□本報(bào)記者 閆 龑 張建樞□
北京一直有“八路大軍”辦醫(yī)院的特點(diǎn),，區(qū)域內(nèi)有66家三級(jí)醫(yī)院,，有的歸軍隊(duì),，有的歸武警，有的是市屬,，有的附屬于大學(xué),，還有衛(wèi)生部部屬部管醫(yī)院……歸屬?gòu)?fù)雜，政府的衛(wèi)生管理職能也隨之呈高度分散狀態(tài),。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英說,，北京醫(yī)改要結(jié)合北京的特殊情況進(jìn)行。在各方努力下,，北京市按照“全社會(huì)參與,，醫(yī)者先行，從服務(wù)模式改革入手,，追求體制機(jī)制創(chuàng)新” 的設(shè)計(jì)思路,，嘗試踏入體制機(jī)制創(chuàng)新的深水區(qū)。
大醫(yī)院嘗試終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)
醫(yī)務(wù)人員投支持票
今年年初,，北京市開始在大醫(yī)院試行取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,。選哪一家醫(yī)院當(dāng)試點(diǎn)？一種意見認(rèn)為,，北京是首都,，應(yīng)以穩(wěn)妥為重，不要加入試點(diǎn)行列,。第二種意見同意試點(diǎn),，但有人提出應(yīng)選擇影響力大的醫(yī)院，比如北京朝陽醫(yī)院,；也有人認(rèn)為應(yīng)選擇影響力不那么大的醫(yī)院,，那樣改革的風(fēng)險(xiǎn)小……
北京市決定從市屬醫(yī)院試起,，選定的是三級(jí)綜合醫(yī)院北京友誼醫(yī)院。這一舉措不僅在北京各大醫(yī)院引起“地震”,，在全國(guó)也引起不小的轟動(dòng)：常年被貼有以藥補(bǔ)醫(yī)標(biāo)簽的大型公立醫(yī)院,，通過設(shè)立相對(duì)反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以“賣服務(wù)”取代“賣藥”,，隨之帶來的將是整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)的調(diào)整,。兩個(gè)月后，北京朝陽醫(yī)院進(jìn)入終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)的試點(diǎn),。12月1日,，北京終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)改革提速，?？苾?yōu)勢(shì)明顯的北京同仁醫(yī)院,、北京積水潭醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院也加入試點(diǎn)行列,。
據(jù)了解,，北京的試點(diǎn)是通過藥品耗材集中采購(gòu)、醫(yī)院績(jī)效考核以及對(duì)醫(yī)生用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段,，控制醫(yī)院成本,，降低藥費(fèi)。對(duì)此,，醫(yī)務(wù)人員非常贊同：醫(yī)務(wù)人員有高學(xué)歷,、有技術(shù)，工作也很辛勞,，為什么要靠賣藥生存,？終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)讓醫(yī)生價(jià)值和尊嚴(yán)得到回歸。
方來英說,，北京的醫(yī)藥分開并未依靠財(cái)政,，試點(diǎn)醫(yī)院都出現(xiàn)了“三升三降”的良好局面。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說,，北京醫(yī)改的一個(gè)鮮明特點(diǎn)就是堅(jiān)持綜合改革方向,，管理、補(bǔ)償,、運(yùn)行等多方面探索進(jìn)入深水區(qū),。衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)張茅指出,，北京醫(yī)改以取消以藥補(bǔ)醫(yī)為突破口,，解決的問題卻是綜合性的，對(duì)全國(guó)醫(yī)改很有借鑒意義,。
邁出管辦分開第一步
厘清政府責(zé)任邊界
長(zhǎng)久以來,，在公立醫(yī)院管理上,，衛(wèi)生行政部門既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”,，并因此而飽受詬病,。統(tǒng)管市屬22家三級(jí)醫(yī)院的北京市醫(yī)院管理局的成立，是北京醫(yī)改邁出改革管理體制的第一步,。
北京市醫(yī)管局成立后,，開始以國(guó)有出資人身份，不斷提升市屬大醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力,，向社會(huì)公開選拔公立醫(yī)院院長(zhǎng)就是其中一項(xiàng)措施,。
2012年2月，北京市醫(yī)管局面向社會(huì)公開選拔北京同仁醫(yī)院,、北京安貞醫(yī)院,、北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院,、北京兒童醫(yī)院,、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院6家醫(yī)院的院長(zhǎng)，并宣布今后市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)公開選拔舉措將堅(jiān)持下去,。
與此同時(shí),，北京市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)也發(fā)生了相應(yīng)變化。
重新“三定”之后的北京市衛(wèi)生局,，強(qiáng)化了對(duì)北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入,、統(tǒng)一監(jiān)管,，加強(qiáng)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入,、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理；強(qiáng)化了公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé),，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制,、衛(wèi)生監(jiān)督、健康促進(jìn),、老年衛(wèi)生,、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生,、應(yīng)急救治,、采供血等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)；強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的職責(zé),，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,，健全完善康復(fù),、護(hù)理服務(wù)體系，促進(jìn)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
方來英說,，坊間認(rèn)為，如今的衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生,，而醫(yī)管局負(fù)責(zé)辦醫(yī)院,。事實(shí)并非如此。北京的管辦分開是政府的政策決策和執(zhí)行實(shí)施部門之間進(jìn)行切割,。因?yàn)樵跊Q策和執(zhí)行一體化的情況下,，衛(wèi)生行政部門容易陷入直屬單位的微觀管理之中，比如平均住院日多少天等,，影響全行業(yè)管理職能的發(fā)揮?，F(xiàn)在的分工，使得衛(wèi)生局可以只做宏觀管理,。
探索法人治理結(jié)構(gòu)
調(diào)動(dòng)大醫(yī)院參與醫(yī)改積極性
建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu),，是北京市公立醫(yī)院改革的又一重點(diǎn)。
方來英說,，法人治理結(jié)構(gòu)并不是新發(fā)明,，但要讓法人治理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院的土壤中適應(yīng)并生存下去，僅靠建立理事會(huì)是不夠的,?！笆紫纫压⑨t(yī)院的目標(biāo)細(xì)化成一個(gè)評(píng)價(jià)體系。否則,，任何治理結(jié)構(gòu)都無法發(fā)揮效用,。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有相當(dāng)一部分是靠感受來評(píng)價(jià)的,，因此服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)體系中應(yīng)該占有非常重要的地位,。”
為此,，北京市公立醫(yī)院在試點(diǎn)法人治理結(jié)構(gòu)中,，采取的一項(xiàng)重要舉措就是理事會(huì)中既有投資人代表，也有醫(yī)護(hù)人員代表,、患者代表和社區(qū)代表,。
北京市醫(yī)管局代表出資人與市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)、書記簽訂的績(jī)效考核責(zé)任書,，從社會(huì)和職工滿意認(rèn)可,、管理有效、運(yùn)行高效、持續(xù)發(fā)展等方面,，設(shè)計(jì)了10項(xiàng)核心指標(biāo)和20余項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo),。其中，體現(xiàn)社會(huì)滿意度的核心指標(biāo)有7項(xiàng),。相關(guān)考核指標(biāo)突出了市屬公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)服務(wù)性,，突出了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，突出了社會(huì)滿意度在辦院中的風(fēng)向標(biāo)作用,。
試點(diǎn)法人治理結(jié)構(gòu)也面臨一些問題,，方來英說：“法人治理結(jié)構(gòu)先天不足，一個(gè)重要的問題就是醫(yī)院要不要法人化,？法人治理結(jié)構(gòu)下,，理事長(zhǎng)如果無事可做，那么肯定會(huì)與執(zhí)行院長(zhǎng)的角色有眾多重合,。所以法人治理結(jié)構(gòu)還要不斷改進(jìn)和探索,。”
隨著醫(yī)改在深水區(qū)不斷推進(jìn),，政府各部門之間,、不同隸屬關(guān)系的大醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)也顯得尤為重要。在這種背景下,，2010年,，首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)宣告成立，國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)生部,、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部,、解放軍總后衛(wèi)生部等中央單位成為成員單位,，目的是推進(jìn)首都醫(yī)藥衛(wèi)生資源屬地化和全行業(yè)管理，使北京市的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更好的調(diào)控,，有利于下一步醫(yī)改的共同推進(jìn)。
管辦分開,、終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī),、建立法人治理結(jié)構(gòu)，這些只是改革選擇的路徑,。醫(yī)改成功的關(guān)鍵在于要找到“四兩撥千斤”的舉措,，方來英說。
北京一直有“八路大軍”辦醫(yī)院的特點(diǎn),，區(qū)域內(nèi)有66家三級(jí)醫(yī)院,，有的歸軍隊(duì),，有的歸武警，有的是市屬,，有的附屬于大學(xué),，還有衛(wèi)生部部屬部管醫(yī)院……歸屬?gòu)?fù)雜，政府的衛(wèi)生管理職能也隨之呈高度分散狀態(tài),。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英說,，北京醫(yī)改要結(jié)合北京的特殊情況進(jìn)行。在各方努力下,，北京市按照“全社會(huì)參與,，醫(yī)者先行，從服務(wù)模式改革入手,，追求體制機(jī)制創(chuàng)新” 的設(shè)計(jì)思路,，嘗試踏入體制機(jī)制創(chuàng)新的深水區(qū)。
大醫(yī)院嘗試終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)
醫(yī)務(wù)人員投支持票
今年年初,，北京市開始在大醫(yī)院試行取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,。選哪一家醫(yī)院當(dāng)試點(diǎn)？一種意見認(rèn)為,，北京是首都,，應(yīng)以穩(wěn)妥為重，不要加入試點(diǎn)行列,。第二種意見同意試點(diǎn),，但有人提出應(yīng)選擇影響力大的醫(yī)院，比如北京朝陽醫(yī)院,；也有人認(rèn)為應(yīng)選擇影響力不那么大的醫(yī)院,，那樣改革的風(fēng)險(xiǎn)小……
北京市決定從市屬醫(yī)院試起,，選定的是三級(jí)綜合醫(yī)院北京友誼醫(yī)院。這一舉措不僅在北京各大醫(yī)院引起“地震”,，在全國(guó)也引起不小的轟動(dòng)：常年被貼有以藥補(bǔ)醫(yī)標(biāo)簽的大型公立醫(yī)院,，通過設(shè)立相對(duì)反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以“賣服務(wù)”取代“賣藥”,，隨之帶來的將是整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)的調(diào)整,。兩個(gè)月后，北京朝陽醫(yī)院進(jìn)入終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)的試點(diǎn),。12月1日,，北京終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)改革提速，?？苾?yōu)勢(shì)明顯的北京同仁醫(yī)院,、北京積水潭醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院也加入試點(diǎn)行列,。
據(jù)了解,，北京的試點(diǎn)是通過藥品耗材集中采購(gòu)、醫(yī)院績(jī)效考核以及對(duì)醫(yī)生用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段,，控制醫(yī)院成本,，降低藥費(fèi)。對(duì)此,，醫(yī)務(wù)人員非常贊同：醫(yī)務(wù)人員有高學(xué)歷,、有技術(shù)，工作也很辛勞,，為什么要靠賣藥生存,？終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)讓醫(yī)生價(jià)值和尊嚴(yán)得到回歸。
方來英說,，北京的醫(yī)藥分開并未依靠財(cái)政,，試點(diǎn)醫(yī)院都出現(xiàn)了“三升三降”的良好局面。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說,，北京醫(yī)改的一個(gè)鮮明特點(diǎn)就是堅(jiān)持綜合改革方向,，管理、補(bǔ)償,、運(yùn)行等多方面探索進(jìn)入深水區(qū),。衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)張茅指出,，北京醫(yī)改以取消以藥補(bǔ)醫(yī)為突破口,，解決的問題卻是綜合性的，對(duì)全國(guó)醫(yī)改很有借鑒意義,。
邁出管辦分開第一步
厘清政府責(zé)任邊界
長(zhǎng)久以來,，在公立醫(yī)院管理上,，衛(wèi)生行政部門既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”,，并因此而飽受詬病,。統(tǒng)管市屬22家三級(jí)醫(yī)院的北京市醫(yī)院管理局的成立，是北京醫(yī)改邁出改革管理體制的第一步,。
北京市醫(yī)管局成立后,，開始以國(guó)有出資人身份，不斷提升市屬大醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力,，向社會(huì)公開選拔公立醫(yī)院院長(zhǎng)就是其中一項(xiàng)措施,。
2012年2月，北京市醫(yī)管局面向社會(huì)公開選拔北京同仁醫(yī)院,、北京安貞醫(yī)院,、北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院,、北京兒童醫(yī)院,、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院6家醫(yī)院的院長(zhǎng)，并宣布今后市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)公開選拔舉措將堅(jiān)持下去,。
與此同時(shí),，北京市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)也發(fā)生了相應(yīng)變化。
重新“三定”之后的北京市衛(wèi)生局,，強(qiáng)化了對(duì)北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入,、統(tǒng)一監(jiān)管,，加強(qiáng)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入,、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),、服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理；強(qiáng)化了公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé),，加強(qiáng)疾病預(yù)防控制,、衛(wèi)生監(jiān)督、健康促進(jìn),、老年衛(wèi)生,、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生,、應(yīng)急救治,、采供血等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)；強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的職責(zé),，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,，健全完善康復(fù),、護(hù)理服務(wù)體系，促進(jìn)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
方來英說,，坊間認(rèn)為，如今的衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生,，而醫(yī)管局負(fù)責(zé)辦醫(yī)院,。事實(shí)并非如此。北京的管辦分開是政府的政策決策和執(zhí)行實(shí)施部門之間進(jìn)行切割,。因?yàn)樵跊Q策和執(zhí)行一體化的情況下,，衛(wèi)生行政部門容易陷入直屬單位的微觀管理之中，比如平均住院日多少天等,，影響全行業(yè)管理職能的發(fā)揮?，F(xiàn)在的分工，使得衛(wèi)生局可以只做宏觀管理,。
探索法人治理結(jié)構(gòu)
調(diào)動(dòng)大醫(yī)院參與醫(yī)改積極性
建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu),，是北京市公立醫(yī)院改革的又一重點(diǎn)。
方來英說,，法人治理結(jié)構(gòu)并不是新發(fā)明,，但要讓法人治理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院的土壤中適應(yīng)并生存下去，僅靠建立理事會(huì)是不夠的,?！笆紫纫压⑨t(yī)院的目標(biāo)細(xì)化成一個(gè)評(píng)價(jià)體系。否則,，任何治理結(jié)構(gòu)都無法發(fā)揮效用,。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有相當(dāng)一部分是靠感受來評(píng)價(jià)的,，因此服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)體系中應(yīng)該占有非常重要的地位,。”
為此,，北京市公立醫(yī)院在試點(diǎn)法人治理結(jié)構(gòu)中,，采取的一項(xiàng)重要舉措就是理事會(huì)中既有投資人代表，也有醫(yī)護(hù)人員代表,、患者代表和社區(qū)代表,。
北京市醫(yī)管局代表出資人與市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)、書記簽訂的績(jī)效考核責(zé)任書,，從社會(huì)和職工滿意認(rèn)可,、管理有效、運(yùn)行高效、持續(xù)發(fā)展等方面,，設(shè)計(jì)了10項(xiàng)核心指標(biāo)和20余項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo),。其中，體現(xiàn)社會(huì)滿意度的核心指標(biāo)有7項(xiàng),。相關(guān)考核指標(biāo)突出了市屬公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)服務(wù)性,，突出了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，突出了社會(huì)滿意度在辦院中的風(fēng)向標(biāo)作用,。
試點(diǎn)法人治理結(jié)構(gòu)也面臨一些問題,，方來英說：“法人治理結(jié)構(gòu)先天不足，一個(gè)重要的問題就是醫(yī)院要不要法人化,？法人治理結(jié)構(gòu)下,，理事長(zhǎng)如果無事可做，那么肯定會(huì)與執(zhí)行院長(zhǎng)的角色有眾多重合,。所以法人治理結(jié)構(gòu)還要不斷改進(jìn)和探索,。”
隨著醫(yī)改在深水區(qū)不斷推進(jìn),，政府各部門之間,、不同隸屬關(guān)系的大醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)也顯得尤為重要。在這種背景下,，2010年,，首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)宣告成立，國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)生部,、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部,、解放軍總后衛(wèi)生部等中央單位成為成員單位,，目的是推進(jìn)首都醫(yī)藥衛(wèi)生資源屬地化和全行業(yè)管理，使北京市的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更好的調(diào)控,，有利于下一步醫(yī)改的共同推進(jìn)。
管辦分開,、終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī),、建立法人治理結(jié)構(gòu)，這些只是改革選擇的路徑,。醫(yī)改成功的關(guān)鍵在于要找到“四兩撥千斤”的舉措,，方來英說。
