□本報(bào)記者 韓 璐□
“科學(xué)的醫(yī)改評(píng)估要通過調(diào)查研究,，觀察實(shí)效,，揭示地方醫(yī)改取得的成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法,，并提出相應(yīng)建議,。”衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任孟群表示，子長(zhǎng)醫(yī)改給全國(guó)縣域醫(yī)改提供了一個(gè)有價(jià)值的樣本,。
對(duì)已有機(jī)制不斷完善
《健康報(bào)》：子長(zhǎng)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有哪些值得借鑒,？
孟群：子長(zhǎng)縣創(chuàng)新用人機(jī)制，建立了以全員聘用制為核心的人事制度,，對(duì)縣域內(nèi)公立醫(yī)院的衛(wèi)生崗位進(jìn)行合理設(shè)置,，向全國(guó)公開招聘縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院,、縣婦幼保健院,、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，院長(zhǎng)實(shí)行年薪制,。同時(shí),，針對(duì)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、其他管理人員和醫(yī)務(wù)人員,，建立了以目標(biāo)責(zé)任制,、崗位責(zé)任制為核心的監(jiān)督機(jī)制，以政府,、社會(huì),、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)督主體的四級(jí)監(jiān)督網(wǎng),。
子長(zhǎng)縣的績(jī)效考核分配機(jī)制經(jīng)過了“七三制”,、“正四六制”加效益工資、“倒四六制”3次調(diào)整,，最終實(shí)現(xiàn)了激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新,。2008年，全縣各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資額分為基本工資和浮動(dòng)工資兩部分,，其中30%的浮動(dòng)工資由各單位進(jìn)行考核發(fā)放,。但“七三制”并未達(dá)到設(shè)計(jì)效果，隨之在2010年將工資分為基礎(chǔ)工資和效益工資兩部分：基礎(chǔ)工資由崗位工資和績(jī)效工資組成,，分別占60%和40%,；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的30%和財(cái)政補(bǔ)貼收益作為效益工資，按績(jī)效考核發(fā)放,。2012年,，再度調(diào)整了基礎(chǔ)工資中崗位工資和績(jī)效工資的比例，實(shí)行“倒四六制”,，即崗位工資占40%,，績(jī)效工資占60%；同時(shí)把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的50%和財(cái)政補(bǔ)貼收益作為效益工資,，使醫(yī)務(wù)人員可變動(dòng)工資占到工資總量的80%以上,；設(shè)立了3萬(wàn)元～5萬(wàn)元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金,，用以激勵(lì)院長(zhǎng)的管理積極性，其收入可達(dá)到10萬(wàn)元以上,。子長(zhǎng)縣經(jīng)過一系列激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新,，最終使各級(jí)各類人員的積極性都得到了充分調(diào)動(dòng)。
子長(zhǎng)縣的藥品價(jià)格改革與采購(gòu)機(jī)制改革同時(shí)進(jìn)行,，采取取消藥品加成和全縣藥品團(tuán)購(gòu)雙管齊下的方法,。值得注意的是，子長(zhǎng)縣取消15%的藥品加成后,，建立了藥品集中采購(gòu)制度,，實(shí)行“三競(jìng)一議”（三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)）,，并確定1家國(guó)有企業(yè)負(fù)責(zé)縣,、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配送工作,，實(shí)現(xiàn)了全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄,、價(jià)格、質(zhì)量,、采購(gòu),、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”，使藥品價(jià)格總體下降了40%左右,。在國(guó)家基本藥物制度出臺(tái)后,，子長(zhǎng)縣結(jié)合縣域?qū)嶋H，對(duì)藥品配送目錄進(jìn)行了3次動(dòng)態(tài)調(diào)整,，完成了制度銜接,。
建立可持續(xù)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制
《健康報(bào)》：子長(zhǎng)醫(yī)改在理念上有哪些值得稱道之處？
孟群：子長(zhǎng)縣根據(jù)政府要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)總責(zé)和基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍應(yīng)該“吃皇糧”的基本思路,，建立起強(qiáng)有力的持續(xù)性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，消除了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要掙錢養(yǎng)活自己的負(fù)擔(dān),。
子長(zhǎng)縣的具體做法是：將全縣公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資由政府差額預(yù)算改為全額預(yù)算,，由只核發(fā)70%改為100%核發(fā)；醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助,、人才培養(yǎng)費(fèi)用納入政府財(cái)政預(yù)算,；公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)與大型設(shè)備更新等由縣財(cái)政全部承擔(dān)，縣財(cái)政每年另外定額補(bǔ)貼每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8萬(wàn)元～10萬(wàn)元用于機(jī)構(gòu)辦公運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi),；公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后形成的減收部分,，以及下調(diào)檢查費(fèi)用后的減收部分，均由財(cái)政予以補(bǔ)助,；公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財(cái)政統(tǒng)一打包,、逐年償還,。2008年～2011年，平均每年為縣醫(yī)院償還債務(wù)372萬(wàn)元,。
通過子長(zhǎng)醫(yī)改的典型案例,，我們認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)以“吃皇糧”為主的方式來(lái)保障待遇，從而保障服務(wù)提供的可持續(xù),。
值得注意的是,，子長(zhǎng)縣在醫(yī)改中妥善處理好了幾組至關(guān)重要的關(guān)系：妥善處理經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民生事業(yè)的關(guān)系，即隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增長(zhǎng),，每年拿出部分資金用于解決與老百姓生產(chǎn)生活密切相關(guān)的民生問題,；妥善處理政府與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系，即明確醫(yī)院是政府的醫(yī)院,，政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任來(lái),；妥善處理人民群眾得實(shí)惠與醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的關(guān)系，即切斷了醫(yī)院從市場(chǎng)賺錢的激勵(lì)機(jī)制,，使醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動(dòng)的數(shù)量,、質(zhì)量、效果及人民群眾的滿意度掛鉤,；妥善處理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的關(guān)系,，即以量換價(jià)，并通過集中配送方式,，切斷了醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系,。
給子長(zhǎng)的建議也是對(duì)全國(guó)醫(yī)改的啟示
《健康報(bào)》：評(píng)估報(bào)告給予子長(zhǎng)縣哪些建議？對(duì)全國(guó)縣域醫(yī)改有何啟示,？
孟群：子長(zhǎng)縣在改革中遇到的問題同樣具有一定的普遍性,，給子長(zhǎng)縣的建議事實(shí)上也是對(duì)全國(guó)醫(yī)改的提醒。
人才短缺是基層普遍存在的問題,。在子長(zhǎng)縣,，這個(gè)問題仍很突出。建議加大政策優(yōu)惠力度和靈活度,，高薪聘請(qǐng)科室領(lǐng)軍人才,，以優(yōu)厚的條件吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，同時(shí)不一定要求領(lǐng)軍人才落戶子長(zhǎng),；在加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時(shí),，近期可采取對(duì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行1年~2年的轉(zhuǎn)崗或在崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)師參加在職研究生教育或在職培訓(xùn),；為加強(qiáng)“網(wǎng)底”功能,，政府可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人去空白村衛(wèi)生室服務(wù)，或由衛(wèi)生院向全社會(huì)公開招募具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的從業(yè)人員,，統(tǒng)籌安排到村衛(wèi)生室,。
減少醫(yī)?；鹩糜谘a(bǔ)償未經(jīng)轉(zhuǎn)診的縣外就醫(yī)部分，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償功能和控費(fèi)作用,。要加大基層就醫(yī)的醫(yī)保補(bǔ)償比例,，盡快將更多的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌范圍。
村醫(yī)關(guān)注的問題必須盡快解決,。解決高齡村醫(yī)的養(yǎng)老問題,，政府應(yīng)根據(jù)服務(wù)年限給予不同水平的生活補(bǔ)助，使其有序退出舞臺(tái),；對(duì)年輕村醫(yī),，財(cái)政應(yīng)支持其參加城鎮(zhèn)職工或居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。對(duì)目前已獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī),，按聘用程序納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,，待遇和職業(yè)發(fā)展空間與衛(wèi)生院職工相同；對(duì)不具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī),，應(yīng)允許他們參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試,，通過后也納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理。
要鞏固子長(zhǎng)醫(yī)改的成果,，避免因人事變動(dòng)而使惠民政策發(fā)生反復(fù),，建議子長(zhǎng)縣地方人大形成決議，把一些好的做法和經(jīng)驗(yàn)固定下來(lái),，并對(duì)醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)進(jìn)行補(bǔ)充完善,。國(guó)家層面應(yīng)著手積極推動(dòng)制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”，開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)立法,，建立基本醫(yī)保,、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度,、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī),。
“科學(xué)的醫(yī)改評(píng)估要通過調(diào)查研究,，觀察實(shí)效,，揭示地方醫(yī)改取得的成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法,，并提出相應(yīng)建議,。”衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任孟群表示，子長(zhǎng)醫(yī)改給全國(guó)縣域醫(yī)改提供了一個(gè)有價(jià)值的樣本,。
對(duì)已有機(jī)制不斷完善
《健康報(bào)》：子長(zhǎng)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有哪些值得借鑒,？
孟群：子長(zhǎng)縣創(chuàng)新用人機(jī)制，建立了以全員聘用制為核心的人事制度,，對(duì)縣域內(nèi)公立醫(yī)院的衛(wèi)生崗位進(jìn)行合理設(shè)置,，向全國(guó)公開招聘縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院,、縣婦幼保健院,、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，院長(zhǎng)實(shí)行年薪制,。同時(shí),，針對(duì)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、其他管理人員和醫(yī)務(wù)人員,，建立了以目標(biāo)責(zé)任制,、崗位責(zé)任制為核心的監(jiān)督機(jī)制，以政府,、社會(huì),、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)督主體的四級(jí)監(jiān)督網(wǎng),。
子長(zhǎng)縣的績(jī)效考核分配機(jī)制經(jīng)過了“七三制”,、“正四六制”加效益工資、“倒四六制”3次調(diào)整,，最終實(shí)現(xiàn)了激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新,。2008年，全縣各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資額分為基本工資和浮動(dòng)工資兩部分,，其中30%的浮動(dòng)工資由各單位進(jìn)行考核發(fā)放,。但“七三制”并未達(dá)到設(shè)計(jì)效果，隨之在2010年將工資分為基礎(chǔ)工資和效益工資兩部分：基礎(chǔ)工資由崗位工資和績(jī)效工資組成,，分別占60%和40%,；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的30%和財(cái)政補(bǔ)貼收益作為效益工資，按績(jī)效考核發(fā)放,。2012年,，再度調(diào)整了基礎(chǔ)工資中崗位工資和績(jī)效工資的比例，實(shí)行“倒四六制”,，即崗位工資占40%,，績(jī)效工資占60%；同時(shí)把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的50%和財(cái)政補(bǔ)貼收益作為效益工資,，使醫(yī)務(wù)人員可變動(dòng)工資占到工資總量的80%以上,；設(shè)立了3萬(wàn)元～5萬(wàn)元的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金,，用以激勵(lì)院長(zhǎng)的管理積極性，其收入可達(dá)到10萬(wàn)元以上,。子長(zhǎng)縣經(jīng)過一系列激勵(lì)機(jī)制的創(chuàng)新,，最終使各級(jí)各類人員的積極性都得到了充分調(diào)動(dòng)。
子長(zhǎng)縣的藥品價(jià)格改革與采購(gòu)機(jī)制改革同時(shí)進(jìn)行,，采取取消藥品加成和全縣藥品團(tuán)購(gòu)雙管齊下的方法,。值得注意的是，子長(zhǎng)縣取消15%的藥品加成后,，建立了藥品集中采購(gòu)制度,，實(shí)行“三競(jìng)一議”（三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)）,，并確定1家國(guó)有企業(yè)負(fù)責(zé)縣,、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配送工作,，實(shí)現(xiàn)了全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄,、價(jià)格、質(zhì)量,、采購(gòu),、配送和結(jié)賬“六統(tǒng)一”，使藥品價(jià)格總體下降了40%左右,。在國(guó)家基本藥物制度出臺(tái)后,，子長(zhǎng)縣結(jié)合縣域?qū)嶋H，對(duì)藥品配送目錄進(jìn)行了3次動(dòng)態(tài)調(diào)整,，完成了制度銜接,。
建立可持續(xù)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制
《健康報(bào)》：子長(zhǎng)醫(yī)改在理念上有哪些值得稱道之處？
孟群：子長(zhǎng)縣根據(jù)政府要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)總責(zé)和基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍應(yīng)該“吃皇糧”的基本思路,，建立起強(qiáng)有力的持續(xù)性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，消除了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要掙錢養(yǎng)活自己的負(fù)擔(dān),。
子長(zhǎng)縣的具體做法是：將全縣公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資由政府差額預(yù)算改為全額預(yù)算,，由只核發(fā)70%改為100%核發(fā)；醫(yī)務(wù)人員津貼補(bǔ)助,、人才培養(yǎng)費(fèi)用納入政府財(cái)政預(yù)算,；公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)與大型設(shè)備更新等由縣財(cái)政全部承擔(dān)，縣財(cái)政每年另外定額補(bǔ)貼每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8萬(wàn)元～10萬(wàn)元用于機(jī)構(gòu)辦公運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi),；公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后形成的減收部分,，以及下調(diào)檢查費(fèi)用后的減收部分，均由財(cái)政予以補(bǔ)助,；公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財(cái)政統(tǒng)一打包,、逐年償還,。2008年～2011年，平均每年為縣醫(yī)院償還債務(wù)372萬(wàn)元,。
通過子長(zhǎng)醫(yī)改的典型案例,，我們認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)以“吃皇糧”為主的方式來(lái)保障待遇，從而保障服務(wù)提供的可持續(xù),。
值得注意的是,，子長(zhǎng)縣在醫(yī)改中妥善處理好了幾組至關(guān)重要的關(guān)系：妥善處理經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民生事業(yè)的關(guān)系，即隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增長(zhǎng),，每年拿出部分資金用于解決與老百姓生產(chǎn)生活密切相關(guān)的民生問題,；妥善處理政府與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系，即明確醫(yī)院是政府的醫(yī)院,，政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任來(lái),；妥善處理人民群眾得實(shí)惠與醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的關(guān)系，即切斷了醫(yī)院從市場(chǎng)賺錢的激勵(lì)機(jī)制,，使醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動(dòng)的數(shù)量,、質(zhì)量、效果及人民群眾的滿意度掛鉤,；妥善處理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的關(guān)系,，即以量換價(jià)，并通過集中配送方式,，切斷了醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系,。
給子長(zhǎng)的建議也是對(duì)全國(guó)醫(yī)改的啟示
《健康報(bào)》：評(píng)估報(bào)告給予子長(zhǎng)縣哪些建議？對(duì)全國(guó)縣域醫(yī)改有何啟示,？
孟群：子長(zhǎng)縣在改革中遇到的問題同樣具有一定的普遍性,，給子長(zhǎng)縣的建議事實(shí)上也是對(duì)全國(guó)醫(yī)改的提醒。
人才短缺是基層普遍存在的問題,。在子長(zhǎng)縣,，這個(gè)問題仍很突出。建議加大政策優(yōu)惠力度和靈活度,，高薪聘請(qǐng)科室領(lǐng)軍人才,，以優(yōu)厚的條件吸引高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，同時(shí)不一定要求領(lǐng)軍人才落戶子長(zhǎng),；在加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時(shí),，近期可采取對(duì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行1年~2年的轉(zhuǎn)崗或在崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)師參加在職研究生教育或在職培訓(xùn),；為加強(qiáng)“網(wǎng)底”功能,，政府可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人去空白村衛(wèi)生室服務(wù)，或由衛(wèi)生院向全社會(huì)公開招募具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的從業(yè)人員,，統(tǒng)籌安排到村衛(wèi)生室,。
減少醫(yī)?；鹩糜谘a(bǔ)償未經(jīng)轉(zhuǎn)診的縣外就醫(yī)部分，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償功能和控費(fèi)作用,。要加大基層就醫(yī)的醫(yī)保補(bǔ)償比例,，盡快將更多的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌范圍。
村醫(yī)關(guān)注的問題必須盡快解決,。解決高齡村醫(yī)的養(yǎng)老問題,，政府應(yīng)根據(jù)服務(wù)年限給予不同水平的生活補(bǔ)助，使其有序退出舞臺(tái),；對(duì)年輕村醫(yī),，財(cái)政應(yīng)支持其參加城鎮(zhèn)職工或居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。對(duì)目前已獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī),，按聘用程序納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理,，待遇和職業(yè)發(fā)展空間與衛(wèi)生院職工相同；對(duì)不具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī),，應(yīng)允許他們參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試,，通過后也納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理。
要鞏固子長(zhǎng)醫(yī)改的成果,，避免因人事變動(dòng)而使惠民政策發(fā)生反復(fù),，建議子長(zhǎng)縣地方人大形成決議，把一些好的做法和經(jīng)驗(yàn)固定下來(lái),，并對(duì)醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)進(jìn)行補(bǔ)充完善,。國(guó)家層面應(yīng)著手積極推動(dòng)制定“基本醫(yī)療衛(wèi)生法”，開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)立法,，建立基本醫(yī)保,、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度,、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī),。
