□本報(bào)記者 陳 飛 莫 雪□
以消除以藥補(bǔ)醫(yī)為突破口的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革正在全國推進(jìn)。記者近日在廣西壯族自治區(qū)的一些改革試點(diǎn)醫(yī)院采訪時(shí)了解到,，醫(yī)院通過政府投入,、提高服務(wù)收費(fèi)得到了越來越多的補(bǔ)償，同時(shí)也感受到更大的壓力：必須更加依靠技術(shù),、服務(wù),、管理才能生存發(fā)展。這也正是改革發(fā)出的信號(hào),。
實(shí)現(xiàn)“以技補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)逐漸成為縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力,，但改革僅僅剛起步，還需要更多配套措施,。
患者更看重技術(shù)與服務(wù)
自2012年9月1日起,，廣西首批7個(gè)試點(diǎn)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行所有藥品（中藥飲片除外）零差率銷售，同時(shí)提高20項(xiàng)診查費(fèi),、護(hù)理費(fèi)價(jià)格,，降低17項(xiàng)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格。根據(jù)估算,，醫(yī)院由此減少的藥品加成收入可以通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%,，剩余20%由自治區(qū)和縣財(cái)政按6∶4分擔(dān)。目前,，這一政策已擴(kuò)大到廣西50%以上的縣,。
“藥品零差率銷售,，老百姓并沒有太大反應(yīng)?！惫鹆质杏栏,？h中醫(yī)院院長(zhǎng)唐春林說，患者無論是看門診還是住院,，很少有人追問藥價(jià),、費(fèi)用的事，他們問得更多的是這病能不能快點(diǎn)治好,，談?wù)撟疃嗟氖悄膫€(gè)醫(yī)生技術(shù)好,。
在南寧市武鳴縣人民醫(yī)院，張女士的母親因患乳腺癌正在接受化療,。張女士說,，與前期在南寧市大醫(yī)院的治療相比，這里離家近,，治療方案與大醫(yī)院差不多,，而且服務(wù)態(tài)度更好。
唐春林認(rèn)為,，老百姓對(duì)價(jià)格調(diào)整不如想象的敏感,，主要有兩個(gè)原因：一是價(jià)格升降基本都由醫(yī)保承擔(dān)，總體上不增加個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),；二是醫(yī)改實(shí)施以來,，各種控費(fèi)措施使西藥藥品價(jià)格普遍降低，醫(yī)療費(fèi)用得到控制,，老百姓已經(jīng)不像最初降價(jià)時(shí)那樣“興奮”,，他們對(duì)治療技術(shù)和效果、服務(wù)態(tài)度,、就醫(yī)感受的要求更加突出,。
醫(yī)務(wù)人員看到發(fā)展空間
廣西此次改革方案規(guī)定，醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師的門診診查費(fèi)每人次分別由原來的1元、2元,、3元,、8元提高到3元、5元,、10元,、30元，20項(xiàng)護(hù)理費(fèi)價(jià)格提高90%,。
武鳴縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸健表示,，提高的收費(fèi)目前主要用來彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成后的損失,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員收入沒有直接影響。同時(shí),，手術(shù)費(fèi)用等還沒有提高,，服務(wù)價(jià)格調(diào)整范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)展。該院醫(yī)務(wù)人員也表示,，提高服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在精神上給了大家鼓舞,。
這兩年，武鳴縣人民醫(yī)院引進(jìn)人才比以前容易多了,。有碩士學(xué)位的外科醫(yī)生孫軼和愛人一起從市級(jí)醫(yī)院跳槽過來，原因是他們注意到縣醫(yī)院的病人越來越多,，平臺(tái)越來越大,。而在城市大醫(yī)院里，年輕的外科醫(yī)生“上手”的機(jī)會(huì)并不多,。雖然收入與以前相比變化不大,，但他對(duì)自己的未來發(fā)展很有信心。
陸健表示,，醫(yī)改實(shí)施以來,，政府增加投入改善醫(yī)院條件，醫(yī)保保障水平逐步提高,，刺激了老百姓的就醫(yī)需求,，也給醫(yī)院引進(jìn)人才、加快學(xué)科建設(shè)創(chuàng)造了機(jī)遇,。在破除以藥補(bǔ)醫(yī)的大背景下,，醫(yī)院發(fā)展更迫切需要人才和學(xué)科建設(shè)支撐，但是引進(jìn)人才需要給予一定待遇,，期盼政府給予更多政策和資金支持,。
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)黃文新說，改革試點(diǎn)方案的設(shè)計(jì)已經(jīng)考慮到這些問題,，比如自治區(qū)財(cái)政給每個(gè)試點(diǎn)縣50萬元的學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi),，各個(gè)縣的具體實(shí)施方案中也都有人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。
醫(yī)院要修煉內(nèi)功及早應(yīng)對(duì)
按照目前廣西的改革補(bǔ)償方案,，醫(yī)院要通過提高服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)彌補(bǔ)取消藥品加成和大型檢查費(fèi)用降價(jià)損失的80%,。雖然相關(guān)部門通過測(cè)算認(rèn)為可行，但是不同醫(yī)院之間情況不盡相同,。
一些院長(zhǎng)表示,，補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)的程度取決于醫(yī)院原來的藥占比和技術(shù)服務(wù)能力。如果一家醫(yī)院藥占比較高,，藥品收入損失相對(duì)就大,，80%的補(bǔ)償比例短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn),。對(duì)此，一些試點(diǎn)縣也出臺(tái)了扶持政策,，比如將大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)的部分由財(cái)政直接補(bǔ)給醫(yī)院,。
改革對(duì)醫(yī)院提出了更多要求，必須通過加強(qiáng)內(nèi)部管理主動(dòng)適應(yīng)改革逐步推進(jìn)的需要,。比如,，控制醫(yī)療費(fèi)用不僅是政府和老百姓關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)院吸引患者的內(nèi)在需求,。如何控費(fèi),？院長(zhǎng)們要琢磨。
唐春林介紹,，該院2011年門診次均費(fèi)用58元,、住院次均費(fèi)用3400元，2012年前9個(gè)月分別是63元,、3130元,。門診費(fèi)用在漲，原因是藥品價(jià)格在漲,，通過藥品控費(fèi)的余地越來越小,。住院費(fèi)用下降，是因?yàn)樵撛褐贫艘粋€(gè)涵蓋579種藥品的基本藥物目錄,，要求使用率達(dá)到90%,，同時(shí)制定了60種疾病的臨床路徑，有超過1100人次的入徑患者,。該院還制定了單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，并得到新農(nóng)合報(bào)銷政策的支持。
“控費(fèi)有很多辦法,，就看醫(yī)院有沒有動(dòng)力做,。其實(shí)把費(fèi)用控下來，病人多了,，醫(yī)院總收入反而會(huì)增加了,，員工收入也會(huì)增加?！碧拼毫终f,，雖然要克服不少困難，但主動(dòng)改比被動(dòng)改壓力要小得多,。
更多配套措施急需跟進(jìn)
采訪中,，院長(zhǎng)們有一個(gè)共同的感受：改革推進(jìn)離不開“綜合”二字，目前藥品零差率及相應(yīng)補(bǔ)償只是起步，試點(diǎn)方案中提出的制定縣級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄,、開展臨床路徑管理,、探索單病種付費(fèi)等措施以及管理體制、人事分配制度,、監(jiān)管機(jī)制等配套改革急需跟進(jìn),。
改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)是廣西縣級(jí)公立醫(yī)院改革的兩個(gè)切入點(diǎn)，院長(zhǎng)們對(duì)“自主權(quán)”有更多期待,。有院長(zhǎng)希望在選擇副手上有更大自主權(quán),，目前雖然院長(zhǎng)可以推薦副院長(zhǎng)，但主要還是由主管部門甚至組織部門選派,，與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際需要往往有差距,。
目前，廣西不少縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)需要可直接面向社會(huì)招聘,，只要回來備案就行,。但是招來的人沒有編制，沒有財(cái)政撥款,。記者采訪的幾家醫(yī)院，人員普遍超編50%～100%,，院長(zhǎng)們表示,，編制標(biāo)準(zhǔn)還是上世紀(jì)八九十年代的，根本不能滿足現(xiàn)在的需要,。
晉升職稱和技術(shù)準(zhǔn)入的難題一直備受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員關(guān)注,。改革方案中提出,，要對(duì)縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)予以適當(dāng)傾斜、適當(dāng)放寬二類相對(duì)成熟技術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件等，以促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展,。但是有院長(zhǎng)表示，這個(gè)問題早有呼吁,，因涉及多個(gè)主管部門,，一直沒有落實(shí)。
多名院長(zhǎng)表示,，很多深層次的問題,，不是衛(wèi)生部門和醫(yī)院能夠推動(dòng)的，需要領(lǐng)導(dǎo)重視,，政府牽頭,，調(diào)動(dòng)發(fā)改、編制,、人社,、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門的積極性，改革才能往前推進(jìn),。
以消除以藥補(bǔ)醫(yī)為突破口的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革正在全國推進(jìn)。記者近日在廣西壯族自治區(qū)的一些改革試點(diǎn)醫(yī)院采訪時(shí)了解到,，醫(yī)院通過政府投入,、提高服務(wù)收費(fèi)得到了越來越多的補(bǔ)償，同時(shí)也感受到更大的壓力：必須更加依靠技術(shù),、服務(wù),、管理才能生存發(fā)展。這也正是改革發(fā)出的信號(hào),。
實(shí)現(xiàn)“以技補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)逐漸成為縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力,，但改革僅僅剛起步，還需要更多配套措施,。
患者更看重技術(shù)與服務(wù)
自2012年9月1日起,，廣西首批7個(gè)試點(diǎn)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行所有藥品（中藥飲片除外）零差率銷售，同時(shí)提高20項(xiàng)診查費(fèi),、護(hù)理費(fèi)價(jià)格,，降低17項(xiàng)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格。根據(jù)估算,，醫(yī)院由此減少的藥品加成收入可以通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%,，剩余20%由自治區(qū)和縣財(cái)政按6∶4分擔(dān)。目前,，這一政策已擴(kuò)大到廣西50%以上的縣,。
“藥品零差率銷售,，老百姓并沒有太大反應(yīng)?！惫鹆质杏栏,？h中醫(yī)院院長(zhǎng)唐春林說，患者無論是看門診還是住院,，很少有人追問藥價(jià),、費(fèi)用的事，他們問得更多的是這病能不能快點(diǎn)治好,，談?wù)撟疃嗟氖悄膫€(gè)醫(yī)生技術(shù)好,。
在南寧市武鳴縣人民醫(yī)院，張女士的母親因患乳腺癌正在接受化療,。張女士說,，與前期在南寧市大醫(yī)院的治療相比，這里離家近,，治療方案與大醫(yī)院差不多,，而且服務(wù)態(tài)度更好。
唐春林認(rèn)為,，老百姓對(duì)價(jià)格調(diào)整不如想象的敏感,，主要有兩個(gè)原因：一是價(jià)格升降基本都由醫(yī)保承擔(dān)，總體上不增加個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),；二是醫(yī)改實(shí)施以來,，各種控費(fèi)措施使西藥藥品價(jià)格普遍降低，醫(yī)療費(fèi)用得到控制,，老百姓已經(jīng)不像最初降價(jià)時(shí)那樣“興奮”,，他們對(duì)治療技術(shù)和效果、服務(wù)態(tài)度,、就醫(yī)感受的要求更加突出,。
醫(yī)務(wù)人員看到發(fā)展空間
廣西此次改革方案規(guī)定，醫(yī)師,、主治醫(yī)師,、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師的門診診查費(fèi)每人次分別由原來的1元、2元,、3元,、8元提高到3元、5元,、10元,、30元，20項(xiàng)護(hù)理費(fèi)價(jià)格提高90%,。
武鳴縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸健表示,，提高的收費(fèi)目前主要用來彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成后的損失,，對(duì)醫(yī)務(wù)人員收入沒有直接影響。同時(shí),，手術(shù)費(fèi)用等還沒有提高,，服務(wù)價(jià)格調(diào)整范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)展。該院醫(yī)務(wù)人員也表示,，提高服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在精神上給了大家鼓舞,。
這兩年，武鳴縣人民醫(yī)院引進(jìn)人才比以前容易多了,。有碩士學(xué)位的外科醫(yī)生孫軼和愛人一起從市級(jí)醫(yī)院跳槽過來，原因是他們注意到縣醫(yī)院的病人越來越多,，平臺(tái)越來越大,。而在城市大醫(yī)院里，年輕的外科醫(yī)生“上手”的機(jī)會(huì)并不多,。雖然收入與以前相比變化不大,，但他對(duì)自己的未來發(fā)展很有信心。
陸健表示,，醫(yī)改實(shí)施以來,，政府增加投入改善醫(yī)院條件，醫(yī)保保障水平逐步提高,，刺激了老百姓的就醫(yī)需求,，也給醫(yī)院引進(jìn)人才、加快學(xué)科建設(shè)創(chuàng)造了機(jī)遇,。在破除以藥補(bǔ)醫(yī)的大背景下,，醫(yī)院發(fā)展更迫切需要人才和學(xué)科建設(shè)支撐，但是引進(jìn)人才需要給予一定待遇,，期盼政府給予更多政策和資金支持,。
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)黃文新說，改革試點(diǎn)方案的設(shè)計(jì)已經(jīng)考慮到這些問題,，比如自治區(qū)財(cái)政給每個(gè)試點(diǎn)縣50萬元的學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi),，各個(gè)縣的具體實(shí)施方案中也都有人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。
醫(yī)院要修煉內(nèi)功及早應(yīng)對(duì)
按照目前廣西的改革補(bǔ)償方案,，醫(yī)院要通過提高服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)彌補(bǔ)取消藥品加成和大型檢查費(fèi)用降價(jià)損失的80%,。雖然相關(guān)部門通過測(cè)算認(rèn)為可行，但是不同醫(yī)院之間情況不盡相同,。
一些院長(zhǎng)表示,，補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)的程度取決于醫(yī)院原來的藥占比和技術(shù)服務(wù)能力。如果一家醫(yī)院藥占比較高,，藥品收入損失相對(duì)就大,，80%的補(bǔ)償比例短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn),。對(duì)此，一些試點(diǎn)縣也出臺(tái)了扶持政策,，比如將大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)的部分由財(cái)政直接補(bǔ)給醫(yī)院,。
改革對(duì)醫(yī)院提出了更多要求，必須通過加強(qiáng)內(nèi)部管理主動(dòng)適應(yīng)改革逐步推進(jìn)的需要,。比如,，控制醫(yī)療費(fèi)用不僅是政府和老百姓關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)院吸引患者的內(nèi)在需求,。如何控費(fèi),？院長(zhǎng)們要琢磨。
唐春林介紹,，該院2011年門診次均費(fèi)用58元,、住院次均費(fèi)用3400元，2012年前9個(gè)月分別是63元,、3130元,。門診費(fèi)用在漲，原因是藥品價(jià)格在漲,，通過藥品控費(fèi)的余地越來越小,。住院費(fèi)用下降，是因?yàn)樵撛褐贫艘粋€(gè)涵蓋579種藥品的基本藥物目錄,，要求使用率達(dá)到90%,，同時(shí)制定了60種疾病的臨床路徑，有超過1100人次的入徑患者,。該院還制定了單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，并得到新農(nóng)合報(bào)銷政策的支持。
“控費(fèi)有很多辦法,，就看醫(yī)院有沒有動(dòng)力做,。其實(shí)把費(fèi)用控下來，病人多了,，醫(yī)院總收入反而會(huì)增加了,，員工收入也會(huì)增加?！碧拼毫终f,，雖然要克服不少困難，但主動(dòng)改比被動(dòng)改壓力要小得多,。
更多配套措施急需跟進(jìn)
采訪中,，院長(zhǎng)們有一個(gè)共同的感受：改革推進(jìn)離不開“綜合”二字，目前藥品零差率及相應(yīng)補(bǔ)償只是起步，試點(diǎn)方案中提出的制定縣級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄,、開展臨床路徑管理,、探索單病種付費(fèi)等措施以及管理體制、人事分配制度,、監(jiān)管機(jī)制等配套改革急需跟進(jìn),。
改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)是廣西縣級(jí)公立醫(yī)院改革的兩個(gè)切入點(diǎn)，院長(zhǎng)們對(duì)“自主權(quán)”有更多期待,。有院長(zhǎng)希望在選擇副手上有更大自主權(quán),，目前雖然院長(zhǎng)可以推薦副院長(zhǎng)，但主要還是由主管部門甚至組織部門選派,，與醫(yī)院發(fā)展實(shí)際需要往往有差距,。
目前，廣西不少縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)需要可直接面向社會(huì)招聘,，只要回來備案就行,。但是招來的人沒有編制，沒有財(cái)政撥款,。記者采訪的幾家醫(yī)院，人員普遍超編50%～100%,，院長(zhǎng)們表示,，編制標(biāo)準(zhǔn)還是上世紀(jì)八九十年代的，根本不能滿足現(xiàn)在的需要,。
晉升職稱和技術(shù)準(zhǔn)入的難題一直備受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員關(guān)注,。改革方案中提出,，要對(duì)縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員在申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)予以適當(dāng)傾斜、適當(dāng)放寬二類相對(duì)成熟技術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件等，以促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展,。但是有院長(zhǎng)表示，這個(gè)問題早有呼吁,，因涉及多個(gè)主管部門,，一直沒有落實(shí)。
多名院長(zhǎng)表示,，很多深層次的問題,，不是衛(wèi)生部門和醫(yī)院能夠推動(dòng)的，需要領(lǐng)導(dǎo)重視,，政府牽頭,，調(diào)動(dòng)發(fā)改、編制,、人社,、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門的積極性，改革才能往前推進(jìn),。
