增速低于總費(fèi)用增長(zhǎng)水平約3.6個(gè)百分點(diǎn)，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個(gè)百分點(diǎn),，比2008年和2009年分別降低21.5個(gè)百分點(diǎn)和11.2個(gè)百分點(diǎn),。
而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理者看來(lái)，一些微觀層面的變化則更為可貴,。
2011年,，醫(yī)保部門總共預(yù)付給仁濟(jì)醫(yī)院8億元醫(yī)保資金。該院院長(zhǎng)李衛(wèi)平說(shuō),，為用好這筆資金,，該院制定了每月的費(fèi)用、人次費(fèi)用,、均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)等指標(biāo),，將這些指標(biāo)分配至各個(gè)科室，并將成本效益比納入醫(yī)院績(jī)效考核,。同時(shí),，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓每一位醫(yī)生都能切實(shí)感受到約束力,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
統(tǒng)計(jì)顯示,，今年第一季度，該院藥占比為38.85%,，全院抗菌藥物占比為13.5%,，均低于衛(wèi)生部的要求和上海市平均水平，連極難管理的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗生素的比例,，該院也控制到了32.25%,，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均水平,。“改革更重要的是,，要讓醫(yī)生知道什么樣的行為是合理的,、規(guī)范的?！崩钚l(wèi)平說(shuō),。
“支付方式改革帶動(dòng)了診療行為和診療方式的改變?！比蕽?jì)醫(yī)院泌尿科主治醫(yī)師劉毅東是科室的醫(yī)保專管員,，他說(shuō)，支付方式改革后,，醫(yī)院積極推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理,，規(guī)范的操作會(huì)把一些并發(fā)癥等潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)消化掉。另外,，科里許多較簡(jiǎn)單的手術(shù)和部分化療治療被放到門診去做,，目前該科室日間手術(shù)率能夠達(dá)到38%，醫(yī)生選擇微創(chuàng)手術(shù)方式增多,，病人的圍手術(shù)期住院時(shí)間比之前縮短了1天~3天,。
在采訪上海市一些三級(jí)醫(yī)院時(shí)，記者發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院獲得醫(yī)保預(yù)付額度的不同直接影響他們面對(duì)改革的積極性,。據(jù)張超介紹，2011年,，上海市約有1/4的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用有結(jié)余,。一家大型三甲醫(yī)院的管理者對(duì)記者表示，他們對(duì)三方協(xié)商機(jī)制還需要有個(gè)適應(yīng)過(guò)程,，雖然醫(yī)保撥付的費(fèi)用對(duì)該院承受能力是個(gè)考驗(yàn),，但該院以支付方式改革為契機(jī)，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)的思路不會(huì)變,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長(zhǎng)晏波認(rèn)為,，支付方式改革最核心的目的是讓醫(yī)院主動(dòng)建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段，推廣總額預(yù)付制,，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生,，主動(dòng)控費(fèi)，改變行為模式,。上海的改革在這些方面是能看到效果的。
不排斥任何一種支付方式
探索建立混合支付模式
跟任何改革一樣,，支付方式改革也是一把“雙刃劍”,。由于醫(yī)院收入總量得到控制,，醫(yī)生會(huì)不會(huì)分解服務(wù)、限制服務(wù),、推諉病人或者誘導(dǎo)病人自費(fèi),？不久前，被媒體廣泛報(bào)道的上海晚期癌癥患者秦金培住院屢屢被拒的遭遇,，似乎印證了這種擔(dān)憂,。
2011年，上海市衛(wèi)生局會(huì)同市醫(yī)保辦設(shè)立了聯(lián)合投訴電話,，到目前為止已累計(jì)接聽(tīng)電話1000多個(gè),。據(jù)工作人員說(shuō)，患者對(duì)醫(yī)院限定門診藥費(fèi)藥量,、不予配售醫(yī)保藥品及限定住院天數(shù)（或假出院）等的投訴比較集中,，而針對(duì)推諉病人的情況“開(kāi)始比較擔(dān)心，但實(shí)際上投訴并不多”,。
針對(duì)集中暴露的問(wèn)題,，衛(wèi)生行政管理和醫(yī)院層面都積極采取措施予以約束和整治。措施包括：對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行督辦,，要求醫(yī)院反饋,，患者回訪，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法,，對(duì)6家涉及“假出院”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全市通報(bào)批評(píng)等,。
在仁濟(jì)醫(yī)院，院方對(duì)門診誘導(dǎo)患者自費(fèi)的行為,，則按照單張?zhí)幏浇痤~的3倍進(jìn)行處罰,。但采訪中，醫(yī)保,、醫(yī)政和醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門都表示,，預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，如何能在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,，還需要不斷摸索,。
記者了解到，在上海,，三級(jí)醫(yī)院平均配備1500種藥物,，而對(duì)應(yīng)大醫(yī)院的醫(yī)保目錄藥品多達(dá)3000多種，很多高檔藥物等都被擴(kuò)充進(jìn)目錄,。但另一方面,，醫(yī)保基金的增量卻很有限，醫(yī)生如果多開(kāi)高檔藥,，就可能造成超支,，如果少開(kāi)高檔藥，則易導(dǎo)致醫(yī)患沖突,。
“醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)系統(tǒng)工程,，需要許多配套措施，比如實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,，建立實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系、疾病分類體系和質(zhì)量保證體系等,，而這些配套措施的改革本身就非常復(fù)雜,，面臨諸多矛盾?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任于廣軍說(shuō),。
目前，上?？傤~預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的比重已上升到四成左右,，醫(yī)保預(yù)付制正在成為支付方式的主體。而李衛(wèi)平認(rèn)為,，目前的總額預(yù)付方式只是個(gè)過(guò)渡期方案,，他很關(guān)心，接下來(lái)的支付方式改革要往哪個(gè)方向走,。
“上海對(duì)所有的支付方式都不排斥,，目的是要探索出一條既符合國(guó)家要求，又適應(yīng)上海特點(diǎn)的路子,?！睆埑榻B，現(xiàn)在上海市在總額預(yù)付之外,，還實(shí)施了精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)和17個(gè)住院病種按病種付費(fèi)的支付方式,。今年的一個(gè)課題將針對(duì)上海支付方式的目標(biāo)和改革路徑進(jìn)行總結(jié)研究，目前達(dá)成的共識(shí)是,，“上海模式”一定要是一個(gè)多種支付方式并存的混合支付模式,。
張超透露，今年上海市將啟動(dòng)建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn),，探索對(duì)聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預(yù)付?！搬t(yī)保最歡迎聯(lián)合體,，因?yàn)橥ㄟ^(guò)醫(yī)保資金的合理分配,，這種模式能夠真正建立合理的轉(zhuǎn)診體系，滿足人們?nèi)痰?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康需求,，特別是目前被忽視的預(yù)防,、康復(fù)需求,。這樣一來(lái),，就能夠最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用，降低成本,。但要實(shí)現(xiàn)這些設(shè)想依然需要艱苦的探索,。”
編者按
大力推進(jìn)支付方式改革,，是全面取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近期,，記者分赴上海,、常熟、鎮(zhèn)江,、長(zhǎng)春等地,，調(diào)查采訪推進(jìn)支付方式改革的探索與實(shí)踐,。從今日起，本報(bào)連續(xù)推出相關(guān)報(bào)道,。
上海,，這座走在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展最前沿的城市，在醫(yī)保支付方式改革中同樣成為廣受矚目的焦點(diǎn),。
2009年以來(lái),，該市在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總額預(yù)付,，借此調(diào)控公立醫(yī)院運(yùn)行模式,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理。實(shí)踐表明,，3年的探索正在讓醫(yī)院逐步認(rèn)識(shí)和接受醫(yī)?？傤~預(yù)付方式，而項(xiàng)目付費(fèi)方式影響力的漸趨淡化也讓探索者對(duì)改革有了更多思路和選擇,。
不斷調(diào)整頂層設(shè)計(jì)
管理更趨精細(xì)化
2000年12月1日,，上海市率先告別實(shí)施了50年的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,。2001年,，一個(gè)覆蓋各種經(jīng)濟(jì)成分和就業(yè)形態(tài)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步形成。但就在當(dāng)年,，該市就出現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的局面,，嚴(yán)重威脅基金平衡。2002年,，該市開(kāi)始在所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行“總額控制,、按月預(yù)留、年度考核,、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理辦法,。
該管理辦法根據(jù)醫(yī)保的籌資水平確定年度醫(yī)保支付費(fèi)用的總額預(yù)控指標(biāo)，并將指標(biāo)細(xì)化分配到各定點(diǎn)醫(yī)院,，醫(yī)保部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)“總額控制”計(jì)劃,，按月審核支付醫(yī)保費(fèi)用，年終再根據(jù)調(diào)控指標(biāo)進(jìn)行考核和費(fèi)用清算,。
這項(xiàng)改革基本剎住了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度膨脹的增速,，但在政策推行過(guò)程中，決策者又發(fā)現(xiàn)了新問(wèn)題：預(yù)算管理只有醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)后的扣減分約束機(jī)制,，但沒(méi)有節(jié)約后的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,，這導(dǎo)致醫(yī)院自主管理意識(shí)不強(qiáng)，而機(jī)構(gòu)對(duì)于預(yù)算控制的機(jī)械應(yīng)對(duì)也容易引發(fā)社會(huì)矛盾,。
2009年,，上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~預(yù)付的基礎(chǔ)上，選取了仁濟(jì)醫(yī)院,、華山醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院3家三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)；2010年,，三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至10家,，并正式啟動(dòng)全市所有公立二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2011年,，該市將總額預(yù)付的范圍擴(kuò)大到了包括三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
上海市人保局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)張超說(shuō)，新的總額預(yù)付政策在預(yù)算管理的既成框架內(nèi)主要打了3個(gè)“升級(jí)版補(bǔ)丁”：
首先,，將原有單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制,，經(jīng)醫(yī)保部門年終考核，確因加強(qiáng)管理,、控制不合理費(fèi)用支出而導(dǎo)致實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分由醫(yī)院留用,，每年9月，還會(huì)針對(duì)醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的特殊情況,，利用機(jī)動(dòng)預(yù)算對(duì)定額作出調(diào)整,。以仁濟(jì)醫(yī)院為例，該院2009年結(jié)余醫(yī)保費(fèi)用250萬(wàn)元,，這個(gè)數(shù)額在2010年和2011年分別增長(zhǎng)到了2501萬(wàn)元和5096萬(wàn)元,，大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的積極性。
其次,，通過(guò)“三輪協(xié)商”,，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的分配上有了自主權(quán)，提高預(yù)算分配的公平性,。每年4月前后“切蛋糕”前,，上海市醫(yī)保辦組織召開(kāi)醫(yī)院代表會(huì)議進(jìn)行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預(yù)算總額劃分為三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額,，第二輪協(xié)商確定三級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)保總額分配方案,，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院的總額分配方案,。
第三，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超預(yù)算費(fèi)用分擔(dān)力度,，實(shí)行“雙總控”機(jī)制,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超醫(yī)保預(yù)算的分擔(dān)比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測(cè)算,，分擔(dān)比例提至四成后,，醫(yī)院冒險(xiǎn)超支就基本失去了盈利空間,，從而有效遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大醫(yī)保盤子的沖動(dòng)。同時(shí),，醫(yī)保部門在控制總費(fèi)用的基礎(chǔ)上,，增設(shè)了藥品費(fèi)用增速控制指標(biāo)，醫(yī)院藥品費(fèi)用原則上控制在比上年增加7%左右,，超過(guò)部分不予支付,。
逼著醫(yī)院管好醫(yī)生
診療行為方式在改變
通過(guò)數(shù)字變化，能夠直觀地看出上海市實(shí)施總額預(yù)付制改革的成效：2011年1月~10月,，上海市醫(yī)保支付費(fèi)用總額增速降至10.5%,，比2010年同期增速降低0.6個(gè)百分點(diǎn)，比2008年和2009年分別降低了7.9個(gè)百分點(diǎn)和7.3個(gè)百分點(diǎn),，為近年來(lái)最低水平,。
在“雙總控”機(jī)制下，藥品費(fèi)用增速下降成為拉動(dòng)總體費(fèi)用趨緩的重要原因,，2011年1月~10月,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)預(yù)算管理內(nèi)藥品費(fèi)用增速低于總費(fèi)用增長(zhǎng)水平約3.6個(gè)百分點(diǎn)，較2010年同期8.1%的增速下降1.2個(gè)百分點(diǎn),，比2008年和2009年分別降低21.5個(gè)百分點(diǎn)和11.2個(gè)百分點(diǎn),。
而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理者看來(lái)，一些微觀層面的變化則更為可貴,。
2011年,，醫(yī)保部門總共預(yù)付給仁濟(jì)醫(yī)院8億元醫(yī)保資金。該院院長(zhǎng)李衛(wèi)平說(shuō),，為用好這筆資金,，該院制定了每月的費(fèi)用、人次費(fèi)用,、均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)等指標(biāo),，將這些指標(biāo)分配至各個(gè)科室，并將成本效益比納入醫(yī)院績(jī)效考核,。同時(shí),，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓每一位醫(yī)生都能切實(shí)感受到約束力,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
統(tǒng)計(jì)顯示,，今年第一季度，該院藥占比為38.85%,，全院抗菌藥物占比為13.5%,，均低于衛(wèi)生部的要求和上海市平均水平，連極難管理的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗生素的比例,，該院也控制到了32.25%,，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)醫(yī)院平均水平,。“改革更重要的是,，要讓醫(yī)生知道什么樣的行為是合理的,、規(guī)范的?！崩钚l(wèi)平說(shuō),。
“支付方式改革帶動(dòng)了診療行為和診療方式的改變?！比蕽?jì)醫(yī)院泌尿科主治醫(yī)師劉毅東是科室的醫(yī)保專管員,，他說(shuō)，支付方式改革后,，醫(yī)院積極推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理,，規(guī)范的操作會(huì)把一些并發(fā)癥等潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)消化掉。另外,，科里許多較簡(jiǎn)單的手術(shù)和部分化療治療被放到門診去做,，目前該科室日間手術(shù)率能夠達(dá)到38%，醫(yī)生選擇微創(chuàng)手術(shù)方式增多,，病人的圍手術(shù)期住院時(shí)間比之前縮短了1天~3天,。
在采訪上海市一些三級(jí)醫(yī)院時(shí)，記者發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院獲得醫(yī)保預(yù)付額度的不同直接影響他們面對(duì)改革的積極性,。據(jù)張超介紹，2011年,，上海市約有1/4的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用有結(jié)余,。一家大型三甲醫(yī)院的管理者對(duì)記者表示，他們對(duì)三方協(xié)商機(jī)制還需要有個(gè)適應(yīng)過(guò)程,，雖然醫(yī)保撥付的費(fèi)用對(duì)該院承受能力是個(gè)考驗(yàn),，但該院以支付方式改革為契機(jī)，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)的思路不會(huì)變,。
上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長(zhǎng)晏波認(rèn)為,，支付方式改革最核心的目的是讓醫(yī)院主動(dòng)建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段，推廣總額預(yù)付制,，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生,，主動(dòng)控費(fèi)，改變行為模式,。上海的改革在這些方面是能看到效果的。
不排斥任何一種支付方式
探索建立混合支付模式
跟任何改革一樣,，支付方式改革也是一把“雙刃劍”,。由于醫(yī)院收入總量得到控制,，醫(yī)生會(huì)不會(huì)分解服務(wù)、限制服務(wù),、推諉病人或者誘導(dǎo)病人自費(fèi),？不久前，被媒體廣泛報(bào)道的上海晚期癌癥患者秦金培住院屢屢被拒的遭遇,，似乎印證了這種擔(dān)憂,。
2011年，上海市衛(wèi)生局會(huì)同市醫(yī)保辦設(shè)立了聯(lián)合投訴電話,，到目前為止已累計(jì)接聽(tīng)電話1000多個(gè),。據(jù)工作人員說(shuō)，患者對(duì)醫(yī)院限定門診藥費(fèi)藥量,、不予配售醫(yī)保藥品及限定住院天數(shù)（或假出院）等的投訴比較集中,，而針對(duì)推諉病人的情況“開(kāi)始比較擔(dān)心，但實(shí)際上投訴并不多”,。
針對(duì)集中暴露的問(wèn)題,，衛(wèi)生行政管理和醫(yī)院層面都積極采取措施予以約束和整治。措施包括：對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行督辦,，要求醫(yī)院反饋,，患者回訪，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法,，對(duì)6家涉及“假出院”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全市通報(bào)批評(píng)等,。
在仁濟(jì)醫(yī)院，院方對(duì)門診誘導(dǎo)患者自費(fèi)的行為,，則按照單張?zhí)幏浇痤~的3倍進(jìn)行處罰,。但采訪中，醫(yī)保,、醫(yī)政和醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門都表示,，預(yù)付制的實(shí)行需要制定科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，如何能在控制費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,，還需要不斷摸索,。
記者了解到，在上海,，三級(jí)醫(yī)院平均配備1500種藥物,，而對(duì)應(yīng)大醫(yī)院的醫(yī)保目錄藥品多達(dá)3000多種，很多高檔藥物等都被擴(kuò)充進(jìn)目錄,。但另一方面,，醫(yī)保基金的增量卻很有限，醫(yī)生如果多開(kāi)高檔藥,，就可能造成超支,，如果少開(kāi)高檔藥，則易導(dǎo)致醫(yī)患沖突,。
“醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)系統(tǒng)工程,，需要許多配套措施，比如實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系,，建立實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系、疾病分類體系和質(zhì)量保證體系等,，而這些配套措施的改革本身就非常復(fù)雜,，面臨諸多矛盾?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任于廣軍說(shuō),。
目前，上?？傤~預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用占定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的比重已上升到四成左右,，醫(yī)保預(yù)付制正在成為支付方式的主體。而李衛(wèi)平認(rèn)為,，目前的總額預(yù)付方式只是個(gè)過(guò)渡期方案,，他很關(guān)心，接下來(lái)的支付方式改革要往哪個(gè)方向走,。
“上海對(duì)所有的支付方式都不排斥,，目的是要探索出一條既符合國(guó)家要求，又適應(yīng)上海特點(diǎn)的路子,?！睆埑榻B，現(xiàn)在上海市在總額預(yù)付之外,，還實(shí)施了精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)和17個(gè)住院病種按病種付費(fèi)的支付方式,。今年的一個(gè)課題將針對(duì)上海支付方式的目標(biāo)和改革路徑進(jìn)行總結(jié)研究，目前達(dá)成的共識(shí)是,，“上海模式”一定要是一個(gè)多種支付方式并存的混合支付模式,。
張超透露，今年上海市將啟動(dòng)建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn),，探索對(duì)聯(lián)合體試行醫(yī)?？傤~預(yù)付?！搬t(yī)保最歡迎聯(lián)合體,，因?yàn)橥ㄟ^(guò)醫(yī)保資金的合理分配,，這種模式能夠真正建立合理的轉(zhuǎn)診體系，滿足人們?nèi)痰?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康需求,，特別是目前被忽視的預(yù)防,、康復(fù)需求,。這樣一來(lái),，就能夠最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用，降低成本,。但要實(shí)現(xiàn)這些設(shè)想依然需要艱苦的探索,。”
