本報(bào)訊 （記者孔令敏）12月4日,，人力資源和社會(huì)保障部在其網(wǎng)站上發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》?！兑庖姟芬?，用兩年左右的時(shí)間,，在人社部負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制工作。該《意見》由人社部,、財(cái)政部,、衛(wèi)生部聯(lián)合簽署。
■支持合理有序就醫(yī)格局形成
《意見》要求,，各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算,，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。
統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ),，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi),、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用,，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下,，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素,，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo),。
各地應(yīng)以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別,、類別,、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診,、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素,，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用,，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同類別與級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜,，使定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重,，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成,。
統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則,，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效協(xié)商的機(jī)制，在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí),，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見。有條件的地區(qū)可按級(jí)別、類別將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干組,，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)作用等方式，進(jìn)行組間和組內(nèi)協(xié)商,，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo),，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。
■結(jié)余資金留用 超支費(fèi)用分擔(dān)
《意見》要求,，按照“結(jié)余留用,、超支分擔(dān)”的原則，各地應(yīng)合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法,，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性,。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上,，逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān),、結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。
要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況,，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率,、住院率,、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率,、手術(shù)率、擇期手術(shù)率,、重癥病人比例等,，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理,。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,，合理預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期）,，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定按時(shí)足額結(jié)算,，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付,；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付,，到年終清算時(shí)再予審核,。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運(yùn)行壓力,。對(duì)在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的,，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年度中期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,。對(duì)于實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為,，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管,。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商原則上不搞“一院一談”,，杜絕暗箱操作。
專家觀點(diǎn)
醫(yī)保支付方式改革應(yīng)是綜合手段的運(yùn)用
為控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn),，人社部去年出臺(tái)的《進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》明確，由該部門主管的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,，并以此為基礎(chǔ),，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院,、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向,，并要求各地積極開展試點(diǎn)工作。
有關(guān)專家認(rèn)為,，《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》的出臺(tái),，標(biāo)志著總額控制工作已從局部試點(diǎn)走向全面推行。但在推行這一工作中,，應(yīng)注重“總額預(yù)付”和“總額控制”的區(qū)別,。
專家說，從嚴(yán)格意義上講,，總額預(yù)付是支付方式改革的一種,，實(shí)施這一方式有一個(gè)基本前提，就是服務(wù)人口相對(duì)固定,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過為這一人群提供健康教育,、疾病防治等服務(wù)，合理有效地使用有限的醫(yī)保資金,，結(jié)余資金留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用,。在這一方式中，醫(yī)院通過提升自身的服務(wù)質(zhì)量,、自主控費(fèi),，吸引的簽約人群越多,，得到的效益也越多，從而可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到正面激勵(lì)作用,，并有效促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療模式的逐步形成,。
專家表示，總額控制則是醫(yī)?；鹂刭M(fèi)的一種行政手段,，其主要目的是保證醫(yī)保基金的安全,，主要做法是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留下一定的風(fēng)險(xiǎn)基金后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多少錢就用多少錢,，這種方式很可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量越好,、病人越多，卻越虧本,，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額用盡之后,，很可能會(huì)出現(xiàn)推諉病人、向上轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象,。今年4月,，河北保定各大醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，導(dǎo)致患者集中赴北京就醫(yī)事件就是一個(gè)例證,。
有關(guān)專家指出,，總額預(yù)付只是支付方式改革的一個(gè)方面。要有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方,、亂檢查等不良行為,，切實(shí)解決廣大患者的看病就醫(yī)問題，就不能過度強(qiáng)調(diào)眼前利益,，而要著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度建設(shè),，應(yīng)在控費(fèi)和提高服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，著力建立起一個(gè)合理,、多樣化,、混合的支付方式。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人日前也表示,，目前,，一些試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于年底前醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病積極性不高等推行醫(yī)保總額預(yù)付改革后出現(xiàn)的問題都有反映,。醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該是綜合手段的運(yùn)用,，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將和相關(guān)部門溝通合作，將加大支付方式改革作為明年醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)工作,。
■支持合理有序就醫(yī)格局形成
《意見》要求,，各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算,，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。
統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ),，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi),、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用,，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下,，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素,，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金向統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo),。
各地應(yīng)以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別,、類別,、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診,、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素,，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用,，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同類別與級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層傾斜,，使定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指標(biāo)占有合理比重,，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成,。
統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則,，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效協(xié)商的機(jī)制，在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí),，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見。有條件的地區(qū)可按級(jí)別、類別將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干組,，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)作用等方式，進(jìn)行組間和組內(nèi)協(xié)商,，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo),，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。
■結(jié)余資金留用 超支費(fèi)用分擔(dān)
《意見》要求,，按照“結(jié)余留用,、超支分擔(dān)”的原則，各地應(yīng)合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法,，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性,。在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上,，逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān),、結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。
要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，針對(duì)總額控制后可能出現(xiàn)的情況,，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率,、住院率,、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率,、手術(shù)率、擇期手術(shù)率,、重癥病人比例等,，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理,。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,，合理預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期）,，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定按時(shí)足額結(jié)算,，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付,；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付,，到年終清算時(shí)再予審核,。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運(yùn)行壓力,。對(duì)在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)的,，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年度中期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,。對(duì)于實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為,，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管,。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商原則上不搞“一院一談”,，杜絕暗箱操作。
專家觀點(diǎn)
醫(yī)保支付方式改革應(yīng)是綜合手段的運(yùn)用
為控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn),，人社部去年出臺(tái)的《進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》明確，由該部門主管的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,，并以此為基礎(chǔ),，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院,、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向,，并要求各地積極開展試點(diǎn)工作。
有關(guān)專家認(rèn)為,，《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》的出臺(tái),，標(biāo)志著總額控制工作已從局部試點(diǎn)走向全面推行。但在推行這一工作中,，應(yīng)注重“總額預(yù)付”和“總額控制”的區(qū)別,。
專家說，從嚴(yán)格意義上講,，總額預(yù)付是支付方式改革的一種,，實(shí)施這一方式有一個(gè)基本前提，就是服務(wù)人口相對(duì)固定,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過為這一人群提供健康教育,、疾病防治等服務(wù)，合理有效地使用有限的醫(yī)保資金,，結(jié)余資金留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用,。在這一方式中，醫(yī)院通過提升自身的服務(wù)質(zhì)量,、自主控費(fèi),，吸引的簽約人群越多,，得到的效益也越多，從而可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到正面激勵(lì)作用,，并有效促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療模式的逐步形成,。
專家表示，總額控制則是醫(yī)?；鹂刭M(fèi)的一種行政手段,，其主要目的是保證醫(yī)保基金的安全,，主要做法是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留下一定的風(fēng)險(xiǎn)基金后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多少錢就用多少錢,，這種方式很可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量越好,、病人越多，卻越虧本,，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額用盡之后,，很可能會(huì)出現(xiàn)推諉病人、向上轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象,。今年4月,，河北保定各大醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，導(dǎo)致患者集中赴北京就醫(yī)事件就是一個(gè)例證,。
有關(guān)專家指出,，總額預(yù)付只是支付方式改革的一個(gè)方面。要有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方,、亂檢查等不良行為,，切實(shí)解決廣大患者的看病就醫(yī)問題，就不能過度強(qiáng)調(diào)眼前利益,，而要著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度建設(shè),，應(yīng)在控費(fèi)和提高服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，著力建立起一個(gè)合理,、多樣化,、混合的支付方式。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人日前也表示,，目前,，一些試點(diǎn)地區(qū)對(duì)于年底前醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病積極性不高等推行醫(yī)保總額預(yù)付改革后出現(xiàn)的問題都有反映,。醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該是綜合手段的運(yùn)用,，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將和相關(guān)部門溝通合作，將加大支付方式改革作為明年醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)工作,。
