□本報記者 韓 璐□
“科學(xué)的醫(yī)改評估要通過調(diào)查研究,，觀察實效,，揭示地方醫(yī)改取得的成效，總結(jié)經(jīng)驗做法,，并提出相應(yīng)建議?！毙l(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任孟群表示,，子長醫(yī)改給全國縣域醫(yī)改提供了一個有價值的樣本。
對已有機制不斷完善
《健康報》：子長醫(yī)改經(jīng)驗有哪些值得借鑒,？
孟群：子長縣創(chuàng)新用人機制,，建立了以全員聘用制為核心的人事制度，對縣域內(nèi)公立醫(yī)院的衛(wèi)生崗位進行合理設(shè)置,，向全國公開招聘縣醫(yī)院,、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長,，院長實行年薪制,。同時，針對公立醫(yī)院的院長,、其他管理人員和醫(yī)務(wù)人員,，建立了以目標(biāo)責(zé)任制、崗位責(zé)任制為核心的監(jiān)督機制,，以政府,、社會、患者,、醫(yī)療機構(gòu)為監(jiān)督主體的四級監(jiān)督網(wǎng),。
子長縣的績效考核分配機制經(jīng)過了“七三制”、“正四六制”加效益工資,、“倒四六制”3次調(diào)整,，最終實現(xiàn)了激勵機制的創(chuàng)新。2008年,，全縣各級公立醫(yī)療機構(gòu)的人員工資額分為基本工資和浮動工資兩部分,，其中30%的浮動工資由各單位進行考核發(fā)放。但“七三制”并未達到設(shè)計效果,，隨之在2010年將工資分為基礎(chǔ)工資和效益工資兩部分：基礎(chǔ)工資由崗位工資和績效工資組成,，分別占60%和40%；醫(yī)院經(jīng)營利潤的30%和財政補貼收益作為效益工資,，按績效考核發(fā)放,。2012年，再度調(diào)整了基礎(chǔ)工資中崗位工資和績效工資的比例,，實行“倒四六制”,，即崗位工資占40%,，績效工資占60%,；同時把醫(yī)院經(jīng)營利潤的50%和財政補貼收益作為效益工資，使醫(yī)務(wù)人員可變動工資占到工資總量的80%以上,；設(shè)立了3萬元～5萬元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長獎勵基金,，用以激勵院長的管理積極性，其收入可達到10萬元以上,。子長縣經(jīng)過一系列激勵機制的創(chuàng)新,，最終使各級各類人員的積極性都得到了充分調(diào)動。
子長縣的藥品價格改革與采購機制改革同時進行,，采取取消藥品加成和全縣藥品團購雙管齊下的方法,。值得注意的是,，子長縣取消15%的藥品加成后，建立了藥品集中采購制度,，實行“三競一議”（三輪競價,、一輪議價），并確定1家國有企業(yè)負責(zé)縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品配送工作，實現(xiàn)了全縣公立醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄,、價格,、質(zhì)量、采購,、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”,，使藥品價格總體下降了40%左右。在國家基本藥物制度出臺后,，子長縣結(jié)合縣域?qū)嶋H,，對藥品配送目錄進行了3次動態(tài)調(diào)整，完成了制度銜接,。
建立可持續(xù)財政補償機制
《健康報》：子長醫(yī)改在理念上有哪些值得稱道之處,？
孟群：子長縣根據(jù)政府要對醫(yī)療衛(wèi)生負總責(zé)和基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍應(yīng)該“吃皇糧”的基本思路，建立起強有力的持續(xù)性財政補償機制,，消除了公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要掙錢養(yǎng)活自己的負擔(dān),。
子長縣的具體做法是：將全縣公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員工資由政府差額預(yù)算改為全額預(yù)算，由只核發(fā)70%改為100%核發(fā),；醫(yī)務(wù)人員津貼補助,、人才培養(yǎng)費用納入政府財政預(yù)算；公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設(shè)與大型設(shè)備更新等由縣財政全部承擔(dān),，縣財政每年另外定額補貼每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8萬元～10萬元用于機構(gòu)辦公運轉(zhuǎn)經(jīng)費,；公立醫(yī)院實行藥品零差率后形成的減收部分，以及下調(diào)檢查費用后的減收部分,，均由財政予以補助,；公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財政統(tǒng)一打包、逐年償還,。2008年～2011年,，平均每年為縣醫(yī)院償還債務(wù)372萬元。
通過子長醫(yī)改的典型案例,，我們認為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)以“吃皇糧”為主的方式來保障待遇，從而保障服務(wù)提供的可持續(xù),。
值得注意的是,，子長縣在醫(yī)改中妥善處理好了幾組至關(guān)重要的關(guān)系：妥善處理經(jīng)濟發(fā)展與民生事業(yè)的關(guān)系，即隨著經(jīng)濟發(fā)展和財政收入的增長，每年拿出部分資金用于解決與老百姓生產(chǎn)生活密切相關(guān)的民生問題,；妥善處理政府與衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系,，即明確醫(yī)院是政府的醫(yī)院，政府要切實負起責(zé)任來,；妥善處理人民群眾得實惠與醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的關(guān)系,，即切斷了醫(yī)院從市場賺錢的激勵機制，使醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動的數(shù)量,、質(zhì)量,、效果及人民群眾的滿意度掛鉤；妥善處理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與藥品供應(yīng)商的關(guān)系,，即以量換價,，并通過集中配送方式，切斷了醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系,。
給子長的建議也是對全國醫(yī)改的啟示
《健康報》：評估報告給予子長縣哪些建議,？對全國縣域醫(yī)改有何啟示？
孟群：子長縣在改革中遇到的問題同樣具有一定的普遍性,，給子長縣的建議事實上也是對全國醫(yī)改的提醒,。
人才短缺是基層普遍存在的問題。在子長縣,，這個問題仍很突出,。建議加大政策優(yōu)惠力度和靈活度，高薪聘請科室領(lǐng)軍人才,，以優(yōu)厚的條件吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生,，同時不一定要求領(lǐng)軍人才落戶子長；在加強全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時,，近期可采取對執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進行1年~2年的轉(zhuǎn)崗或在崗培訓(xùn),，鼓勵醫(yī)師參加在職研究生教育或在職培訓(xùn)；為加強“網(wǎng)底”功能,，政府可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人去空白村衛(wèi)生室服務(wù),，或由衛(wèi)生院向全社會公開招募具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的從業(yè)人員，統(tǒng)籌安排到村衛(wèi)生室,。
減少醫(yī)?；鹩糜谘a償未經(jīng)轉(zhuǎn)診的縣外就醫(yī)部分，增強醫(yī)保對縣域醫(yī)療機構(gòu)的補償功能和控費作用,。要加大基層就醫(yī)的醫(yī)保補償比例,，盡快將更多的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌范圍。
村醫(yī)關(guān)注的問題必須盡快解決,。解決高齡村醫(yī)的養(yǎng)老問題,，政府應(yīng)根據(jù)服務(wù)年限給予不同水平的生活補助,，使其有序退出舞臺；對年輕村醫(yī),，財政應(yīng)支持其參加城鎮(zhèn)職工或居民養(yǎng)老保險,。對目前已獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)，按聘用程序納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,，待遇和職業(yè)發(fā)展空間與衛(wèi)生院職工相同,；對不具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)，應(yīng)允許他們參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試,，通過后也納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,。
要鞏固子長醫(yī)改的成果，避免因人事變動而使惠民政策發(fā)生反復(fù),，建議子長縣地方人大形成決議,，把一些好的做法和經(jīng)驗固定下來，并對醫(yī)改的頂層設(shè)計進行補充完善,。國家層面應(yīng)著手積極推動制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”,，開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)立法，建立基本醫(yī)保,、基本藥物制度,、全科醫(yī)生制度、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī),。
“科學(xué)的醫(yī)改評估要通過調(diào)查研究,，觀察實效,，揭示地方醫(yī)改取得的成效，總結(jié)經(jīng)驗做法,，并提出相應(yīng)建議?！毙l(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任孟群表示,，子長醫(yī)改給全國縣域醫(yī)改提供了一個有價值的樣本。
對已有機制不斷完善
《健康報》：子長醫(yī)改經(jīng)驗有哪些值得借鑒,？
孟群：子長縣創(chuàng)新用人機制,，建立了以全員聘用制為核心的人事制度，對縣域內(nèi)公立醫(yī)院的衛(wèi)生崗位進行合理設(shè)置,，向全國公開招聘縣醫(yī)院,、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長,，院長實行年薪制,。同時，針對公立醫(yī)院的院長,、其他管理人員和醫(yī)務(wù)人員,，建立了以目標(biāo)責(zé)任制、崗位責(zé)任制為核心的監(jiān)督機制,，以政府,、社會、患者,、醫(yī)療機構(gòu)為監(jiān)督主體的四級監(jiān)督網(wǎng),。
子長縣的績效考核分配機制經(jīng)過了“七三制”、“正四六制”加效益工資,、“倒四六制”3次調(diào)整,，最終實現(xiàn)了激勵機制的創(chuàng)新。2008年,，全縣各級公立醫(yī)療機構(gòu)的人員工資額分為基本工資和浮動工資兩部分,，其中30%的浮動工資由各單位進行考核發(fā)放。但“七三制”并未達到設(shè)計效果,，隨之在2010年將工資分為基礎(chǔ)工資和效益工資兩部分：基礎(chǔ)工資由崗位工資和績效工資組成,，分別占60%和40%；醫(yī)院經(jīng)營利潤的30%和財政補貼收益作為效益工資,，按績效考核發(fā)放,。2012年，再度調(diào)整了基礎(chǔ)工資中崗位工資和績效工資的比例,，實行“倒四六制”,，即崗位工資占40%,，績效工資占60%,；同時把醫(yī)院經(jīng)營利潤的50%和財政補貼收益作為效益工資，使醫(yī)務(wù)人員可變動工資占到工資總量的80%以上,；設(shè)立了3萬元～5萬元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長獎勵基金,，用以激勵院長的管理積極性，其收入可達到10萬元以上,。子長縣經(jīng)過一系列激勵機制的創(chuàng)新,，最終使各級各類人員的積極性都得到了充分調(diào)動。
子長縣的藥品價格改革與采購機制改革同時進行,，采取取消藥品加成和全縣藥品團購雙管齊下的方法,。值得注意的是,，子長縣取消15%的藥品加成后，建立了藥品集中采購制度,，實行“三競一議”（三輪競價,、一輪議價），并確定1家國有企業(yè)負責(zé)縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品配送工作，實現(xiàn)了全縣公立醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄,、價格,、質(zhì)量、采購,、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”,，使藥品價格總體下降了40%左右。在國家基本藥物制度出臺后,，子長縣結(jié)合縣域?qū)嶋H,，對藥品配送目錄進行了3次動態(tài)調(diào)整，完成了制度銜接,。
建立可持續(xù)財政補償機制
《健康報》：子長醫(yī)改在理念上有哪些值得稱道之處,？
孟群：子長縣根據(jù)政府要對醫(yī)療衛(wèi)生負總責(zé)和基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍應(yīng)該“吃皇糧”的基本思路，建立起強有力的持續(xù)性財政補償機制,，消除了公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要掙錢養(yǎng)活自己的負擔(dān),。
子長縣的具體做法是：將全縣公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員工資由政府差額預(yù)算改為全額預(yù)算，由只核發(fā)70%改為100%核發(fā),；醫(yī)務(wù)人員津貼補助,、人才培養(yǎng)費用納入政府財政預(yù)算；公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設(shè)與大型設(shè)備更新等由縣財政全部承擔(dān),，縣財政每年另外定額補貼每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8萬元～10萬元用于機構(gòu)辦公運轉(zhuǎn)經(jīng)費,；公立醫(yī)院實行藥品零差率后形成的減收部分，以及下調(diào)檢查費用后的減收部分,，均由財政予以補助,；公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財政統(tǒng)一打包、逐年償還,。2008年～2011年,，平均每年為縣醫(yī)院償還債務(wù)372萬元。
通過子長醫(yī)改的典型案例,，我們認為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)以“吃皇糧”為主的方式來保障待遇，從而保障服務(wù)提供的可持續(xù),。
值得注意的是,，子長縣在醫(yī)改中妥善處理好了幾組至關(guān)重要的關(guān)系：妥善處理經(jīng)濟發(fā)展與民生事業(yè)的關(guān)系，即隨著經(jīng)濟發(fā)展和財政收入的增長，每年拿出部分資金用于解決與老百姓生產(chǎn)生活密切相關(guān)的民生問題,；妥善處理政府與衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)系,，即明確醫(yī)院是政府的醫(yī)院，政府要切實負起責(zé)任來,；妥善處理人民群眾得實惠與醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的關(guān)系,，即切斷了醫(yī)院從市場賺錢的激勵機制，使醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動的數(shù)量,、質(zhì)量,、效果及人民群眾的滿意度掛鉤；妥善處理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與藥品供應(yīng)商的關(guān)系,，即以量換價,，并通過集中配送方式，切斷了醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系,。
給子長的建議也是對全國醫(yī)改的啟示
《健康報》：評估報告給予子長縣哪些建議,？對全國縣域醫(yī)改有何啟示？
孟群：子長縣在改革中遇到的問題同樣具有一定的普遍性,，給子長縣的建議事實上也是對全國醫(yī)改的提醒,。
人才短缺是基層普遍存在的問題。在子長縣,，這個問題仍很突出,。建議加大政策優(yōu)惠力度和靈活度，高薪聘請科室領(lǐng)軍人才,，以優(yōu)厚的條件吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生,，同時不一定要求領(lǐng)軍人才落戶子長；在加強全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時,，近期可采取對執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進行1年~2年的轉(zhuǎn)崗或在崗培訓(xùn),，鼓勵醫(yī)師參加在職研究生教育或在職培訓(xùn)；為加強“網(wǎng)底”功能,，政府可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人去空白村衛(wèi)生室服務(wù),，或由衛(wèi)生院向全社會公開招募具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的從業(yè)人員，統(tǒng)籌安排到村衛(wèi)生室,。
減少醫(yī)?；鹩糜谘a償未經(jīng)轉(zhuǎn)診的縣外就醫(yī)部分，增強醫(yī)保對縣域醫(yī)療機構(gòu)的補償功能和控費作用,。要加大基層就醫(yī)的醫(yī)保補償比例,，盡快將更多的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌范圍。
村醫(yī)關(guān)注的問題必須盡快解決,。解決高齡村醫(yī)的養(yǎng)老問題,，政府應(yīng)根據(jù)服務(wù)年限給予不同水平的生活補助,，使其有序退出舞臺；對年輕村醫(yī),，財政應(yīng)支持其參加城鎮(zhèn)職工或居民養(yǎng)老保險,。對目前已獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)，按聘用程序納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,，待遇和職業(yè)發(fā)展空間與衛(wèi)生院職工相同,；對不具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)，應(yīng)允許他們參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試,，通過后也納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,。
要鞏固子長醫(yī)改的成果，避免因人事變動而使惠民政策發(fā)生反復(fù),，建議子長縣地方人大形成決議,，把一些好的做法和經(jīng)驗固定下來，并對醫(yī)改的頂層設(shè)計進行補充完善,。國家層面應(yīng)著手積極推動制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”,，開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)立法，建立基本醫(yī)保,、基本藥物制度,、全科醫(yī)生制度、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī),。
