□特約記者 宋瓊芳□
家庭醫(yī)生如何把慢性病患者管起來？新農合支付方式改革在門診可以有什么作為,？上海市青浦區(qū)將這兩個看似不相關的命題巧妙地結合起來，在金澤鎮(zhèn)開展農村醫(yī)改新模式試點,，探索如何在管好錢的同時管好健康,。
■金澤試點：雙“管”齊下
“龔醫(yī)生，聽說天冷血壓會升高,，你快幫我看看血壓高不高,？”在青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)南新村衛(wèi)生室，63歲的馮老伯一見到他的家庭醫(yī)生龔祖斌就連忙上前詢問,。
馮老伯患高血壓多年,，看鄰居吃復方利血平降壓，他也跟著吃,，但效果并不理想,。在一次體檢中，馮老伯查出患有糖尿病,，考慮到長期服用復方利血平會對血糖產生不利影響,，龔祖斌幫他把降壓藥換成非洛地平緩釋片，這藥不僅對血糖沒有影響,，降壓效果也更好,。更重要的是，在新農合按人頭預付方式改革試點中,，馮老伯與家庭醫(yī)生簽約后,，在村衛(wèi)生室拿高血壓治療用藥，可在80%的報銷比例基礎上再享受20%的減免,，從而達到完全免費,。
2011年9月，金澤鎮(zhèn)啟動以家庭醫(yī)生為管理主體的新農合按人頭預付方式改革試點,。試點以高血壓人群為管理對象,，30位家庭醫(yī)生每人對口負責一個村，通過篩查確定,，全鎮(zhèn)30個村共有6325位參加新農合的高血壓患者,。根據按人頭預付方式，金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照每位家庭醫(yī)生的實際簽約人數,，給予相應預付基金,，并設置考核指標，要求高血壓病人的管理率和血壓控制率高于上海市平均水平，高血壓病人的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率要低于青浦區(qū)平均水平,，高血壓病人的社區(qū)首診率和滿意率要逐年提升,，高血壓病人的二級醫(yī)院轉診率要合理下降，高血壓病人的藥物費用要合理控制,。社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度考核一次,，如果家庭醫(yī)生各方面的工作都達標而費用又沒有超支，將獲得社區(qū)衛(wèi)生服務中心給予的適當獎勵,。
此前,，青浦區(qū)衛(wèi)生局對高血壓患者的用藥情況進行了摸底調查，參照療效與價格兩個指標,，從5大類治療高血壓藥物中選出10種降壓藥,，確定高血壓患者人均每月藥費為60元。非洛地平緩釋片一盒9.7元,，馮老伯現在每月吃3盒,，藥費在30元左右，遠低于每人每月60元的指標,。一年多下來,，血壓控制得很穩(wěn)定，馮老伯對龔醫(yī)生更加信任了,。
龔祖斌負責的南新村有562戶村民共2012人,，其中有278位高血壓簽約患者。他算了一下,，基本上每位高血壓患者每月的藥費都在30元～40元,。不過，管錢只是手段,，管好健康才是最終目標,。如此雙“管”齊下，藥費減免,，吸引了居民到家庭醫(yī)生處首診,。“現在很多居民都像馮老伯一樣,，自覺找我看病,。很多健康知識宣教，他們也能聽進去了,?！饼徸姹笳f。
■青浦先行：三“贏”可待
這一改革試點方案由青浦區(qū)衛(wèi)生局與金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心一同設計,。青浦區(qū)占上海市面積的1/10,，大部分為農村地區(qū),，目前有9萬多名農民，新農合參合率已達99.74%,?！昂献?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療經費來自政府和老百姓，參加新農合后,，青浦區(qū)農民每人每年支付260元,，再由兩級政府各補貼500元，每人每年共有1260元,。我們想從管理上著手,，通過設計一套方案來更好地發(fā)揮這筆錢的作用?！鼻嗥謪^(qū)衛(wèi)生局局長徐春余介紹。
徐春余說,，青浦區(qū)試行“1+1=1”戶籍制家庭醫(yī)生管理模式,，即一位全科醫(yī)生加一位鄉(xiāng)村醫(yī)生等于一個家庭醫(yī)生團隊，村民可通過該區(qū)設立的24小時熱線“10101010”找到自己的家庭醫(yī)生,。目前,，家庭醫(yī)生制已覆蓋青浦區(qū)七成戶籍家庭，簽約戶籍人口達38.49萬人,，共有193名臨床醫(yī)生,、171名護士、46名公衛(wèi)醫(yī)師和279名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加服務,?！斑@就為實行新農合按人頭預付制試點奠定了基礎?！?
據金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)計,，按照合理定額、超支不補,、結余留存原則開展按人頭預付制試點一年多來,，該鎮(zhèn)高血壓患者的管理率從78.50%升至99%，血壓控制率從50.25%升至75.18%,，社區(qū)就診率從47.24%升至89.63%,；人均一級醫(yī)院和村衛(wèi)生室高血壓藥物費用則從58.38元降至38.62元，人均總高血壓藥物費用從60.03元降至35.85元,；對家庭醫(yī)生的滿意率從73.20%上升至96.40%,。
金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任季春華介紹，2013年,，金澤鎮(zhèn)將把改革試點推廣到該鎮(zhèn)參加新農合的糖尿病人群和60歲以上的老年人,、殘疾人等；2014年，將探索新農合全人群按人頭預付改革試點,。而新農合重點人群按人頭預付試點也將在青浦區(qū)的其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面開展,。
徐春余表示，改革的目標是“三贏”：讓醫(yī)療支出與社區(qū)現有的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大效益,，使醫(yī)療費用在可控范圍內,；讓農民自我健康管理能力得到明顯提升；讓家庭醫(yī)生首診負責制得到確立,，建立起有效的診療秩序,，同時通過建立家庭醫(yī)生補償機制，讓他們更有動力服務居民,。
短評：小試點背后的大布局
推行家庭醫(yī)生簽約服務,，為居民提供包括慢性病管理在內的居家服務，是很多地方都在做的一件事,，而設計家庭醫(yī)生管理慢病患者的新農合支付制度改革政策,，是上海市青浦區(qū)的一個創(chuàng)新。這一制度使醫(yī)生,、患者,、醫(yī)保和全社會追求的目標實現了一致，即用最小的代價實現人群的健康,。
上海市青浦區(qū)推行的以家庭醫(yī)生為管理主體的新農合按人頭預付制改革,，一改過去病人看病越多，醫(yī)生收入越高的思路,，實質上是用制度激勵基層醫(yī)務人員,，將慢病防治關口前移。而將降低并發(fā)癥發(fā)生率,、轉診率等設置為考核指標,，就使醫(yī)生必須盡力做到又好又省，防止發(fā)生治療不足或推諉病人,。
也正是由于青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)試點的制度設計較好地滿足了醫(yī)生,、患者等各方的利益訴求，才初步實現了“現在很多居民都像馮老伯一樣到家庭醫(yī)生處首診”,、“很多健康知識宣教,，他們也能聽進去了”。在這其中,，作為雙重“守門人”,，基層醫(yī)務人員的社會價值也得到了體現?？梢哉f,，青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)的試點,，是在設計一個鞏固基層醫(yī)改成果、持續(xù)推進醫(yī)改進程的大布局,。
今后,，金澤鎮(zhèn)試點將逐步擴大覆蓋人群和病種。在這個過程中,，必定需要克服更多的困難,。比如，納入的病種更多,、更加復雜,，需要基層機構提高醫(yī)療服務水平和管理水平；政府需要解決家庭醫(yī)生的工作經費,，并使他們的技術投入,、健康促進投入在個人收入上得到合理回報；出臺配套政策,，增加基層全科醫(yī)生的數量,，使改革惠及更多百姓。
現在,，醫(yī)改已步入新的一年， 青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)的試點或許能給基層醫(yī)改帶來一些啟發(fā),，而其需要解決的問題,，也是很多地方面臨的共同難題。
家庭醫(yī)生如何把慢性病患者管起來？新農合支付方式改革在門診可以有什么作為,？上海市青浦區(qū)將這兩個看似不相關的命題巧妙地結合起來，在金澤鎮(zhèn)開展農村醫(yī)改新模式試點,，探索如何在管好錢的同時管好健康,。
■金澤試點：雙“管”齊下
“龔醫(yī)生，聽說天冷血壓會升高,，你快幫我看看血壓高不高,？”在青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)南新村衛(wèi)生室，63歲的馮老伯一見到他的家庭醫(yī)生龔祖斌就連忙上前詢問,。
馮老伯患高血壓多年,，看鄰居吃復方利血平降壓，他也跟著吃,，但效果并不理想,。在一次體檢中，馮老伯查出患有糖尿病,，考慮到長期服用復方利血平會對血糖產生不利影響,，龔祖斌幫他把降壓藥換成非洛地平緩釋片，這藥不僅對血糖沒有影響,，降壓效果也更好,。更重要的是，在新農合按人頭預付方式改革試點中,，馮老伯與家庭醫(yī)生簽約后,，在村衛(wèi)生室拿高血壓治療用藥，可在80%的報銷比例基礎上再享受20%的減免,，從而達到完全免費,。
2011年9月，金澤鎮(zhèn)啟動以家庭醫(yī)生為管理主體的新農合按人頭預付方式改革試點,。試點以高血壓人群為管理對象,，30位家庭醫(yī)生每人對口負責一個村，通過篩查確定,，全鎮(zhèn)30個村共有6325位參加新農合的高血壓患者,。根據按人頭預付方式，金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照每位家庭醫(yī)生的實際簽約人數,，給予相應預付基金,，并設置考核指標，要求高血壓病人的管理率和血壓控制率高于上海市平均水平，高血壓病人的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率要低于青浦區(qū)平均水平,，高血壓病人的社區(qū)首診率和滿意率要逐年提升,，高血壓病人的二級醫(yī)院轉診率要合理下降，高血壓病人的藥物費用要合理控制,。社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度考核一次,，如果家庭醫(yī)生各方面的工作都達標而費用又沒有超支，將獲得社區(qū)衛(wèi)生服務中心給予的適當獎勵,。
此前,，青浦區(qū)衛(wèi)生局對高血壓患者的用藥情況進行了摸底調查，參照療效與價格兩個指標,，從5大類治療高血壓藥物中選出10種降壓藥,，確定高血壓患者人均每月藥費為60元。非洛地平緩釋片一盒9.7元,，馮老伯現在每月吃3盒,，藥費在30元左右，遠低于每人每月60元的指標,。一年多下來,，血壓控制得很穩(wěn)定，馮老伯對龔醫(yī)生更加信任了,。
龔祖斌負責的南新村有562戶村民共2012人,，其中有278位高血壓簽約患者。他算了一下,，基本上每位高血壓患者每月的藥費都在30元～40元,。不過，管錢只是手段,，管好健康才是最終目標,。如此雙“管”齊下，藥費減免,，吸引了居民到家庭醫(yī)生處首診,。“現在很多居民都像馮老伯一樣,，自覺找我看病,。很多健康知識宣教，他們也能聽進去了,?！饼徸姹笳f。
■青浦先行：三“贏”可待
這一改革試點方案由青浦區(qū)衛(wèi)生局與金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心一同設計,。青浦區(qū)占上海市面積的1/10,，大部分為農村地區(qū),，目前有9萬多名農民，新農合參合率已達99.74%,?！昂献?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療經費來自政府和老百姓，參加新農合后,，青浦區(qū)農民每人每年支付260元,，再由兩級政府各補貼500元，每人每年共有1260元,。我們想從管理上著手,，通過設計一套方案來更好地發(fā)揮這筆錢的作用?！鼻嗥謪^(qū)衛(wèi)生局局長徐春余介紹。
徐春余說,，青浦區(qū)試行“1+1=1”戶籍制家庭醫(yī)生管理模式,，即一位全科醫(yī)生加一位鄉(xiāng)村醫(yī)生等于一個家庭醫(yī)生團隊，村民可通過該區(qū)設立的24小時熱線“10101010”找到自己的家庭醫(yī)生,。目前,，家庭醫(yī)生制已覆蓋青浦區(qū)七成戶籍家庭，簽約戶籍人口達38.49萬人,，共有193名臨床醫(yī)生,、171名護士、46名公衛(wèi)醫(yī)師和279名鄉(xiāng)村醫(yī)生參加服務,?！斑@就為實行新農合按人頭預付制試點奠定了基礎?！?
據金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)計,，按照合理定額、超支不補,、結余留存原則開展按人頭預付制試點一年多來,，該鎮(zhèn)高血壓患者的管理率從78.50%升至99%，血壓控制率從50.25%升至75.18%,，社區(qū)就診率從47.24%升至89.63%,；人均一級醫(yī)院和村衛(wèi)生室高血壓藥物費用則從58.38元降至38.62元，人均總高血壓藥物費用從60.03元降至35.85元,；對家庭醫(yī)生的滿意率從73.20%上升至96.40%,。
金澤社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任季春華介紹，2013年,，金澤鎮(zhèn)將把改革試點推廣到該鎮(zhèn)參加新農合的糖尿病人群和60歲以上的老年人,、殘疾人等；2014年，將探索新農合全人群按人頭預付改革試點,。而新農合重點人群按人頭預付試點也將在青浦區(qū)的其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面開展,。
徐春余表示，改革的目標是“三贏”：讓醫(yī)療支出與社區(qū)現有的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大效益,，使醫(yī)療費用在可控范圍內,；讓農民自我健康管理能力得到明顯提升；讓家庭醫(yī)生首診負責制得到確立,，建立起有效的診療秩序,，同時通過建立家庭醫(yī)生補償機制，讓他們更有動力服務居民,。
短評：小試點背后的大布局
推行家庭醫(yī)生簽約服務,，為居民提供包括慢性病管理在內的居家服務，是很多地方都在做的一件事,，而設計家庭醫(yī)生管理慢病患者的新農合支付制度改革政策,，是上海市青浦區(qū)的一個創(chuàng)新。這一制度使醫(yī)生,、患者,、醫(yī)保和全社會追求的目標實現了一致，即用最小的代價實現人群的健康,。
上海市青浦區(qū)推行的以家庭醫(yī)生為管理主體的新農合按人頭預付制改革,，一改過去病人看病越多，醫(yī)生收入越高的思路,，實質上是用制度激勵基層醫(yī)務人員,，將慢病防治關口前移。而將降低并發(fā)癥發(fā)生率,、轉診率等設置為考核指標,，就使醫(yī)生必須盡力做到又好又省，防止發(fā)生治療不足或推諉病人,。
也正是由于青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)試點的制度設計較好地滿足了醫(yī)生,、患者等各方的利益訴求，才初步實現了“現在很多居民都像馮老伯一樣到家庭醫(yī)生處首診”,、“很多健康知識宣教,，他們也能聽進去了”。在這其中,，作為雙重“守門人”,，基層醫(yī)務人員的社會價值也得到了體現?？梢哉f,，青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)的試點,，是在設計一個鞏固基層醫(yī)改成果、持續(xù)推進醫(yī)改進程的大布局,。
今后,，金澤鎮(zhèn)試點將逐步擴大覆蓋人群和病種。在這個過程中,，必定需要克服更多的困難,。比如，納入的病種更多,、更加復雜,，需要基層機構提高醫(yī)療服務水平和管理水平；政府需要解決家庭醫(yī)生的工作經費,，并使他們的技術投入,、健康促進投入在個人收入上得到合理回報；出臺配套政策,，增加基層全科醫(yī)生的數量,，使改革惠及更多百姓。
現在,，醫(yī)改已步入新的一年， 青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)的試點或許能給基層醫(yī)改帶來一些啟發(fā),，而其需要解決的問題,，也是很多地方面臨的共同難題。
